1 / 165

Infertilitet

Infertilitet. Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011. Upplägg. Utredning Myom Polyper Ovulationsstimulering Distansstimulering IVF-klinikens arbete /Staffan Nilsson. Utredning - mål. I första hand - inte att ta reda på varför paret inte får barn

tamyra
Download Presentation

Infertilitet

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Infertilitet Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011 Gunnar Möllerström

  2. Upplägg • Utredning • Myom • Polyper • Ovulationsstimulering • Distansstimulering • IVF-klinikens arbete /Staffan Nilsson Gunnar Möllerström

  3. Utredning - mål • I första hand - inte att ta reda på varför paret inte får barn • Utan ta reda på hur vi bäst kan försöka hjälpa paret att få barn. • Viktigt förklara detta för paret, annars återkommer alltid frågan, ”vad är det för fel på oss” Gunnar Möllerström

  4. Utredning • Manlig faktor ? • Ovulerar kvinnan ? • Finns det en uppenbar anatomisk avvikelse ? • Avvikande endocrin åkomma ? • Ev. Tubarfaktor ? • Ovarialreserv ? Gunnar Möllerström

  5. Utredning • Ovarialreserv • TSH • BMI Gunnar Möllerström

  6. Ovarialreserv • Definition: Antal kvarvarande primordialfolliklar i ovariet. • Går inte att mäta exakt. • Kan bara indirekt uppskattas. Gunnar Möllerström

  7. Antaloocyter • Grav. v. 20 6-7 milj. • Födelse 1-2 milj. • Menarche 250 000 • 37 år 25 000 • Menopaus 100-1000 Antal Primordial folliklar i relation till ålder Gunnar Möllerström

  8. Ovarialreserv Gunnar Möllerström

  9. Vad bestämmer Ovarialreserven? Ålder Genetiska faktorer Livsstil Rökning Nutrition ? Intercurrentasjukdommar Behandling Kirurgi Cytostatika Strålning Gunnar Möllerström

  10. Ovarialreserv • Variationen i kvinnan reproduktiva förmåga Gunnar Möllerström

  11. Ovarialreserv • För de flesta kvinnor går det är ca 10 år från att de inte längre kan bli gravida till dess Menopaus inträder Gunnar Möllerström

  12. Hur uppskatta Ovarialreserv FSH Menscykel längd Antralfollikel räkning AMH Gunnar Möllerström

  13. FSH • Det äldsta och mest väldokumenterade måttet på Ovarialreserven • >12 nedsatt Ovarialreserv • Men även värden < 4,5 tycks vara negativt • Nackdel- stor variation månad till månad • Måste tas i rätt del av cykeln (dag 2-4) Gunnar Möllerström

  14. Utredning • Nu följer en del bilder som jag fått låna från MD Jan Holte på Carl von Linné kliniken i Uppsala Gunnar Möllerström

  15. Basalt FSH Brodin et al, Human Reprod 2009

  16. Basalt LH Brodin et al, Human Reprod 2009

  17. Bäst: komb av basala FSH o LH Brodin et al, Human Reprod 2009

  18. Ovarialreserv menscykellängd • Normalcykel 28 dagar • Ju längre cykel desto bättre ovarialreserv • Ju kortare cykel desto sämre ovarialreserv Gunnar Möllerström

  19. Gravida, 6271 IVF p <0.0001 p <0.0001 Brodin et al, Fertil Steril, 2007

  20. Chansen att lyckas: • Linjärt associerad med cykellängden • Graviditeter ökade med 12,5 % från steg till steg efter ålderskorr (Odds kvot) • Andel förlossningar nästan fördubblades vid cykellängd >34 dagar jämfört med <26 dagar!

  21. Korrelation cykellängd - antralfolliklar R = 0.44; P < 0.0001

  22. Antralfolliklar • Antralfollikelräkning med vaginalt ultraljud • Inget konsensus hur räkna • De flesta tycks dock anse att alla folliklar över 2 mm skall inkluderas även ledande stor follikel ? Gunnar Möllerström

  23. Antralfolliklar • Antalet kan grovt indelas i • Oligofollikulärt • Normalt • Multifollikulärt • PCO Gunnar Möllerström

  24. Antralfolliklar • Följande bilder har jag fått låna av • Dr Jan Holte, Carl von Linné kliniken i Uppsala Gunnar Möllerström

  25. ”Normalt” 5-9 AF/ovarium Antal (antral) folliklar Ovarialvolym Mängden antralfolliklar och ovarialvolym - ett normalspektrum med fyra huvudtyper av ovarier ”Oligofollikulärt” <5 AF/ovarium ”Multifollikulärt” >9 AF/ovarium Normalt stroma PCO >9 AF/synfält Ökat stroma Alt > 12 AF tot

