Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một

1. Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một

2. Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên có khả năng: Mô tả tầm quan trọng của việc nhận biết các tác dụng phụ và độc tính Mô tả các tác dụng phụ gây ra bởi các thuốc NRTI và NNRTI Giải thích việc cho uống các thuốc NRTI và NNRTI Giải thích cách thay đổi hoặc ngừng các thuốc NNRTI

3. Tại sao nhận biết các tác dụng phụ và độc tính lại quan trọng? • Chất lượng cuộc sống: • Gây ra đau đớn và đau yếu • Có thể phòng ngừa, xử trí và kiểm soát được • Tuân thủ: • Tác dụng phụ và độc tính gây nên sự không tuân thủ và mất theo dõi

4. Giúp bệnh nhân xử trí tác dụng phụ: Cảnh báo họ trước • Để giúp bệnh nhân đối mặt với các tác dụng phụ, tư vấn cho họ về: • Những tác dụng phụ nào có thể gặp • Cách liên hệ với phòng khám ARV nếu có tác dụng phụ xảy ra • Khi nào cần quay lại phòng khám hoặc bệnh viện • Thực tế rằng hầu hết các tác dụng phụ là nhẹ và sẽ hết khi tiếp tục sử dụng thuốc

5. Tổngquanvềcácthuốc ARV bậc 1 ở Việt Nam

6. Cácthuốc NRTI

7. Tổng quan về độc tính của NRTI • Tất cả các thuốc NRTI gây ra một vài tác dụng phụ và độc tính • Đa số các độc tính của NRTI liên quan đến tác động của thuốc lên các ti lạp thể tế bào • Các độc tính này bao gồm: • Bệnh thần kinh ngoại biên • Viêm tụy • Teo mỡ/loạn dưỡng mỡ • Nhiễm toan lắctic • Gan nhiễm mỡ

8. Các thuốc NRTI và nhiễm độc ti lạp thể (1) • Các thuốc NRTI là các chất giống nucleoside và ức chế: • men sao mã ngược HIV • men polymerase gamma trong ti lạp thể của người • Ti lạp thể sản xuất năng lượng cho các tế bào ở người • Ức chế men polymerase gamma dẫn đến: • phá hủy dần dần ti lạp thể của tế bào • suy yếu chuyển hóa hiếu khí • rối loạn chức năng của tế bào

9. Các thuốc NRTI và nhiễm độc ti lạp thể (2) Các thuốc NRTI ảnh hưởng đến nhiều tế bào, mô, cơ quan khác nhau Các triệu chứng của nhiễm độc ti lạp thể khác nhau căn cứ vào mô bị nhiễm

10. Cácthuốc NRTI vànhiễmđộctilạpthể (3) – Phổbệnh

11. Liềudùngvàtácdụngphụcủacácthuốc NRTI cụthể

12. AZT – Liều dùng và chống chỉ định

13. AZT – tác dụng phụ Đau đầu, buồn nôn, chướng bụng, khó tiêu Thiếu máu Teo mỡ Bệnh lý cơ ở đầu gân Tăng sắc tố da (mặt) Đổi màu móng Nhiễm toan lactic (hiếm)

14. AZT – tác dụng phụ Buồn nôn và nôn: • Phổ biến lúc bắt đầu điều trị • Cải thiện theo thời gian • Xử trí: • Uống cùng thức ăn • Thuốc chống buồn nôn • Trà gừng Đau đầu, mệt mỏi • Phổ biến lúc bắt đầu điều trị • Cải thiện theo thời gian • Xử trí: • Paracetamol cho đau đầu

15. AZT – tác dụng phụ (1)Thiếu máu • Thiếu máu là tác dụng phụ thường gặp nhất của AZT (do ức chế tủy xương) • Hai khuôn mẫu: • Giảm cấp tính Hgb sau vài tháng điều trị, đôi khi cần thiết phải truyền máu • Giảm chậm Hgb, 0,5-1,0 g, sau nhiều tháng • Xử trí: • Cần phải theo dõi công thức máu • Chuyển AZT sang d4T/TDF nếu nặng • Tránh dùng AZT nếu Hb < 80g/L

