Allmennmedisinske arbeidsmetoder

1. Allmennmedisinske arbeidsmetoder Tiden som diagnostikum Diagnostisk tenkning Fastlegen som koordinator og knutepunkt Utredning - kreftdiagnostikk Bjørn Gjelsvik Spes. allmennmedisin og samfunnsmedisin, PhD Tanum Legekontor og Avdeling for allmennmedisin, Institutt for helse og samfunn Universitetet i Oslo

2. Willy 64 år • Familiær belastning med hjerte-kar sykdom på morssiden (morfar død av hjerteinfarkt før 60 år) • Innlagt i 2004 pga akutt oppståtte brystsmerter, oppfattet som ustabil angina. Utført PCI, innsatt tre stenter. Negativ AEKG i 2007. • Aktiv med golf, skigåing, padling. Sluttet å røyke i 2001. • Innsatt på statin (simva 40 mg), ASA og betablokker. Har hatt litt smerter i bena og i armene når han anstrenger seg. Urolig for bivirkninger. Seponerte betablokker etter kort tid. • April 2013: ”I påsken, når jeg var på vei opp til en topp jeg vanligvis greier fint, følte jeg meg tyngre i pusten enn vanlig og syntes det gikk veldig tregt. Nå etter påske har jeg følt meg helt fin.” Hva gjør du? • Fikk NG. Avvente. • Juni 2013: Ny episode med tungpustenhet ved anstrengelse. Ikke brystsmerter, men kjente en slags stikking i brystet og ut i venstre arm. Dette ga seg når han stoppet opp. God effekt av NG også. • Klinisk us. Lab? • BT 125/90, Vekt 97, H 186 cm. • Hb 15,5 Kolesterol 4,5 HDL 1,8 LDL 2,4 TG 1,3. • EKG normalt, SR 63. • Hva gjør du nå? • Belastnings-EKG? • Andre us? • PCI, stent eller bypass?

3. Solveig 10 år • Mor følger. Vondt i magen de siste 3 dagene. Det er vondt om morgenen, litt bedre utover dagen. Kastet opp første dagen. Avføringen har vært normal. Ingen svie ved vannlating. • God AT, litt beskjeden og engstelig. Abdomen bløt, ingen distinkt ømhet eller slippømhet. Normal organstatus ellers. CRP < 5.

4. Monica 49 år • Flyvertinne. Nylig tilbake fra Beijing. • Siste 3 dager feber, hodepine/muskelsmerter, tiltakende hoste. • Normal organstatus. Pulm: Ingen fremmedlyder. CRP 48. LPK 3,5. • En uke senere: Fortsatt hoste, slapp men afebril. Fortsatt neg status. CRP 10. • Nok en uke: Hosten nesten verre. Smerter under ve. Mamma, vondt å strekke seg, ligge på siden, hoste. • Rtg. Thorax neg. D-dimer < 1. PCR neg (fra første konsultasjon

5. Hvorfor diagnose? • Optimalt: En entydig karakteristikk som sier noe om årsak, prognose og optimal behandling. • God diagnostikk nødvendig for kommunikasjon, både med pasienter og internt i helsevesenet. • Forskning: Forekomst, behandling, prognose… • Rettigheter: Sykmelding, trygd, erstatning… • Sosial anerkjennelse: sykdom eller latskap? • (Refusjon til legen)

6. Diagnosehierarkiet • Patologisk-anatomiske funn: kreft, cøliaki, a.temp. • Patofysiologi/biokjemi: Diabetes, hypotyreose. • Funksjonssvikt: Bells parese, døvhet. • Årsaksfaktor: tbc, influensa. • Sammenstilling av symptomer og kliniske funn: leddgikt, depresjon, migrene, hudsykdommer. • Symptomlister, syndromer: ME, fibromyalgi, personlighetsforstyrrelser. • Symptomdiagnoser: magesmerter, kløe, søvnløshet…

7. Diagnoser som uttrykk for sosiale konvensjoner • Hjerteinfarkt: Troponinøkning avgjørende fra 2001, og “cut-off” bestemmende for hvor mange som får diagnosen. • Hypertensjon: 140/90 eller 160/100? Eller 120/80? • Psykiatri: ICD-10, DSM III, IV, V? • Psykiatri i Sovjet: Patologisk reformisme. • Nevrasteni, utbrenning eller ME?