  26. Graviditetsfrekvens 2214 ET -relation till antal antralfolliklar Red bars = corrected for age P<0.001 Holte et al, ESHRE 2005

  27. 40 35 30 25 Other 20 Delivery / Ongoing (%) PCO 15 10 5 0 <34 34 - 38 >38 OPU age PCO-äggstockarna har bäst ovarialreserv Ovarian type. P < 0.0001 Age P < 0.0001

  28. Korrelation antralfolliklar-AMH van Rooij et al. 2002

  29. AMH Anti Mülleriskt Hormon Produceras hos kvinnan i ovariet av Granulosacellerna i antralfollikeln Gunnar Möllerström

  30. AMH • Hos manligt foster produceras stora mängder i sertolicellerna, vilket leder till att de müllerska gångarna tillbakabildas. Gunnar Möllerström

  31. Anti-Müllerian hormone(TGF-b Superfamily: Mullerian duct regression in male embryos) Maximal expression occurs in preantral and small antral follicles(Laven et al., 2004; Weenen et al., 2004). Expression disappears in maturing pe-ovulatory follicles (expression restricted to GCs of the cumulus(Weenenet al., 2004). Circulating concentrations consistent across the menstrual cycle(Cook et al., 2000; La Marca et al., 2004; La Marca et al., 2006)

  32. AMH Ålder Gunnar Möllerström

  33. AMH Referensvärden < 0,7 ng/ml nedsatt ovarialreserv <5 pmol/L ( Omräkningsfaktor ca 7x ) Gunnar Möllerström

  34. AMH Gunnar Möllerström

  35. Nivån av AMH hos olika patienter Gunnar Möllerström

  36. AMH • Varierar AMH under menscykeln ? • Bilder lånad av • Leif Bungum, MD • Skåne University Hospital, Lunds University • Malmö Gunnar Möllerström

  37. AMH hos A-unga (26 åå) resp B- äldre (39 åå) Pmol/l Leif Bungum

  38. AMH throughout the menstrual cycle related to the first AMH measurements Leif Bugum

  39. AMH (pmol/L) FSH (IU/L) Time (hours) Time (hours) Leif Bungum

  40. AMH action in the ovary • AMH inhibits follicle growth (transformation of primordial follicles) • Knock-out mice • More growing follicles vs. wild type • In vitro culture (human) • AMH inhibits • follicle growth initiated by FSH • Size of growing follicles • AMH adjusts the follicles senstivity to FSH • Morphologically indistinguishable follicles have different AMH expression • low conc. AMH – increased sensivity to FSH • Selection for ovulation? Gunnar Möllerström

  41. AMH as marker of ovarian aging • Are AMH indicative for the size of the growing follicle pool? • Ovarian aging is reflected in the size of the primordial follicle pool which can´t be measured • Number of primordial follicles is reflected by the size of the growing follicle pool • A strong correlation to antral follicle count • The strongest marker for prediction of menopause • Strong marker after childhood cancer Gunnar Möllerström

  42. AMH versus FSH • Vilken kan vi lita på mest ? Gunnar Möllerström

  43. Define Patient Population 5,236 Women from US fertility centers in over 30 states Serum Menstrual Cycle Day 2 through 4 4,906 Women with estradiol <84pg/ml Benjamin Leader

  44. How Often We Disagree IF FSH Then AMH <10 IU/L Immulite 5 <0.8 ng/ml 1 Lots of Patients, Same Methodology N=4,030 (82% of 4,906) Benjamin Leader

  45. We Disagree AMH FSH >0.8-1.0 ng/ml 15-20 >10 IU/L 1 Lots of Patients, Same Methodology N=3,277 (67% of 4,906) Benjamin Leader

  46. Conclusions Is the ideal fertility marker yet found? More data has to be produced on fsh/ amh relations in order to detcet their strength/ weakness as fetility markers

  47. FSH and AMH concentrations relative to category of ovarian response. FSH AMH 35 16 A D 14 30 A 12 25 10 20 B B 8 AMH (pmol/l) FSH (IU/l) 15 6 C 10 4 B 5 2 A 0 0 Non Poor Normal Excessive Non Poor Normal Excessive Fleming 2009

  48. AMH • AMH är en bättre markör för kvantitet än kvalitet av oocyterna. Särskilt viktigt att beakta hos yngre kvinnor. • AMH och antralfollikel räkning anses lika effektiva på att uppskatta ovarialreserv Gunnar Möllerström

  49. Cykellängd LH/FSH Ovarialreserv AMH FSH Alltså - ett kontinuerligt spektrum Holte, in Biotechnology of Human Reproduction, 2003

  50. Lathund för skattning av ovarialreserv AMH-gränserna skattade, övriga gränser evidensbaserade, Holte & Brodin, 2010

More Related