再論性侵害加害人的評估與處遇： 心理病 ( 變 ) 態者

1. 再論性侵害加害人的評估與處遇：心理病(變)態者再論性侵害加害人的評估與處遇：心理病(變)態者

2. 名詞中譯 • 英文原意為『心理有病的人』 • 請參考電影『鵝毛筆(Quills)』 • 該片演出法國拿破崙時代的薩德侯爵(Sade) • SM: Sadism & Masochism • 當時的Asylum(療養院)居住的人都稱為psychopath，包括： • 流浪漢 • 精神失常的人 • 道德失常的人(手法殘忍的犯人與性變態犯人)

3. 心理變態 • 在西方社會是一般人朗朗上口的字 • 日本人稱為『心理变态』 • 香港譯為『心理變態』 • 在我們文化中最相近的字眼卻是『變態』或『心理變態』，但這個字眼有汙辱、貶低的意味。 • 所以採取原意，譯為『心理病態(者)』 • 精神科醫師翻譯為『精神病態』

4. 心理病態性-Psychopathy- • 目前在臨床心理學中的病理研究發現 • 可能是一種障礙，甚至是缺陷 • 未必然是一種人格疾患(目前認為是一種人格障礙) • 建議譯為『心理病態性』

5. 心理病態診斷的重要貢獻者 • Dr. Cleckley (1941) • A psychiatrist in U.S.A • BOOK -“The Mask of Sanity” • Dr. Hare (1985, 1991, 2003) • A clinical psychologist (Forensic) in Canada • Test -“Psychopathy Checklist (PCL)”

6. Cleckley’s Psychopathy

7. Hare’s Psychopathy

8. 診斷與衡鑑

9. 心理病態 • 台灣的精神科醫師翻譯為精神病態 • 不是醫學診斷 • 法律名詞 • 在歐美國家有Sexual Psychopathy Act • Mental disorders • Psychopathic personality • Paraphilias • 心理學的一種診斷或者心理診斷

10. 心理病態(性)的心理診斷 • Dr.Hare, Roberts D. • 常用的工具 • PCL-R(Psychopathy Checklist- Revised, 2nd ed.)(Hare, 1985, 1991, 2003) • PCL:SV(Psychopathy Checklist: Screen Version)(Hart, 1995) • PCL:YV(Psychpathy Checklist: Youth Version)(Forth, 2003) • 近20年的用在臨床與研究上的黃金標準 • 近一兩內有爭議

11. PCL • PCL(1985) • 22 items • PCL-R(1991) • 20 items • PCL-R(2nd ed.) (2003) • 20 items • Criterion updated

12. 心理病態(性)的心理診斷 • 根據上述20項診斷標準去評分 • 0=完全沒有 • 1=部分資料支持 • 2=符合 • X=無法評估 • 常模與切點 • 向度評估：心理病態性的程度 • 類別評估：心理病態的診斷

13. 心理診斷資料的來源 • PCL系統評估工具，所需要的資料來源 • 會談(提供建議的會談結構) • 檔案資料 • 犯罪資料 • 需要受過訓練的臨床心理師或精神科醫師 • 為了避免誤診 • 其他人員可以接受訓練，並在臨床心理師與精神科醫師的督導下才可用於研究或臨床

14. PCL-R的切截分數 • 以研究為目的的主要切截分數為30分 • 以司法為目的的切截分數為30分 • 以臨床為目的的切截分數為25分

15. PCL-R的結構 • 二因素結構 • 三因素結構 • 四因素結構

17. 三因素模式 • 三階層因素(Cooke et al. 2004) • 因素一: 傲慢欺瞞人際型態 • 因素二: 情感缺損型態 • 因素三: 衝動與不負責行為型態 • 僅保留原有20項評分中的13項 • 7 items were deleted due IRT (ICCs) • 11, 12, 13, 17, 18, 19, 20

