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Casos Clínicos - Discussão

Casos Clínicos - Discussão. Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP. Caso clínico 1. Identificação: LMS, 26 anos, G1P1A0C1, Data última menstruação : há +/- 60 dias . Método contraceptivo : condom.

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Casos Clínicos - Discussão

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Presentation Transcript

  1. Casos Clínicos - Discussão Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP

  2. Caso clínico 1 • Identificação: LMS, 26 anos, G1P1A0C1, Data última menstruação: há +/- 60 dias. Métodocontraceptivo: condom. • QP: Fluxo menstrual em grande quantidade, com coágulos, há 24 hs.

  3. Caso clínico 1 • HMA: Refere que há 4 dias iniciou quadro de sangramento, com fluxo aumentado. Observou piora progressiva nas últimas 24 h, associado a perda vaginal de grande quantidade de coágulos e fortes cólicas abdominais. Apresentou 1 episódio de lipotímia • AP: HAS controlada com hidroclortiazida. Nega cirurgia (exceto cesariana previa) • AF: mãe com DM tipo II e HAS

  4. Caso clínico 1 Antecedentes ginecológicos e obstétricos: • Menarca : 12 anos • Ciclos menstruais prévios : irregulares, a cada 40-70 dias, com duração de 05 dias, fluxo regular, associado a cólica e irritabilidade • Método contraceptivo: uso irregular de preservativo • G1P1A0 (1PC). Amamentou 3 meses.

  5. Caso clínico 1 Exame físico • PA : 130x80 mmHg, FC : 112 bpm • Ectoscopia: regular estado geral, orientada no tempo e espaço, eupnéica, mucosas hipocrômicas +3/+4, acianótica, anictérica • ACV, AR: ndn (a não ser pela taquicardia) • Abdomen: plano, indolor, sem visceromegalia, DB negativa, dor em hipogástrio

  6. Caso clínico 1 Exame físico • Ginecológico • Inspeção estática: sem lesões • Especular: vagina sem lesões, porém com grade quantidade de coágulos saindo pelo OE. Sem odor fétido. • Toque: colo posterior, fibroelástico, fechado, útero de tamanho normal, anexos indolores

  7. Caso clínico 1 Pergunta-se • O que normal como sangramento menstrual? • Quais as principais causas de sangramento por idade? • Quais diagnósticos que temos que lembrar em casos de sangramento agudo? • Como abordar o caso? • Após a abordagem inicial, o que é necessário fazer?

  8. O que é consideradosangramentoanormal ???

  9. O que é considerado normal ? Duração: 3-7 d; Volume: 20 a 80 mL; Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d). ACOG, 2000

  10. O que é considerado normal?percentil 5 a 95 da população (90% das mulheres) Duração: 4,5-8 d; Volume: 5 a 80 mL; Intervalo: 24-38 dias; Regularidade: Ciclo mais longo – ciclo mais curto < ou = 20 dias. Fraser et al. (FIGO), 2007

  11. CLIMATÉRIO • SUD (Esgotamento folicular) • Uterina (pólipo, hiperplasias, mioma) • SUD (Imaturidade HHO) • Coagulopatia (D vW) Idade (anos) 9 - 12 40 45 - 50 65 Menacme • Orgânica(atrofia endometrial) • SUD (SOP) • Uterina (Mioma) Menopausa Menarca Senilidade Nascimento

  12. Resolução pode ser mais demorada Resolução imediata

  13. Passos para o tratamento de sangramento agudo • Estabilizar a paciente se for o caso; • Descartargravidez e lesãoorgânicavisível • Parar o sangramento; • Pedir US em um segundomomentoparadescartarcausaorgânica • Fazer o tratamento de manutençãopor 3 ciclos; • Repordeficiências (ferro).

  14. Vasoconstrição

  15. Coagulação

  16. Regeneração epitelial

  17. AINE MECANISMOS LOCAIS VASOCONSTRICÇÃO ART. ESPIRALADAS ISQUEMIA VASODILATAÇÃO MENSTRUAÇÃO VASOCONSTRICÇÃO

  18. Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA Hemostasia

  19. Anti-fibrinolítico Hemostasia

  20. Estrogênio (sozinho ou acompanhado de Progestagênio) MECANISMOS LOCAIS REGENERAÇÃO DO ENDOMÉTRIO  Início da regeneração é precoce  4º dia do ciclo - 2/3 da cavidade com epitélio novo  5º - 6º dia - toda a cavidade

  21. Tratamento – ManutençãoÉ necessário?

  22. Manutenção • Necessidade de contracepção • Contraceptivoshormonais (combinadosounão) • Sintomasvasomotoresnão-menopausada • TRH • Semnecessidade de contracepçãoouPerimenopausasemsintomas vasomotor • Progestagênio de segundafase (10 a 14 diasaomês)

  23. Caso clínico 2 • Identificação: ATC, 20 anos, G0, Data última menstruação: há +/- 6m. Métodocontraceptivo: condom. • QP: Irregularidade menstrual desde a menarca

  24. Caso clínico 2 • HMA: Paciente refere que desde a menarca fica até 6 meses sem menstruar. Refere aumento de pelos em locais não femininos (buço, mento, linha média) e acne. Refere também ganho de 6 Kg em 1 ano. • AP: Nega vícios ou doenças • AF: Mãe com HAS e DM.