8. Klassifikasjonssystemer • ICD-10: WHO. • Svært detaljert, 15000 diagnoser, biomedisinsk forståelse. • Forutsetter mange undersøkelser og høy presisjon. • Kan brukes i sykehus. • ICPC-2: Wonca (World Organisation of National Colleges and Academies). Norge: NFA. • Symptomdiagnoser (kontaktårsak) og sykdomsdiagnoser. • De viktigste og vanligste i allmennpraksis. • 2 akser: • Horisontal akse: 17 kapitler. • Vertikal akse: 7 komponenter.

10. Den diagnostiske prosessen • Hypotetisk-deduktiv metode: Den hyppigste. • Eks Willy. Hypotese: Angina/residiv. Avkrefte andre muligheter (bivirkning, hjertesvikt, infeksjon). Raskt til målet og søker å utelukke andre muligheter og søke bekreftelse av hypotesen. • Mønstergjenkjenning: Rett på målet. • Eks: Vannkopper. Psoriasis. Bell’s paralyse. Parkinsonisme. • En variant er bruk av heuristikker – snarveier basert på gjenkjennelse, holdning eller lignende. Mye brukt når legen tar stilling til behandling. • Trinnvis algoritme. • Ja eller nei på spørsmål leder videre til neste, til slutt har man en diagnose. Anbefales ofte men lite brukt i allmennmedisin. Eks: Manualer i akuttmedisin. En del psykiatriske diagnoser (ICD 10, DSM IV).

11. Allmennmedisinsk strategi (a.m. Murtagh) • Hva er den mest sannsynlige diagnosen? • Hvilke alvorlige tilstander må jeg ikke overse? • Hvilke tilstander blir ofte oversett (fallgruver)? • Kan pasienten ha en av de klassiske imitatortilstander? • Forsøker denne pasienten å formidle noe helt annet?

12. Hva er mest sannsynlig?Sykdomsforekomsten i din populasjon: • Hører du hovslag, er det mest sannsynlig hest og ikke sebra ( i Norge). • Hoste (brystsmerter, magesmerter..) betyr noe annet i allmennpraksis enn på lungeavdelingen • Kunnskap om sykdomsforekomst - nasjonalt og lokalt. http://www.dak-it.dk/regioner_kommuner/kommune.php%3Fkommunekode=580.html http://demo.dak-it.dk/icpckode_aldersfordeling/D88.png • Det vanlige er vanligst, men samtidig vil du som allmenpraktiker se noe uvanlig ganske ofte. Og ikke sjelden hoper det seg opp i clustere.

13. Hvor hyppig er blindtarmbetennelse?

14. Tore • Tore er 36 år. Vennene hans synes han er en litt kjedelig type. Han er opptatt av orden og system, og har laget seg en egen database på pc-sin der han holder orden på alle cd-ene sine og all maten som ligger i fryseren. Han blir oppbragt og sint hvis kona eller barna hans glemmer å notere at de har lånt en cd eller tatt ut en pizza av fryseren. • Hva er Tores yrke? Bibliotekar eller bonde?

15. Må ikke oversees!6 alvorlige (men sjeldne) tilstander • Kreft • Alvorlig infeksjon: meningitt, encefalitt, endokarditt, sepsis, epiglotitt, HIV, tbc • Hjerteinfarkt, arytmier • Blodpropp (cerebralt, lungeemboli) • Depresjon med suicidalfare • Røde flagg (ved for eksempel rygglidelser)

16. Sju imitator-tilstander • Depresjon • Nyoppstått diabetes mellitus • Medikamenter (bivirkning?) • Kjemiske stoffer (avhengighet, rus) • Anemi • Hypo- og hypertyreose • Borrellia-infeksjon

17. Fem fallgruver : Ofte oversett • Svangerskap • Allergier • Migrene? • Obstipasjon • Hud: Soppinfeksjon

18. Tiden som diagnostikum • Har du vært innom de foregående 5 momenter (hvar er vanlig, alvorlig/farlig tilstand, imitator, fallgruve, dørklinka), kan du ofte ta tiden til hjelp. For eksempel, • Muskel/leddsmerte utredning • Mageplager • Psykiske symptomer • Luftveissymptomer

