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首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生. 室性心律失常导管消融. -- 新策略 新技术. 2009 年 HRS 年会上公布 共识： 70% 以上的专家的经验及观点. Heart Rhythm 2009;6:886. VT 消融标测技术及消融策略. 标测技术 激动标测 起搏标测 拖带标测 基质标测. 消融策略 心内膜消融 （ 主要手段） 心外膜消融 外科消融 冠状动脉内酒精消融. Heart Rhythm 2009;6:886. 消融能源. 射频能源：最为常用，简单、有效 共识指出 特发性 VT 通常只需 4-5mm 普通大头导管

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首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

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Presentation Transcript

  1. 首都医科大学附属北京安贞医院马长生 室性心律失常导管消融 --新策略 新技术

  2. 2009年HRS年会上公布 共识：70%以上的专家的经验及观点 Heart Rhythm 2009;6:886

  3. VT消融标测技术及消融策略 标测技术 • 激动标测 • 起搏标测 • 拖带标测 • 基质标测 消融策略 • 心内膜消融（主要手段） • 心外膜消融 • 外科消融 • 冠状动脉内酒精消融 Heart Rhythm 2009;6:886

  4. 消融能源 • 射频能源：最为常用，简单、有效 • 共识指出 • 特发性VT通常只需4-5mm普通大头导管 • 瘢痕相关VT需性线性消融或片状消融，需用8-10mm普通大头或盐水灌注消融导管 • 实验表明，开放式灌注导管较闭环式血栓风险更低，但应控制盐水灌注量，避免急性心衰 • 其他能源（如冷冻、酒精）临床应用经验有限 Heart Rhythm 2009;6:886

  5. 影像学技术在VT消融中的应用 • 消融术前术后心脏超声检查 • 瘢痕相关的VT • MRI、增强CT、Pet-CT等有利于心肌瘢痕定位 • ICE • 明确心腔三维构型 • 观察消融时导管与室壁贴靠情况（如乳头肌消融时） • 明确消融电极与周围冠脉的位置关系 • 影像融合：与术前完成的MRI、CT融合 Heart Rhythm 2009;6:886

  6. 消融策略-心外膜消融 • 心外膜消融 • 心内膜消融失败时 • 心内膜与心外膜联合标测 • 同前壁MI相比，下壁MI更多需心外膜消融 • 同OMI相比，DCM相关的SMVT更多需心外膜消融 Heart Rhythm 2009;6:886

  7. 心外膜消融室速欧洲多中心调查 适应证 • ECG提示心外膜起源VT • 器质性VT，窦律下心内膜无低电压区 • 心内膜标测表现为“假局灶”，但不领先体表ECG的QRS • 心内膜血栓或二尖瓣/主动脉瓣机械人工瓣 结果 • 6中心, 1836例次VT消融 • 218例(12.1%)（CAD、DCM、HCM等）心外膜消融 • 一线治疗35.8% • 术后即刻VT不能诱发71.6% • 无围手术期死亡，心脏压塞8例、腹腔出血1例、6例术后48h电风暴死亡 • FU17月，31.4%复发 Bella,Circ AE 2011;4:653

  8. 心外膜VT消融少见并发症RV假性动脉瘤、冠脉损伤、RV腹壁瘘、肝出血、心脏压塞……心外膜VT消融少见并发症RV假性动脉瘤、冠脉损伤、RV腹壁瘘、肝出血、心脏压塞…… 全球5中心，2006-2011，334例心外膜消融，7例少见并发症 Koruth/Avila，Circ AE 2012 Epub

  9. 心外膜VT消融少见并发症RV假性动脉瘤 CABG术后，AV置换，心包粘连，多次尝试穿心包未成功 Koruth/Avila，Circ AE 2012 Epub

