UKPDS: Correlation of HbA 1c concentration with rates of diabetic complications

2. UKPDS: Correlation of HbA1c concentration with rates of diabetic complications Any diabetes-related endpoint 160 140 120 100 Adjusted incidence rate per 1,000 person years (%) 80 60 40 20 0 5 6 7 8 9 10 11 Mean HbA1c concentration (%) Adjusted for age, sex and ethnic group; expressed for white males, aged 50–54 at diagnosis, mean duration of diabetes of 10 yearsError bars = 95%CI Stratton IM, et al. UKPDS 35. Br Med J 2000; 321:405–412.

3. Controllo metabolico e complicanze del diabete Riduzione HbA1c dell’1% = Riduzione rischio Eventi correlati al diabete - 21% Mortalità per diabete - 25% Complicanze microangiopatiche - 35% Infarto del miocardio - 18% Ictus cerebrale - 15%

4. Standard di cura del diabete • Standard italiani per la cura del diabete mellito AMD-SID-Diabete Italia Edizioni infomedica 2007 • Standards of Medical Care in Diabetes American Diabetes Association 2008 • Standards of International Diabetes Federation 2005 • EASD-ESC Guidelines on Diabetes and Cardiovascular diseases 2007

5. Standard di cura per il paziente diabetico Educazione • Educazione nutrizionale e dello stile di vita (dietista) • Educazione all’autocontrollo glicemico (infermiere) • Educazione terapeutica (> per la terapia insulinica) (diabetologo)

6. Standard di cura per il paziente diabetico Targets del controllo glicemico • Glicemia a digiuno preprandiale 90-130 mg/dl <95 in gravidanza • Glicemia postprandiale <180 mg/dl (<145 nel diabete tipo 2 <120 in gravidanza) • HbA1c < 7,0% almeno 2 volte/anno nei pazienti in controllo stabile ogni 3 mesi nel diabete tipo 1 e nei diabetici instabili) (<6.5% pazienti di nuova diagnosi) (<8.0% nei pazienti fragili) • Monitorizzazione continua della glicemia (solo in particolari diabetici tipo 1 molto instabili)

8. Standard di cura per il paziente diabetico Targets del controllo lipidico (da eseguire almeno 1 volta/anno) • Colesterolo totale <175 mg/dl • Colesterolo – LDL <100 mg/dl (obbiettivo primario) <70 in diabetici a rischio molto elevato • Colesterolo HDL >40 mg/dl nell’uomo >50 mg/dl nella donna • Trigliceridi <150 mg/dl

9. Standard di cura per il paziente diabetico Targets del controllo pressorio Ogni 3 mesi durante terapia antiipertensiva Ogni 4-8 settimane durante l’aggiustamento terapeutico • Pressione sistolica ≤ 130 mmHg (< 125 nei diabetici con proteinuria > 1g/die) • Pressione diastolica ≤ 80 mmHg (< 75 nei diabetici con proteinuria > 1 g/die) • Monitoraggio 24 ore nei pazienti (pazienti resistenti alla terapia o con ipertensione instabile o maligna)

10. Standard di cura per il paziente diabetico Altri esami di laboratorio • Microalbuminuria tutti i diabetici tipo 2 e nei tipo 1 con diabete > 5 anni (almeno 1 volta/anno - spot albuminuria/creatininuria) • Creatininemiatutti i diabetici (almeno 1 volta/anno con stima della filtrazione glomerulare) • Funzionalità epatica e transaminasitutti i diabetici (una volta/anno) • TSH, FT4, ac-antitiroide e antitransglutaminasinei diabetici tipo 1 • Esame urine per chetonuria, proteinuria e sedimento (almeno due volte/anno) Normale <30µg/mg creatinina 30-299 microalbuminuria >300 macroalbuminuria

11. Standard di cura del diabete Prevenzione e gestione delle complicanze croniche • Controllo PAO • Controllo glicemico • Controllo lipidi

12. Standard di cura del diabete Prevenzione e gestione delle complicanze croniche (percorso in “ambulatorio integrato”) • Retinopatia • “fundus oculi” oftalmoscopia o retinografia - 1 volta/anno in tutti i diabetici - 1 volta/anno dopo 5 anni dall’esordio nel diabete tipo 1 • Nefropatia •microalbuminuria - 1 volta/anno in tutti i diabetici - 3 volte/anno nei nefropatici • creatininemia - 1 volta/anno in tutti i diabetici - 3 volte/anno nei nefropatici • GFR - 1 volta/anno • Neuropatia •somatica - tests clinici 1 volta/anno - EMG solo in particolari situazioni • vegetativa - tests cardiovascolari: - 1 volta/anno alla diagnosi del tipo 2 - dopo 5 anni dalla diagnosi nel tipo 1

13. Standard di cura per il paziente diabetico Targets del controllo lipidico (da eseguire almeno 1 volta/anno) • Colesterolo totale<175 mg/dl • Colesterolo – LDL<100 mg/dl (obbiettivo primario) <70 in diabetici a rischio molto elevato • Colesterolo HDL>40 mg/dl nell’uomo >50 mg/dl nella donna • Trigliceridi <150 mg/dl

14. Standard di cura del diabete Visite cliniche • Diabetici tipo 1ogni 2-3 mesi • Diabetici tipo 2ogni 4-6 mesi • Esordio del diabetestretto controllo mensile nei primi 6 mesi Obbiettivi: Valutazione del diario glicemico e degli altriparametri metabolici  Modificazioni dello stile di vita  Esplorazione vascolare, neurologica e del piede  Aggiustamento della terapia antidiabetica, e rivolta agli altri fattori di rischio

15. Obbiettivi Terapeutici nel Diabete Emoglobina glicata (HbA1c) < 7% Pressione Arteriosa < 130/80 mm Hg Colesterolo LDL <130 mg/dl; <100 mg/dl Colesterolo HDL > 45 mg/dl Trigliceridi < 150 mg/dl

16. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes Gaede et al. NEJM 2008

18. 0.39 0.42 0.37 0.47 Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 diabetes. The Steno 2 Intensive therapy better 00.5 1.0 p=0.003 p=0.02 p=0.002 p=0.008 Gaede P et alN Engl J Med, 348: 383, 2003

19. Majority of type 2 diabetes patients in US and EU are not at HbA1c goal US1 EU2 100 100 80 80 69% 64% 60 60 Subjects (%) Subjects (%) 36% 40 40 31% 20 20 0 0 ≥ 7% < 7% > 6.5% ≤ 6.5% HbA1c (%) HbA1c (%) 1Adapted from Koro CE, et al. Diabetes Care 2004;27:17–20. 2Adapted from Liebl A. Diabetologia 2002;45:S23–S28.