19. 四包裹因素模式 • 利用結構分析

21. PCL-R的效度 • 預測效度 • 監獄中的違規與暴力攻擊 • 假釋後與刑期後較快再犯 • 假釋後違規次數 • 預測暴力與攻擊 • 家庭暴力的攻擊 • 心理變態罪犯釋放五至六年的再犯率約為非心理變態罪犯的四至五倍(Quinsey, Harris, & Rice, 1995; Serin & Amos; 1995) (再犯約為60%~80%)

22. 心理病態與反社會性人格疾患 • APD的最大問題 • 信度：高診斷者間信度 • 效度：就有待考驗 • 類化性：??? • 心理病態是嚴重的反社會性人格違常 • 心理病態確認是人格問題，反社會性人格疾患確認是行為問題，但不一定人格有問題

23. 心理病態的分類

24. Cleckley’s Psychopathy • Two types: • Idiopathic (primary) vs Neurotic(secondary) • Idiopathic psychopath • Classic • Explosive • Manipulative • Secondary psychopath • Pseudopsychopath or Sociopath

25. Low- & High- Anxious Psychopaths • Cleckley’s Psychopathy • Hare’s Psychopathy • New research paradigm • Distinct of low & hi

26. Linguistic differences among psychopaths • WISC or WAIS PIQ>VIQ aggressive • WISC or WAIS VIQ>PIQ manipulaitve

27. Herve’s Psychopathy • The classic psychopaths • The explosive psychopaths • The manipulative psychopaths • The pseudopsychopaths (sociopaths)

28. Frick’s Psychopathy • Applied to children or teenagers • Thepsychopathic conduc/high psychopathys group (The classic psychopaths) • The Callous-unemotional group (The explosive psychopaths) • The Pure Narcissistic type (The manipulative psychopaths) • The impulsive conduct-pure manipulative group (The pseudopsychopaths; sociopaths)

29. 心理病態 • 在犯罪心理學中的地位 • 暴力犯 • 毒品犯 • 性侵 • 家庭暴力 • 發顯的問題(犯罪)為其主要的臨床問題

30. 心理病態的流行率 • 一般人口約佔1-2% • 在監獄或矯治機構約佔15%-30% • 性侵害犯15%-30% • 暴力犯15%-30% • 毒品犯12% • 家暴犯15-40%

31. 心理病態的其他特徵 • 智能與一般人差不多(有些研究指出較高) • 測謊逃不過 • 工具性暴力與情緒性暴力 • 冷血手段比較殘忍冷血 • 殺人與非心理病態罪犯差不多 • 是戰鷹?或騙子?都是 • 犯罪枯竭效應(burn-out effect)?沒有

32. 預測犯罪行為的特徵 • 陌生人受害者 • 工具性暴力、性侵、家暴 • 報復手段 • 容易酒醉出事 • 易於使受害者受苦 • 工具性衝動犯行(instrumental impulsivity)

33. 病因

34. 心理病態的病因論 • 目前對犯罪成因的看法是『路西佛效應』 -Lucifer effect- • 後天環境與教養為主因 • 心理病態也是一樣

35. 心理病態病因：後天環境與教養 • 後天環境中的『家庭教養』為主因 • 家庭教養 • 父親為關鍵 • 教養方式為~嚴厲且溺愛 McCord & McCord (1964)

36. 自律神經系統低反應性假說-Autonomic Hypo-reactivity Hypothesis- • 基本上生理體質上自律神經系統的低反應性是更容易造成心理病態的原因之一 • 爬蟲類狀態(reptilian state) • Snake in Suit

37. 心理病態的形成 • 後天家庭教養與自律神經系統低反應性，形成了兩類不同的心理病態 • 原發性(primary) • 生理體質與後天家庭教養 • 次發性(secondary) • 後天家庭教養 • 表現型上焦慮與否是鑑別原發與次發的主要關鍵

38. 病理

39. 心理病態的病理理論 • 低恐懼假說(low fear hypothesis) • 低焦慮假說(low anxiety hypothesis) • 無良知假說(without-conscience hypothesis) • 被動學習不佳假說(poor avoidant learning hypothesis) • 反應調控理論(response modulation hypothesis) • 無情感假設(callousness hypothesis)