19. Hoste Vanlig symptom ved ukompliserte virale luftveisinfeksjoner, som gir irritasjonstilstand i luftrøret. Kan også skyldes: • mykoplasma eller klamydofilus infeksjon • Kikhoste http://demo.dak-it.dk/icpckode_aldersfordeling/R71.png • Astma http://demo.dak-it.dk/icpckode_aldersfordeling/R96.png • KOLS http://demo.dak-it.dk/icpckode_aldersfordeling/R95.png • Lungebetennelse http://demo.dak-it.dk/icpckode_aldersfordeling/R81.png • Lungeemboli http://demo.dak-it.dk/icpckode_aldersfordeling/K93.png • Tbc http://demo.dak-it.dk/icpckode_aldersfordeling/R70.png • Lungekreft http://demo.dak-it.dk/icpckode_aldersfordeling/R84.png • Bivirkning av medisiner (ACE hemmer, furadantin)

20. Hoste i allmennpraksis http://demo.dak-it.dk/icpckode_aldersfordeling/index.php

21. Trinnvis diagnostisk prosess • Legen og pasienten sammen og gradvis ivaretar behovet for en presis diagnose, styrt av tilstandens utvikling. • Forutsetter at pasienten og legen avfinner seg med et akseptabelt nivå av usikkerhet. • Ingen diagnose kan stilles med 100% sikkerhet, heller ikke post mortem • De fleste tilstander går over av seg selv. • Risiko for overdiagnostisering, jfr. mammografi.

22. Noen flere forutsetninger for å bruke tid • kunnskap om sykdommers naturlige forløp • kunnskap om sykdommers forekomst (prevalens), og benytte dette til å vurdere symptomers positive og negative prediktive verdi • gjennomføre adekvate og målrettede kliniske undersøkelser • evne til å oppdage og reagere på avvik • evne til å kommunisere med pasienten, kunne lytte og forstå signaler (er det noe annet hun prøver å fortelle meg?) • kjennskap til pasienten over tid er en fordel • kunnskap om kultur, bakgrunn, sammenheng • tilgjengelighet i praksisen – pasienten må kunne henvende seg på nytt og få time raskt • Gode, tverrfaglige kliniske retningslinjer for praksis!

23. Trine, 44 år • Ekstremt engstelig, tør ikke være alene. Skjelver hele tiden, hjertebank, fortvilet og redd. • Sover dårlig. • Ber om noe beroligende. Følges av sin mann. • Virker deprimert, engstelig. • Fingertremor. Puls 120. • Lab: FT4 56. TSH < 0,01. • D: Hypertyreose. Generalisert angstlidelse. • B: Neo-Mercazol. SSRI.

24. Heuristikker • Optimism bias • Availability heuristics/recognition heuristics • Affect heuristics Heuristikker er psykologiske ”snarveier” som mennesket benytter for å ta beslutninger i en komplisert hverdag. Når det er mange elementer som skal veies, og det er vanskelig å få oversikt, ”forenkler” vårt kognitive apparat landskapet slik at vi kan fatte en beslutning.

25. Optimism bias • Det vil helst gå godt! (Max Manus) • Vi oppfatter oss som forskjellige fra andre, og i en bestemt retning: ærligere, litt flinkere, jobber mer, drikker mindre osv… • Fornuftig for å overleve, men … • Kan for eksempel føre til at vi underbehandler pasienter som virkelig har høy risiko • Vi kan undervurdere muligheten for alvorlig sykdom hos vår pasient. • Doctor’s delay: Fornekting.

26. Availability/Recognition Heuristic • Vi legger størst vekt på de faktorer som er lett å gjenkjenne, og underkjenner/overser det vi ikke kjenner så godt. • Vi tenderer til å bruke den kunnskapen vi har, og lar vær å bruke det som er mer utilgjengelig, for eksempel tall for behandlingseffekt og risiko. • Er NNT på 50 godt eller dårlig? Skal et tiltak iverksettes hvis det koster 500 000 pr reddet liv?

27. Affect heuristics • ”Magefølelsen” som sier oss at noe er godt eller dårlig. • Eks: Skal jeg anbefale hormonbehandling til denne kvinnen eller ikke? • Hvis vi mangler den går det oss ille. Eks. pasienter med skade av nervebaner til frontallappen – uendret kognitiv funksjon men uten evne til å ta riktige beslutninger. • Nødvendig men også en kilde til feil.

28. En sørgelig historie.. • Gutt, 19 år. Gradvis økende smerter og hevelse i ve. testikkel siste 2 døgn. • Ved palpasjon øm og litt hoven epididymis, litt øm også i testikkelen. • TD: Epididymitt, rp. Antibiotikum. • 2 dgr. Senere: Økende smerter og hevelse, innlagt. • D: Torkvert testikkel. • Heuristikker: Diagnose basert på gjenkjenning, mønster. Overstyrer en mer åpen tilnærming og uttesting av alternative hypoteser. Viktig kilde til feil.

