ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ЗАРПЛАТНОЙ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ

1. Visa Electron Cirrus/Maestro Visa Classic Visa Gold MasterCard Mass MasterCard Gold Visa Electron Visa Classic Visa Gold Код набора услуг Рубли РФ Cirrus/Maestro MC Mass MC Gold ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ЗАРПЛАТНОЙ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ и в а н о в Фамилия: и в а н Имя: и в а н о в и ч Отчество: Имя и фамилия латинскими буквами, как будет напечатанона карте(должносоответствоватьнаписанию в загранпаспорте),не более 19 символов: I v a n o v I v a n 8 6 0 2 1 2 3 4 5 6 1 2 0 1 1 9 5 6 Дата рождения (чч/мм/гггг): Паспорт: К а р е л и я УВД г Петрозаводска Выдан: кем Место рождения: Когда 2 3 0 1 2 0 0 6 г. П е т р о з а в о д с к Адрес регистрации (с индексом): 185000,г.Петрозаводск,ул.Ровио,д.1,кв.1 Контактный телефон: 788888 Служебный адрес (с индексом): 185910,г.Петрозаводск,Ленина пр.,33 Телефон: Таб. № Должность: П р е п о д а в а т е л ь 766666 п е т р о в а Кодовая информация: девичья фамилия матери 0 2 1 2 1 9 3 0 дата рождения матери (чч/мм/гггг) Настоящим заверяю, что информация, представленная в данном Заявлении, верна, с Правилами пользования банковской картой ознакомлен и обязуюсь безусловно их выполнять. Если нарушение или ненадлежащее выполнение Правил пользования банковской картой повлечет за собой нанесение Банку «Возрождение» (ОАО) материального ущерба, обязуюсь таковой ущерб возместить в безусловном порядке. Подпись: Дата: 01.04.2008 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ • Удаленный доступ. Контроль состояния счетаВы можете контролировать состояние Вашего счета в режиме • реального времени (голосовой и SMS сервисы). • Вкладные операции на банкоматах Вы можете перечислять денежные средства со спецкартсчета • во вклад через банкоматы Банка «Возрождение». • Кредитование Выможете воспользоваться краткосрочным кредитом по банковской • карте. ПОДПИШИТЕСЬ (наименование компании) Иванова Ивана Ивановича Просит выдать на имя банковские карты Название предприятия латинскими буквами как будет напечатано на карте (не более 19 символов): P E T R S U 1 2 2 4 0 1 2 0 0 1 Номер зарплатного договора: от За компанию: / (подпись) «___» 200__г. М.П. Отметки банка: Филиал:Петрозаводский Клиенту открыты счета: Валюта: Подпись операциониста: Дата: М.П.