40. Newman的反應調控理論 • 賭博遊戲-『獎賞與懲罰同時出現時，才會出現一直持續選擇獎賞』 • 心理病態個案在訊息處理上的瑕疵 • 當有個案所需要的東西出現時，會不顧一切地(不管週遭是否出現一些重要訊息) 去得到他所需要的東西。 • 具有具體特定意義(vs模糊抽象意義)、不具情感意義(vs有情感意義)以及具視覺意義(vs語意意義)的刺激，較會吸引個案的主要注意力 • 研究中只要把刺激呈現的間隔時距加長，「一直選擇獎賞」的這個現象就會不見

41. 無情感假說-Callousness or Unemtionality Hypothesis- • Theory of mind of others, but no theory of mind of their own • 無情感或無法覺察自身情感 • alexithymia • No empathy • Mirror neuron???

42. 心理病態的處置與治療

43. 心理病態的法律處遇 • 法律處遇 • 加重刑期 • 單獨監禁請參考療效研究的”監獄教育” • 法律監護社區治療最需要的 • 由於心理病態的診斷會影響法律判決 • 所以在USA與UK體系，可以使用此量表來進行診斷的人員是極度受限制的。

44. 目前心理治療的成效 • Seto & Barbaree (1999)的研究 • Hare, Clark, Grann, and Thornton(2000)的研究 • Looman et al. (2005)的研究 • Thornton & Blud (2007)的回顧性文獻

45. Seto & Barbaree (1999)的研究 • 研究治療者對接受治療之心理病態受刑人的療效評估與之後再犯的關係 • X：高低心理病態組×治療評估療效好壞 • Y：再犯率(所有犯罪與嚴重犯罪) • 採用團體認知行為治療，每天進行，持續至少五個月 • 研究結果 • 高心理病態性且治療者療效評估佳組，在所有犯罪再犯率表現上是其他三組的3倍 • 高心理病態性且治療者療效評估佳組，在嚴重犯罪再犯率表現上是其他三組的5倍

46. Looman et al. (2005)的研究 • 研究治療者對接受治療之心理病態受刑人的療效評估與之後再犯的關係 • X：高低心理病態組×治療評估療效好壞 • Y：再犯率 • 採用團體認知行為治療，每天進行，持續至少五個月 • 研究結果 • 高心理病態組>>低心理病態 • 高心理病態性且治療者療效評估佳組再犯率>>其他三組(三組間沒有差異)

47. Hare, Clark, Grann, and Thornton(2000)的研究 • 研究目的比較高心理病態受刑人參加治療與未參加治療的療效 • 治療內容為憤怒控制與社交技巧團體心理治療 • 用統計控制年齡與一些犯罪史的資料 • 追蹤再犯率 • 未參加治療再犯率：58.8% • 參加治療者再犯率：85.7%

48. Thornton & Blud (2007)的文獻回顧(1) (1)以一般學界與實務界認為個別認知行為治療可能是有效治療心理病態成人個案的方法，這個看法不一定是對的。對高心理病態性的成人個案，短期個別認知行為治療反應不佳。長期認知行為治療療效研究呈現衝突結果：密集性長期認知行為治療有降低再犯的效果，但一般長期認知行為治療卻出現增加再犯的情況。

49. Thornton & Blud (2007)的文獻回顧(2) (2)治療社區(therapeutic community，常採用團體心理治療)會增加高心理病態性成人個案的再犯。 (3)監獄教育(Prison Education)會增加將近快一半的高心理病態性成人個案的再犯。 (4)表達性心理治療(expressive psychotherapy)對高心理病態性成人個案不會增加再犯。

50. Thornton & Blud (2007)的文獻回顧(3) (5)高頻率的折衷心理健康服務(eclectic mental health services)對高心理病態性成人個案有些許的行為療效，但沒有針對再犯進行統計。 (6)上述這些療法或處遇對低心理病態性成人個案均有降低再犯的效果。