  10. 心外膜VT消融少见并发症RV假性动脉瘤 Koruth/Avila，Circ AE 2012 online data

  11. 心外膜消融冠脉损伤的风险动物实验研究 冠脉5mm之内消融增加冠脉损伤风险 Avila, Circ AE 2011;4:526

  12. 经右/左心耳心包穿刺动物实验研究 17例实验猪均完成心耳穿刺操作，2例心脏压塞 Scanavacca/Sosa, Circ AE 2011;4:331

  13. Endo单极标测识别Epi室速基质 • 心内膜双极标测无异常的非缺血性心肌病患者，可通过单极标测(低电压区)识别是否存在Epi室速基质 Hutchinson/Marchlinski, Circ AE 2011;4:49

  14. Brs & LQTs合并VF消融浦肯野纤维和RVOT室早 Brs LQTs Brs LQTs4例，Brs3例；消融PVCs消失；FU17m，6例无VAs Haïssaguerre, Circulation 2003;108:925

  15. 特发性VF导管消融 • 38例特发性VF接受消融 • FU63个月，7例术后4m复发，5例再次消融成功 • 平均VF发作次数由术前4次减少至术后0次 • 特发性VF消融其触发PVCs，可减少VF发作，改善预后 Haïssaguerre, JACC 2009;54:522

  16. Brs合并VF 仅RVOT前壁心外膜延迟碎裂电位、低电压 Nademanee, Circulation 2011;123:1270

  17. 导管消融Brs合并VF • 9例Brs&VF（4次/m）&ICD • 消融RVOT前壁异常除极区域 • 7例VF不能诱发 • 8例恢复ECG正常 • 随访20±6月，无VF复发 Nademanee, Circulation 2011;123:1270

  18. 心肌炎合并VAs导管消融 • 20例pts，6例需要在心外膜消融 • 随访18m，18例无复发，2例因HF死亡 Casella, Circ AE 2012 Epub

  19. ARVC:外膜病变更重、透壁消融难度大 6名RV基底部厚度>10mm 对照组4名厚度5-10mm之间 心外膜低电压面积 :95±47cm2 心内膜低电压面积 :38±33cm2 Garcia/ Marchlinski, Circulation 2009:366

  20. ARVC/D合并VT导管消融心内膜+心外膜消融优于单纯心内膜消融ARVC/D合并VT导管消融心内膜+心外膜消融优于单纯心内膜消融 随访3年 心内膜消融12/23无VAs 心内外膜消融18/26无VAs Bai/Natale, Circ AE 2011;4:478

  21. ARVC/D合并VT导管消融心内膜+心外膜消融优于单纯心内膜消融ARVC/D合并VT导管消融心内膜+心外膜消融优于单纯心内膜消融 消融后仍频发PVC(≥10次/分)是VT复发的预测因素 Bai/Natale, Circ AE 2011;4:478

  22. 联合心内外膜消融HOM室速 MRI示心尖部瘢痕，电解剖标测示心外膜瘢痕面积大于心内膜 结果：多中心9例HOM患者，随访37月7例无VT复发或ICD放电 Dukkipati/Reddy, Circ AE 2011;4:185

  23. 联合心内外膜消融HOM室速 心/内外膜消融失败，开胸心外膜冷冻消融成功，局部心室肌厚度大于2cm Dukkipati/Reddy, Circ AE 2011;4:185

  24. 双极灌注电极消融IVS更为有效（动物实验） Nagashima/Watanabe, Circ J 2011; 75: 565

  25. HIFU消融心肌仍有局限性 • HIFU消融无效的可能机制 • 声辐射力 • 空化效应 • 不连续线性损伤 Laughner/Efimov, Circ AE 2012 Epub

  26. TECA治疗复杂高危顽固性VT 冰盐水灌注时VT终止 TECA: 冠脉内注射无水酒精消融 Sacher/Stevenson, Heart Rhythm 2008;5:62

  27. TECG治疗复杂高危顽固性VT • 单中心408例VT • 27例常规方法RF失败 • 22例解剖适合酒精消融 • 18例酒精消融后不能诱发 • 5例AVB, 3例HF加重 • 随访36%无复发，另有27%药物治疗有效 • 该方法有效，但有较多局限 22例患者酒精干预冠脉的分布 Tokuda, Circ AE 2011;4:889

