TRIAAŽ

1. TRIAAŽ Kuido Nõmm

2. Medicine is, at its center, a moral enterprise grounded in a covenant of trust • Anonymus • Healing is a matter of time, but it is sometimes also a matter of opportunity • Hippocrates, The Precepts

3. EMO-de lähituleviku trendid (1) EMO ülekoormus on hästi dokumenteeritud probleem: • The American Hospital Associationteatas 2002 a., et 90% EMO-dest on saavutanud või ületanud oma tegevusmahu • Keskmine ooteaeg kasvas 2001 aastaks 49 minutini, mis on 11 minuti võrra rohkem kui 1997 (McCaig & Ly, 2002)

4. EMO-de lähituleviku trendid (2) Patsientide hulga ja nende EMO-s viibimise pikenemist põhjustavad (USA andmed) • EMO-de hulga vähenemine (1997-2000 vähenes EMO-de arv 4,005 -> 3,934)- • elanikkonna vananemine + • pt-de EMO-des viibimise pikenemine + • võimetus pt-e edasi saata haiglakohtade arvu vähendamise ja sulgemise tõttu + • kindlustamata pt-de hulga kasv ? • esmatasandi arstiabi kättesaadavuse halvenemine ?+ • õdede puudus, mis põhjustab isegi avatud voodikohtade kasutamise võimatuse +

5. EMO-de lähituleviku trendid (3) • EMO-de külastuste arv USA-s kasvab pidevalt • 2002 aastal tehti EMO-desse 110 miljonit külastust(McCaig & Burt, 2004) (Eestis?) • Aastate 1992 ja 2002 vahel toimus 23% külastuste kasv • TÜK EMO 2000-2005 külastuste kasv 54,9% • USA-s keskmiselt külastatavus 2004 aastal oli 38.9 visiiti 100 inimese kohta/aastas • TÜK EMO-s 2005 11,6 (+ Tr. punkt, lastekl., psühh.kl, LOR jne) (Demograafilised põhinäitajad

6. EMO-de lähituleviku trendid (4) • Suurim külastuste arv on vanusegrupis 75 ja enam • Selle vanusegrupi külastuste arv on ca 61.1 külastust 100 inimese kohta (McCaig & Burt, 2004). • 1990 aastal oli selles grupis ca 10 milj. inimest • Aastaks 2030 on selles grupis 23 miljonit inimest • Iga kaheksas inimene USA-s oli 1994 aastal >65 a.v; 2030 on selles grupis iga viies ameeriklane

8. EMO-de lähituleviku trendid (5) • Külastuste sagedus • 2004 a-l tehti üle 110 miljoni visiidi, 18% tõus 10 aasta jooksul (2002 a-l 23%) • 38.2 visiiti 100 inimese kohta, hõlmates viiendikku US täiskasvanutest • EMO-de arv USA-s on sama ajaga vähenenud 12,4% • Acuity measures • Kõhuvalu, rindkerevalu ja palavik olid sagedasemad kaebused pöördumisel • Ravimit kirjutati välja ¾ ja protseduure teostati ½ patsientidest • 15% toodi kiirabiga (2005 TÜK EMO-sse 26%, neist 54% hospitaliseeriti) • 13% hospitaliseeriti (TÜK EMO 2005 55%???)

9. EMO-de lähituleviku trendid (6) • Klassifitseering • 15% visiitidest olid erakorralised (emergent) • 44% olid edasilükkamatud (urgent) • 26% olid kiireloomulised (semi-urgent) • 15% mitte kiireloomulised (non-urgent) • Ülekoormatuse näitajad • Keskmiselt jõudis abivajaja arstini 47 minutiga (time to see a physician) • Keskmine aeg saabumisest kuni hospitaliseerimiseni/koju lubamiseni (Lenght of stay- LOS) oli 3.3 tundi • Umbes 2% lahkusid ilma meditsiinitöötajat nägemata (left before being seen)

10. Ajalugu • Sõna “triage” on üle võetud Prantsuse sõnast “trier”, mis tähendab “sorteerima”, “valima” • Algselt kasutati protsessi sõjanduses lahingus haavatud sõdurite sorteerimiseks, et määrata nende ravi prioriteete • 1950 -60-ndatel jõuti EMO-des arusaamisele pt-de sorteerimise ja nende erakorralise ravivajaduse täpsustamise vajaduses. Arstid ja õed, kes olid efektiivselt kasutanud triaaži sõjanduses võtsid selle kasutusele ka tsiviil med.-s - EMO-des