16. AZT – tác dụng phụ (2)Đổi màu móng tay

17. AZT – tác dụng phụ (3)Bệnh lý cơ • Yếu cơ đầu gần tiến triển • Yếu và teo cơ đầu gần (chân > tay) • Mềm cơ và đau cơ • Không phát hiện về cảm giác, phản xạ nguyên vẹn • ↑ nồng độ men creatinine kinase • Xử trí: • Ngừng AZT • Đáp ứng với prednisone

18. AZT – Xử trí tác dụng phụ

19. 3TC – Liều dùng

20. 3TC – tác dụng phụ Mandellvàcộngsự. Nguyênlývàthựchànhbệnhtruyềnnhiễm • Tác dụng phụ và độc tính: • Dung nạp tốt • Đau đầu, chóng mặt, khó chịu, mệt mỏi • Phát ban/dị ứng (hiếm) • Tác dụng khác: • Có hoạt tính chống lại viêm gan B • Ngừng thuốc có thể gây vượng bệnh viêm gan B • Bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính uống 3TC có thể có kết quả xét nghiệm HBsAg âm tính giả

21. TDF – Liều dùng

22. TDF – tác dụng phụ • Thường dung nạp rất tốt • Tác dụng phụ thường gặp không đáng kể: buồn nôn, nôn, đầy hơi • Đáng lo ngại nhất là rối loạn chức năng thận • Thường nhẹ, không có triệu chứng • Hồi phục khi dừng TDF • Creatinine nên được theo dõi 6 tháng một lần • Suy thận cấp hiếm: giảm liều TDF khi có suy thận hoặc đổi sang một thuốc NRTI khác

23. Liều dùng TDF ở những người suy thận • TDF nên được kê đơn dựa vào độ thanh thải Creatinine (CrCl) • CrCl được đo bằng đơn vị mili lít/phút (ml/phút) • Giá trị bình thường: • Nam: 97 to 137 ml/phút • Nữ: 88 to 128 ml/phút

24. Các thuốc NNRTI

25. NVP – Liều dùng

26. NVP – tác dụng phụ Phát ban Độc cho gan

27. NVP – Phát ban (1) Tỉ lệ mắc: • 25-37% bệnh nhân phát ban nhẹ • 1-5% phải dừng NVP do phát ban • 1% phát ban có độc gan hoặc các triệu chứng toàn thân • <1% bị Hội chứng Stevens Johnson Yếu tố nguy cơ cho phát ban: • Nữ • Những tuần đầu điều trị • Số lượng CD4 > 250 đối với nữ, > 400 đối với nam

28. NVP – Phát ban (2) • Biểu hiện lâm sàng: • Xuất hiện từ từ • Bắt đầu ở thân; lan ra toàn bộ cơ thể (nếu nặng) • Hay gặp nhất là xuất hiện sau 10 ngày nhưng thường xảy ra bất cứ thời điểm nào trong 4-6 tuần đầu • Có thể nặng hơn sau khi tăng dần liều

29. Đánhgiáphát ban

30. Bốnmứcđộphát ban (1)

31. Bốnmứcđộphát ban(2)

32. Bốn mức độ phát ban (3)

33. Phát ban do NVP – Xử trí Điểm thực hành: Cảnh báo bệnh nhân quay lại ngay nếu có xuất hiện phát ban và sau đó xem xét thường xuyên

34. NVP – Độc gan (1) • Các yếu tố nguy cơ: • Các xét nghiệm chức năng gan > 2,5x ULN trước điều trị • Phụ nữ có CD4 > 250 • Đàn ông có CD4 > 400 • Đồng nhiễm HBV và/hoặc HCV • Biều hiện lâm sàng: • Sốt, khó chịu • Có hoặc không có phát ban • Các xét nghiệm chức năng gan cao • Độc gan nặng xảy ra trên từ 2-4% số bệnh nhân điều trị bằng NVP

35. NVP – Độc gan (2) • Kiểm tra chức năng gan: • Sau 1 tháng ở tất cả các bệnh nhân • Ở tất cả các bệnh nhân bị phát ban • Ở tất cả các bệnh nhân có sốt hoặc bệnh • Xử trí: Guidelines for Diagnosis and Treatment of HIV/AIDS, Ministry of Health, Vietnam. August, 2009.