  28. 冠状动脉内酒精消融 极少应用，在VT消融领先的电生理中心约占1.4% 心内膜和心外膜消融均失败时 VT消融及HOCM酒精消融经验均丰富的中心 局限性： 可能导致较大面积心肌损伤 严重并发症如传导阻滞、HF加重、心室破裂、死亡 靶血管插管困难或无合适的靶血管 Heart Rhythm 2009;6:886

  29. 外科冷冻消融VT • 8例药物治疗无效VT • 均行心内膜标测，6例心外膜标测 • 经皮盐水灌注导管消融无效 • 开胸冷冻消融 • 无围术期并发症 • FU23月，6例VT负荷或ICD放电减少，1例死于HF，1例死于感染 线形消融导管，避开LAD Anter/Dixit,Circ AE 2011;4:494 环状消融导管

  30. 外科冷冻消融导管消融失败病例 • HCM合并VT • A图：心内外膜距离3cm • B图：心外膜消融损伤 • C图：心内膜消融损伤 • D图：心外膜冷冻消融 c Anter/Dixit,Circ AE 2011;4:494

  31. 外科消融消融工具双极外科线性消融笔 LV侧壁基底部瘢痕相关VT, 右图起搏标测, 常规方法心外膜消融失败 Mathuria/Shivkumar, Circ AE 2011;4;e84

  32. 消融策略-外科消融 极少应用 OMI合并左室室壁瘤，VT反复发作，尤其需外科血运重建的患者，可考虑外科消融 法四外科术后VT外科消融亦是选择之一 需在经验丰富的中心实行 Heart Rhythm 2009;6:886

  33. ICE识别NICM室速的心外膜基质 Bala/Marchlinski, Circ AE 2011;4:667

  34. ICE识别NICM室速的心外膜基质 Bala/Marchlinski, Circ AE 2011;4:667

  35. C型臂CT在LV消融术中的应用动物实验评价损伤面积、透壁性C型臂CT在LV消融术中的应用动物实验评价损伤面积、透壁性 Girard, JACC Img 2011;4:259

  36. C型臂CT在LV消融术中的应用动物实验评价损伤面积、透壁性C型臂CT在LV消融术中的应用动物实验评价损伤面积、透壁性 Girard, JACC Img 2011;4:259

  37. 3DMRI与电解剖标测图像融合指导瘢痕VT消融 • 增强心脏MRI与Carto电压标测对瘢痕的识别能力类似 • 图像融合有助于指导瘢痕VT的消融 Beng/Berruezo, Circ AE 2011;4:674

  38. 磁导航RMT系统 瘢痕相关VT消融 • 24pts，27次手术 • 心内膜标测消融：透视27秒 • 心外膜标测消融：透视18秒 • 平均消融1.2次，随访7月无复发 • 无严重围术期并发症 Aryana/Reddy,Circulation 2007;115:1191

  39. MNS指导瘢痕相关VT消融 • 71岁，MI后VT • PCI（LAD支架、OM1闭、RCA小） • 左室巨大室璧瘤、EF 21% • MRI示左室左后侧壁瘢痕

  40. RNS指导瘢痕相关VT消融 随访半年，VT无复发

  41. MNS指导瘢痕相关VT消融

  42. 新型RNS系统CGCI • 磁场动态控制 • 动物实验安全有效 • 临床研究正在进行中 Gang, Circ AE 2011;4:770

  43. LV 瘢痕&心外膜VT 后侧壁变薄 男性，41岁，无器质性心脏病史 心内膜标测及消融无效

  44. 冠脉造影与消融靶点 随访17月，VT无复发

  45. 穿间隔消融LV心外膜 PVC 男，19岁，LV60mm，外院心内膜标测及消融失败，本次穿心包未成功

  46. 穿间隔消融心外膜室早靶点 随访17m，无PVC复发

  47. 解剖消融术中不能诱发的ILVT Long DY/Ma CS, Heart Rhythm 2011, 5(s),343

  48. 解剖消融不能诱发的ILVT消融左后分支远端 10pts LV 重建71±8 点 左前分支长度为4.2cm 左后分支长度为4.9cm 随访6月无复发 Long DY/Ma CS, Heart Rhythm 2011, 5(s),343

  49. 谢谢！

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