11. TRIAAŽI EESMÄRGID • Kiiresti teha kindlaks kiireloomuliste ja eluohtlike seisunditega pt-d • Määrata pt-le saabumisel sobivaim ravitsoon EMO-s • Vähendada EMO-de ummistusi • Tagada patsientide järjepidev jälgimine • Tagada patsientidele ja nende peredele informatsioon, mis puudutab eelseisvat (teenust, hooldust) ja ooteaegu

12. Triaaž - eelised • Iga pt-d vaatab üle kogenud triaažiõde • Pt. kelle seisund ei võimalda ootamist on koheselt tuvastatav • Esmaabi on tagatud • RN on kättesaadav pt-le ja tema sugulastele (to meet the emotional needs)

13. Faktorid, mis mõjutavad triaaži kavandamist ja toimimist on: • pt visiitide arv • pt-de arv, kes vajavad kiiret menetlust • meedikute olemasolu/kättesaadavus EMO ravialas • erinevate lisateenistuste olemasolu • keskkondlikud, juriidilised ja administratiivsed võimalused • kogukondliku hoolekandesüsteemi olemasolu • arvutisüsteemid, mis on kasutatavad ADT-ks (admit /discharge/transfer) ja pt-i hoolduseks

14. Ajalugu (2) • Thompson ja Dains (1982) nimetasid kolm enamlevinud triaažisüsteemi tüüpi: • traffic director (liiklusjuht) • spot-check (kiirkontroll) triaaž • comprehensive (kõikehaarav, täielik) triaaž

15. Triaažisüsteemid (1) • Traffic director (Liiklusjuht) Mittemeedikust töötaja võtab pt.-i vastu ja juhatab ta vastavalt oma esmasele äranägemisele ravi- või ootetsooni (enam ei kasutata)

16. Triaažisüsteemid (2) • Spot-check (kiirkontroll) triaaž Süsteem, mis on kohane vähese pt-de hulgaga EMO-dele, kus pole rahaliselt mõttekas pidada triaažiõde, kuna pt. ei pea ootama. Selle asemel võtab pt-i vastu registraator. See teatab ta´st (triaaži)õele, kes määrab pt-i seisundi raskus (triaaži)astme (acuity). Pt.-i seisundi hindamine on õeline (meditsiiniline) tegevus, mida ei saa delegeerida vähem kvalifitseeritud personalile.

17. Triaažisüsteemid (3) • Täielik/ kõikehaarav (comprehensive) triaaž Erakorralise med. õde (emergency nurse) kategoriseerib/triažeerib (triages) igat patsienti ja määrab ravi prioriteetsuse (priority of care) lähtudes nii füüsikalistest, arengulistest, psühhosotsiaalsetest vajadustest kui ka faktoritest, mis mõjutavad juurdepääsu tervishoiule ja patsientide voole erakorralise meditsiini süsteemis

18. Triaaži läbiviimine • Olgugi on soovitatud, et täielik triaaž peaks läbi viidama 2-5 minutiga, Travers (1999) demonstreeris III etapi raviasutuse EMO-s, et see eesmärk täideti vaid 22% juhtudest • USA 2004 a keskmised ooteajad triaažikategooriates

19. Triaažisüsteemide klassifikatsioon: astmelisus • USA-s siiani kõige sagedamini kasutatud skaala on 3 astmeline • ja sisaldab 3 raskusastet: erakorraline, kiire, mittekiire (ENA, 1997). • Erakorraliseks hinnatud haigetel on kohene oht elule või jäseme kaotusele (ENA, 2001). • Edasilükkamatu kategooriaga haiged vajavad ravi (prompt care), kuid võivad vajadusel oodata tunde • Mitteedasilükkamatutel haigetel on seisundeid, mis vajavad tähelepanu, aga aeg pole kriitiline faktor

20. Triage Acuity – Seisundi raskusel põhinev triaaž The survey included responses from 1,380 emergency department (27 % of all EDs in the US) National Center for Health Statistics (Burt, 2004)

21. Reliaablus (1) • Reliaabluse e. tõepärasuse (reliability) all mõistetakse kasutatava metoodika stabiilsust, järjekindlust, kooskõla või töökindlust. • Reliaablust hinnatakse nii ühe metoodika korduval kasutamisel ühe uurija poolt kui ka ühe metoodika ühekordsel kasutamisel erinevate uurijate poolt. Mõlemal juhul tekib probleem, kas ja kuivõrd mõõtmistulemused on usaldatavad.

