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肩 难 产

肩 难 产. 北京妇产医院 范玲. 目 标. 认识肩难产的高危因素 使用规范操作处理肩难产 应用 HELPERR 口诀正确演示肩难产的处理. 背景资料. 胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方 发病率 —— 与新生体重有关： 体重 2500-4000g, 发生率 0.3%-1% 体重 4000-4500g, 发生率 5%-7% 其中≥ 50% 发生于正常体重儿. 高危因素. 肩难产史 妊娠期糖尿病 过期妊娠 巨大儿 第一产程延长或先露下降停滞 第二产程延长 母体个矮 孕前及孕期超重及体重增加过多

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肩 难 产

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Presentation Transcript

  1. 肩 难 产 北京妇产医院 范玲

  2. 目 标 • 认识肩难产的高危因素 • 使用规范操作处理肩难产 • 应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理

  3. 背景资料 • 胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方 • 发病率——与新生体重有关： • 体重2500-4000g,发生率0.3%-1% • 体重4000-4500g,发生率5%-7% • 其中≥50%发生于正常体重儿

  4. 高危因素 • 肩难产史 妊娠期糖尿病 • 过期妊娠 巨大儿 • 第一产程延长或先露下降停滞 • 第二产程延长 母体个矮 • 孕前及孕期超重及体重增加过多 • 骨盆解剖异常 阴道器械助产 • 第二产程胎头浮露

  5. 并发症—母体 • 软组织损伤 • 肛门括约肌损伤 • 产后出血 • 子宫破裂 • 耻骨联合分离

  6. 并发症—新生儿 • 臂丛神经瘫痪 • 锁骨骨折 • 肱骨骨折 • 胎儿酸中毒 • 缺氧性脑损伤

  7. 预 防 • 不提倡选择性剖宫产 • 血糖控制 • 体重控制:孕前及孕期 • 改变体位或McRoberts位分娩 • 借助娩头的冲力娩前肩

  8. 识 别 • 胎头在会阴部回缩（“乌龟征”） • 轻轻牵拉不能娩出 • 进行HELPERR手法

  9. 肩难产的预测—体重的预测 • （1）宫高×100＝胎儿体重（g）宫高≥35cm时， • 体重有所增加 • （2）胎儿体重（g）＝（宫高-11-13）×155-170 • 浮-13 浅入-12 深入-11 腹围<94cm ×155 ， • >94cm×170 • （3）胎儿体重（g）＝0.9×宫高×腹围+500（男） • 或+400（女） • (4) 胎儿发育指数＝宫高-3（月份+1） • <-3 为IUGR >+3为巨大儿或双胎

  10. 肩难产的预测—宫底、B超测定 • 宫底测定 • 宫高>35cm • 腹围+宫高>140cm • B超测定 • 腹围>34cm [1.57×(前后径+横径)] • BPD+FL>17cm

  11. 肩难产的预测 • 1.胎儿腹径（腹围÷3.14）与双顶径 • 之差≥2.6cm • 2.胸围与头围之差≥1.6cm • 3.肩围与头围之差≥4.8cm • 4.胸径（胸围÷3.14）与双顶径之差 • ≥1.5cm • 5.腹围≥35cm • 6.双肩径≥14cm

  12. HELPERR口诀 • H=Help(通知增援) • E=Evaluate判断是否需要会阴切开 • L=Legs(McRoberts操作) • P=Pressure耻骨上加压 • E=Enter阴道内操作 • R=Roll(转为四肢着床位) • R=Remove牵出后臂

  13. H=Help • 启动院内急救系统 • 适合的通知方式 • 增加护士 • 增加援助人员 • 新生儿复苏人员 • 产科及外科人员 • 麻醉人员

  14. E=Evaluate判断是否需要会阴切开 • 肩难产不是软组织造成的难产 • 考虑为进一步操作增加必要的空间 • 根据临床判断及最初操作效果作决定

  15. L=Legs • McRoberts操作 • 将母亲的髋部屈曲，使大腿向腹部 • 效果 • 拉直腰椎及骶椎的突起 • 增加骨盆的前后径 • 使胎儿脊柱侧屈 • 减少≥40%肩难产

  16. P=Pressure耻骨上加压 • 助手在耻骨上加压 • 手的摆法同心肺复苏 • 作用力应能使前肩内收 • 一开始持续用力，但可以间断样 • 进行30~60秒钟

  17. E=Enter • Rubin操作法 • 从后方进入到胎儿前肩的后部 • 施力于肩胛骨，令肩膀内收并 • 旋转到斜径上 • 继续McRoberts操作

  18. E=Enter（Ⅱ） • Woods旋转操作 • 从前方进入到胎儿的后肩 • 轻轻将肩推向耻骨 • 结合Rubin操作 • 两手各作用于一只肩膀协同旋转。

  19. E=Enter（Ⅲ） • 反向Woods旋转操作法： • 从后方进入到胎儿后肩 • 以Rubin或Woods旋转法反向 • 旋转胎儿 • 当前述手法失败时，或许可 • 获成功

  20. R=Remove牵出手臂 • 顺着后臂往下达到肘部 • 通常在胎儿胸前 • 在肘部使手臂弯曲 • 洗脸式使前臂滑向胸前 • 直接抓手并拉出会导致骨折

  21. R=Roll（翻转病人） • 把病人转为“四肢着床”位 • 增大骨盆前后径 • 转动及重力作用有利于解除嵌顿 • 轻轻向下牵拉，娩出后肩 • 在这一体位上先试娩后肩，而 • 后可试行所有阴道内操作

  22. 最后的几着 • 人为地将锁骨骨折 • Zavanelli操作 • 松弛肌肉 • 经腹子宫切开 • 耻骨联合切开

  23. Zavanelli操作 • 胎头复位后紧急剖宫产 • 令胎头俯屈，复位 • 需要麻醉、手术小组人员及予以松 • 弛子宫药物 • 如果脐带已钳夹或剪断，不可施行 • 使用子宫松弛剂有益，需要即刻 • 剖宫产。

  24. 经腹子宫切开术 • 有少量病例报告（1998） • 全麻+剖宫切口 • 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀类 • 似Woods旋转法 • 经腹解脱嵌顿后从阴道分娩

  25. 耻骨联合切开术 • 主要在发展中国家应用 • 在耻骨联合上注入局部麻醉药 • 经皮切入，直达耻骨联合 • 经阴道将尿道推向一边 • 用手术刀切断韧带 • 耻骨联合分离，胎儿娩出

  26. 小 结 • 肩难产是常见的危及生命的急诊 • 估计高危因素有益，但难以预测 • 预计与准备是处理成功的关键 • 提倡制定本机构处理常规 • HELPERR提供了处理途径

  27. 谢 谢 ！

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