  25. Caso clínico 2 • Exame: IMC: 28 Kg/m2, PA: 130x70 mmHg Corada e hidratada. Ferriman de 12. Acne grau 2 ACV, AD e AR: semalterações Ginecológico: semalterações

  26. Caso clínico 2 Pergunta-se: • A pacienteovulaounãoovula? • Quaisexamesdeverão ser pedidosinicialmenteparadescobrir o gruposindrômico do caso? • Qualprováveldiagnóstico? Como vcchega a ele?

  27. História e Examefísico Exames: FSH, PRL,TSH nl FSH FSH PRL FSH Central Hiperprolactinemia • SOP • 2. Disfunção • hipotálamo-hipofisária FOP 1. Tumor 2. Def isolada de gonadotrofina 3. Stress (peso, doença) 1.Fisiológica 2. Medicação 3. TSH 4.Prolactinoma 1.Idiopática 2.Imunológica 3.Genética

  28. 2 dosagens > 40 UI/L • Disgenesiagonadal • Cariótipoanormal (45 X0, 46 XY) • Cariótipo normal (46 XX) • Imunológicas (10%) • Genéticas (Sd. X Frágil) • Iatrogênica (QT, RT, cirurgias) • Mutaçãodainibina e do receptor de FSH • Alteraçõesenzimáticas (aromatase) • Idiopática (50-65%) FSH Cariótipo de < 30 anos

  29. Não é essencial, não muda conduta. - + FSH Hipófise Hipotálamo Exame de imagem: RNM ou TC de crânio e sela túrcica Alterada Normal Tratamentoespecífico Teste de GnRH Investigaroutrascausas

  30. Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM (2003) Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: • Irregularidade menstrual (oligo ou amenorréia) • Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) • Ovários policísticos (à ultrassonografia)

  31. Acne • Presença de hirsutismo • Alopecia androgênica Hiperandrogenismo Clínico

  32. HiperandrogenismoLaboratorial (Valor paciente > Valor normal) • Testosterona livre (direta ou pelo índice de androgênios livres): testosterona/SHBG x 100 • Testosterona total • DHEA-S (SOP e em tumores da adrenal) • Androstenediona: valor limitado não deve ser solicitado de rotina FERTILITY AND STERILITY 2004; 81 (1): 19-25.

  33. Critérios Ultrassonográficos • Presença de 12 ou mais folículos entre 2-9 mm de diâmetro médio ou volume ≥ 10 cm3. • Apenas um ovário é suficiente para o diagnóstico. • Não pode estar usando pílula ou qualquer hormônio • Realizar entre o 3° e 5° dia do ciclo menstrual. • Na presença de corpo lúteo ou folículo  10 mm, repetir o exame no próximo ciclo.

  34. nl Hiperandrogenismo? e/ou USTV alterado? FSH NÃO SIM DISFUNÇÃO HIPOTÁLAMO - HIPOFISÁRIA ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA SOP

  35. Imaturidade do eixohipotálamo-hipófise-ovário NÃO FAZER DIAGNÓSTICO DE SOP NOS 2 PRIMEIROS ANOS APÓS MENARCA

  36. Ovário de padrãopolicístico Outras doenças Excesso de androgênios Irregularidade menstrual

  37. Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: • Oligo e/ou anovulação (irregularidade menstrual ou amenorréia) • Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) • Ovários policísticos (à ultrassonografia) DHEAS, T (2 x VN) Exclusão de outras doenças: Hiperprolactinemia, Tu produtor de A Doença tireoidiana, HAC forma tardia, Síndrome de Cushing PRL TSH 17-OHP Clínica

  38. História e Examefísico Exames: FSH, PRL,TSH nl FSH FSH PRL FSH Central Hiperprolactinemia • SOP • 2. Disfunção • hipotálamo-hipofisária RNM ou TC de crânio ou sela FOP TSH RNM ou TC de crânio ou sela Cariótipo de < 30 anos Avaliação imunológica Androgênios, USTV, 17OHP, PRL , TSH

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