22. Reliaablus (2) • Korduvtesti meetod (test-retest) ehk reprodutseeritavuse hindamine (reproducibility) • Mõõtmiste teostamine kahel korral teatava ajavahega • Esimese skoori korreleerimine teise skooriga • Idee: kui uuritav tunnus pole muutunud, on skooride erinevus tingitud ainuüksi mõõtmisveast • Puudus: tunnuse muutumatuses ei saa kindel olla

23. Valiidsus (1) Valiidsus e. siduvus (validity) tähistab metoodika paikapidavust, kehtivust või adekvaatsust. • Valiidsus näitab, missugusel määral mõõdab metoodika seda, mida ta on plaanitud mõõtma e. mil määral mõõdab skaala huvipakkuvat nähtust • Valiidsuse ulatust näitab süstemaatiline viga ehk nihe

24. Valiidsus (2) • Mõõtmisvaliidsus(measurement validity) – kas mõõdab seda, mida ta eeldatakse mõõtvat • Sisuvaliidsus (content validity) • Näitab, kui hästi konkreetsed üksikküsimused peegeldavad meid huvitavat valdkonda • Hindamine: ekspertarvamus • Näiv ehk ilmne valiidsus (face validity) – kas mõõdik on vatuvõetav neile, keda ta mõõtma hakkab 2. Konstruktivaliidsus (construct validity) Uurib suhteid mõõdikuga saadud skooride ja teiste mõõdikute skooride vahel • Konvergentne valiidsus - sarnaste konstruktide mõõtmisel erinevate meetoditega sarnased tulemused • Diskriminantne valiidsus- korrelatsioonid madalad erinevate konstruktide mõõtmiste vahel • Puudus: konstrukt võib olla raskesti määratletav

25. Valiidsus (3) B. Otsustusvaliidsus ehk kriteeriumivaliidsus(decisions orcriterion validity) – kas on kasutatav õigete ja täpsete otsuste tegemisel • Ennustav valiidsus (predictive validity) -uurib korreltasioonimõõdiku skooride (mis saadi enne otsuste tegemist) ja kriteeriumiskooride (mis saadi pärast otsuste tegemist) vahel • Konkureeriv valiidsus (concurrent validity) leiab korrelatsioonimõõdiku ja kriteeriumiskooride vahel samaaegselt • Praktikas sageli: võrreldakse uuritavat mõõdikut huvipakkuvas valdkonnas ‘kuldseks standardiks’ tunnistatud mõõdikuga • Puudus: kriteeriumeid ja ‘kuldset standardit’ pole sageli kusagilt võtta

26. Triaaži valideerimine • Pole olemas kindlat “kuldset standardit”, mille suhtes valideerida triaaži tulemeid • Asendusuuringuteks, mida on kasutatud 5 astmeliste triaažisüsteemide hindamiseks on • hospitaliseerimiste arv • ressursside kulu • 6 kuu suremus

27. 3 astmelise seisundiskaala usaldusväärsus ja valiidsus • Wuerz, Fernandes ja Alarcon (1998) mõõtsid hindajate sisest ja -vahelist 3- astmelise triaaži ühilduvust • 2-s haiglas lasti RN-l ja EMT-l hinnata 5 kirjeldatud patsiendi stsenaariume 3 astmelises skaalas. • 6 nädala pärast lasti hinnata samu stsenaariume • Ainult 24% osavõtjatest hindasid kõiki 5-e juhtu sarnaselt mõlemas faasis. Kokkuvõttes oli kappa skoor 0.35, mis näitab halba ühilduvust