36. EFV – Liều dùng

37. EFV – tác dụng phụ (1) Rối loạn tâm thần: trầm cảm, loạn thần, hưng cảm Rối loạn giấc ngủ Đau đầu, hoa mắt, chóng mặc Phát ban, thường là nhẹ, tự hết Tăng nồng độ lipid Có khả năng gây quái thai trong thai kì đầu

38. Efavirenz – tác dụng phụ (2) • Hệ thần kinh trung ương: • Rối loạn giấc ngủ, giấc mơ sinh động, mất ngủ, chóng mặt, ngủ gà ngủ gật (> 50% số bệnh nhân) • Đi không vững: Đặc biệt vào ban đêm • Tiển triển: • Khởi phát 1 - 2 ngày • Đỉnh điểm 4 - 7 ngày • Hết sau 2 - 4 tuần

39. Efavirenz – tác dụng phụ (3) • Phát ban: • Thường nhẹ • Hội chứng Stevens-Johnson << 1% • Độc gan: • Ít hơn nhiều so với NVP • An toàn cho bệnh nhân có xét nghiệm chức năng gan tăng, HBV và/hoặc HCV

40. Efavirenz – tác dụng phụ (4) • Gây quái thai trong thai kỳ đầu: • Tránh đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nếu các lựa chọn khác sẵn có • Thử thai trước khi khởi động • Bắt buộc tránh thai đối với những phụ nữ đang trong tuổi sinh đẻ • Không bao giờ cho phụ nữ mang thai trong 12 tuần đầu của thai

41. Xử trí nhiễm độc - NNRTI .

42. Dừng hoặc đổi thuốc NNRTI

43. Vấn đề: thuốc NNRTI (NVP, EFV) có thời gian ban hủy dài hơn nhiều so với NRTI Thời gian bán hủy củathuốc ARV

44. Dừng thuốc NNRTI Với những bệnh nhân dùng một phác đồ chuẩn (2 NRTI + 1 NNRTI), dừng 3 thuốc cùng một lúc có thể dẫn đến kháng thuốc NNRTI Nếu anh/chị cần dừng thuốc NNRTI do độc tính hoặc bất dung nạp, anh/chị nên làm thế nào?

45. Làm thế nào dừng thuốc NNRTI? (1) • Nếu thay đổi NNRTI vì: • Tác dụng phụ nhẹ (độ 1-2) • Tương tác thuốc (RIF, điều trị Lao) • Mang thai • Thì có thể dừng một thuốc NNRTI và bắt đầu thuốc khác ngày tiếp theo (thay từng thuốc)

46. Làm thế nào ngừng thuốc NNRTI ? (2) • Nếu ngừng thuốc NNRTI do nhiễm độc nặng hoặc dị ứng nặng • Thì ngừng các thuốc NNRTI và tiếp tục 2 thuốc NRTI trong 7 ngày • Nếu cải thiện  thay một thuốc NNRTI hoặc PI khác • Không cải thiện  ngừng 2 thuốc NRTIs và tiếp tục theo dõi. Khởi động lại ARV khi bệnh nhân ổn định lâm sàng

47. Các tác dụng phụ cộng thêm – Không chỉ có thuốc ARV

48. Các điểm chính • Tư vấn cho bệnh nhân về tác dụng phụ là rất quan trọng để tuân thủ tốt • Nhận biết các tác dụng phụ là mấu chốt để điều trị • Các tác dụng phụ thường gặp của NRTI bao gồm: • Nhiễm toan lactic • Loạn dưỡng mỡ • Bệnh lý thần kinh ngoại biên • Các tác dụng phụ thường thấy nhất ở các thuốc NNRTI là phát ban và nhiễm độc gan

49. Cảm ơn! Câu hỏi?