28. Triaažisüsteemid • ACEP (Am. College of Emergency Physicians)ja ENA (Em. Nurses Association)on arvamusel, et pt. abi kvaliteet saaks kasu standardiseeritud erakorralise meditsiini osakonna triaaži ja seisundi hindamise protsessi rakendamisest. Hetkel teadaolevatel andemetel põhineval ekspertide konsensuse alusel toetavad ACEP ja ENA tõepärase (reliable) ja siduva (valid) 5 astmelise triaažiskaala rakendamist. (ACEP; ENA 2003). • 2005 a.-l töögrupi poolt avaldatud dokumendi alusel on nii Em. Severity Index (ESI)kui Canadian Triage & Acuity Scale (CTAS) soovitatud kui valiidsed ja tõepärased triaažisüsteemid. (Fernandes et al., 2005)

31. Erinevad skaalad • Australian Triage Scala (ATS) (Australasian College for Emergency Medicine, 1994, 2002; Cameron, Bradt & Ashby, 1996) puhul on näidatud tugevat korrelatsiooni ressursside vajaduse ja tulemuste (hospitaliseerimine, EMO LOS (lenght of stay), suremus) vahel • ATS-i usaldatavust ja siduvust on kuldse standardi puudumise tõttu võrreldud teiste haiguste raskuse ja tulemuse hindamise skaaladega (Cameron et al., 1996; Cleary, Ashby, Jelinek & Lagaida, 1994, Erwich, Bond, Phillips, & Baggoley, 1997). • Triaažiastmed on tugevas korrelatsioonis haiguse- ja populatsioonipõhiste skaaladega k.a. Injury Severity Scale (ISS), trauma skoor ja kardiaalsete, astma ja pediaatriliste skaaladega.

32. Manchester Triage Scale Manchester Triage Scale kasutab protsessi diagramm formaati (Manchester Triage Group, 1997). RN määratleb esiteks pt. peamise kaebuse ja siis valib ühe 52-st diagrammist, mille põhjal viib läbi struktrueeritud intervjuu ja seejärel määratleb triaažiastme 1-st (kohest abi vajav) kuni 5-ni (abi 4 tunni jooksul)

33. Canadian Triage Acuity Scale • CTAS-i ennustavat valiidsust hinnati uurides korrelatsiooni CTAS taseme ning hospitaliseerimis-indeksi, LOS-i ja diagnostiliste uuringute kasutamise vahel. • 32 574 pt-i triažeeriti ja 32 261 sobisid uuringusse. 85% triažeeriti 10 min-ga ja 98% triaažidest kestis <5 min. Ooteajad õe ja arsti juurde olid CTAS normide piires 96.3% ja 92.3% juhul. LBBS oli 0.96%. • Hospitaliseerimiste arv ühildus CTAS standarditega TK-tel tasemetel I-III ja V, lastel tasemel V . Keskmine LOS ja labor.testide kasutus korreleerusid tasemetel II-V (p < 0.01) ja sarnane korrelatsioon triaažiastme ja pilt-diagnostika vahelilmnes TK pt-del mittetraumatiliste mitte muskuloskeletaal kaebuste korral. (p < 0.01) Jiménez et al. Can J Emerg Med 2003;5(5):315-22

34. Emergency Severity Index • ESI triaaži kursuste ajal paluti enam kui 200-l triaažiõel 7-s keskuses anda hinnang 40-le juhtule kasutades ESI-t. Uuring näitas olulist hindajate vahelist tõepärasust kappa skooriga 0.7-st 0.8-ni (Eitel et al., 2003) • 386 triaaži otsust reaalsetel patsientidel uuriti ja leiti olevat suur tõepärasus kappa skooriga 0,69- 0,87 • Teises uuringus 403 reaalse patsiendiga mõõdeti ESI v.3 tõepärasust ja tulemuseks oli kappa skoor 0,89 (Tanabe, Gimbel, Yarnold, Kyriacou & Adams, 2004)

35. Kahe viieastmelise seisundi hindamise ja triaaži skaala uurijate vahelise usaldus-väärsuse hindamine: kontrollitud randomiseeritud uuring Hindajate vahelist usaldusväärsus mõõdetanuna kappa skooris oli CTAS grupis 0.91 (0.90, 0.99), sarnane oli ka ESI grupis 0.89 (0.88, 0.99) Worster et al. Can J Emerg Med 2004;6(4):240-5

36. Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS) EMO 3 protsessi • EM kohene sekkumine – näiteks polütrauma, kooma – I kategooria – koos diagnoosiga alustatakse kohese raviga, patsiendid hospitaliseeritakse; jagatakse 2 rühma – ABC ja monitooring • Diagnostika-ala – uuringud, laboratoorsed analüüsid – 2 rüma – jälgimine ja standard • “Vaata ja ravi” – võrreldav meie praeguse traumapunkti tööga; samuti paljuski perearstinduse printsiipe kuulub siia alla. Patsientide arv ajaühikus siin tsoonis on väga kõrge

37. METTS - Triaaž *SaO2 – saturatsioon ***SS – südame löögisagedus **HS – hingamissagedus **** RR - vererõhk

38. METTS - Prioriteet määrab protsessi, aja arstini, ala, analüüsid, retriaaži

39. EMO ületäitumuse vastased strateegiad • EMO ületäitumus (overcrowding) on situatsioon, mil EM teenuse vajadus ületab osakonna võimet anda piisava ajaga kvaliteetset abi • 2001 võttis GB valitsus vastu dokumendi “Reforming Emergency Care”, (Kanada võttis vastu laialdasema dokumendi 2005 a.), milles püstitas eesmärgi saavutada 98% patsientide 4 tunnise perioodi jooksul edasi (discharge) liikumine EMO-st • 4 tunnise intervalli saavutamise võtme-komponentideks on: 1.  Vaata ja ravi (See and treat) 2.  Kiire hinnangu/määrangu ja ravi mudel (Rapid assessment and treatment (RAT) model)

40. Vaata ja ravi (See and treat) • See on ambulatoorsetele patsientidele suunatud strateegia, mis põhineb kogenud klinitsistil eesuksel  • Esmaselt esitatud kui suht. odav (cost neutral), kuid nõuab siiski ressursse adekvaatselt personalilt • Puudused: • intensiivsus • järjepidevus • paradoksaalselt võib selline initsiatiiv põhjustada pt-de hulga, kes näevad selles kergemat juurdepääsu tervishoiule kui GP-le aja kinnipanemist, suurenemist EMO-s

41. Kiire hinnangu ja ravi mudel (RAT) • Nõuab kogenud klinitsisti, kes osaleb enamike pt-de esmasel ülevaatusel ja kes võtab põhjaliku anamneesi, teeb läbivaatuse, korraldab uuringud, esmase ravi ja määrab tõenäolise paigutuse (k.a. reserveerib voodikoha). • Niipea kui tulemused on olemas kinnitatakse diagnoos ja haige hospitaliseeritakse • Lisaks haiglasse hospitaliseerimisele on võimalik ka üleviimine EM statsionaari (Clinical Decision Unit (CDU) )või lubamine koju (otse EMO-st)

42. Ethics of Emergency Department Triage “Principles of Biomedical Ethics” (1979) • Mitte kahjustada (nonmaleficence) • Heategemine (beneficence) • Autonoomia austus (respect for autonomy) • Võrdne õigus (distributive justice)

43. Ethics of Emergency Department Triage Euroopa Komisjoni projekt 1995-1998, 21 partnerit võtsid vastu Barcelona Declaration(Rendtorff, Kemp 2000) • autonoomia (autonomy) • inimväärikus (dignity) • terviklikkus (integrity) • haavatavus (vulnerability) Matti Häyry (2003) lisab veel euroopalike väärtustena • solidaarsus • ettevaatlikkus

45. Materjale veebist • http://www.kliinikum.ee/eemas/Seminarid.htm- panime mõned materjalid üles • http://pdm.medicine.wisc.edu/ - Prehospital and Disaster Medicine (tasuta ajakirjad, aga kehva otsing) • http://www.cdc.gov/nchs/about/major/ahcd/ahcd1.htm - US National Center for Health statistics • http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/EmergencyPlanning/fs/en - UK Department of Health -> Emergency planning • http://www.caep.ca/ - Canadian Association of Emergency Physician • http://www.acem.org.au/education.aspx?docId=6 – Australasina College for EM -> education • http://www.saem.org/saemdnn/ - Academic Emergency Medicine->education