29. Radiologi/MR • Generelt god kapasitet i Oslo-området • 6-8 ukers ordinær ventetid ved private institutter. Mitt lokalsykehus sender godt begrunnete søknader i retur. • Mulighet for å betale seg ut av køen: 2300 kr/us. • MR er viktig ved for eksempel langvarige ryggsmerter eller ”røde flagg”, ved utredning av knesmerter eller leddlidelser der kirurgi kan være aktuelt, utredning av nevrologiske lidelser mm. • Mange undersøkelser rekvireres for å utelukke underliggende sykdom der den kliniske mistanken er liten eller der et evt. positivt funn ikke vil ha behandlingsmessige konsekvenser. Eks. rygg- og nakkesmerter uten ”røde flagg”, skuldersmerter.

30. Mor med lille Jens, 5 år • Jens hadde falt fra en huske og slått bakhodet – for 4 uker siden. Det var fortsatt en liten kul der, og mor ville gjerne ha gjort en MR «for å være på den sikre siden». • Frisk og rask, ikke hodepine, ikke hatt symptomer på intracerebral skade. En liten, uøm palpabel kul i bakhodet kunne fortsatt kjennes – rest etter et hematom.

31. Rygglidelser: Hva sier de faglige retningslinjene? • I utgangspunktet vil 90-95 % av dem som kommer til allmennlegen med vond rygg få tilstrekkelig utredning ved vanlig klinisk undersøkelse. • ”Røde flagg”: indikasjoner på underliggende sykdom som bør oppdages og behandles • Nyoppståtte smerter: Alder < 20 eller > 55 år • Konstante smerter, evt. tiltakende, hvile/nattsmerter. • Torakale smerter • Generell sykdomsfølelse, vekttap • Traume, kreft, bruk av steroider eller immusupprimerende midler, stoffmisbruk • Utbredte nevrologiske utfall • Deformitet i ryggsøylen • Høy SR, uttalt morgenstivhet > 1 time • Alle andre kan vente 4-6 uker før man vurderer billeddiagnostikk

32. Aftenposten og vannhodet • Oppslag om kirurgisk behandling av demens • Dame med demens symptomer, operert med anleggelse av shunt pga påvist voksen-vannhode. Kurert! • Overlegen: Fastlegene kan ikke nok om dette og han frykter at mange går der ute uten adekvat behandling.

33. Korrekt håndtering? • CT eller MR påviser behandlingstrengende økt CSF trykk- iflg. faglige veileder for utredning av demens. • Det virket ikke som overlegen var klar over disse retningslinjene. • Alternativt: Retningslinjene er ikke kjent eller etterleves ikke. • Eller : Vi tror ikke på dem og bruker dem ikke. Voksen-vannhode som årsak til demens er sjelden (10-20 per år i Norge?) men viktig å oppdage.

34. Eli Anne – 64 år • Endring i avføringsvaner, følelse av ikke å få tømt seg. • Hemofec neg. Intern henvisning: rectoskopi • 2 uker: Rectoskopi. Tumor ved 17 cm, vel halve cirkumferensen. • Telefon kir.avd. (bakvakt). Henvisning. Time neste uke: Rectoskopi, CT. Operert ca 2 uker etter. • Oppfølging/kontroll hos fastlegen.

35. Anders – 65 år. • På ferie i Nord-Norge. Innlagt RiTø med brystsmerter. • Neg. EKG, stabilisert. Koronar angio: Stenose på hovedstammen. Anbefalt by-pass. Tilbud i Tromsø om 2 mnd. Feiring har ferie. Skal utskrives. Tlf til fastlegen: Hjelp. • Fastlegen ringer lokalsykehuset: Hva nå? Vakthavende kardiolog ber om at Anders blir henvist Rikshospitalet. • Fastlegen ringer kardiologen på RiTø. • Pasienten tas imot og blir operert på RH etter ca 3 uker.

36. Thorleif – 73 år • Tungpusten, overvektig, hypertoni, KOLS... Kontroll for dette. • På vei ut: En flekk på ve. skulder som klør. • Uregelmessig pigmentert, ca 3x4 cm i diameter. Settes opp til biopsi uken etter: Irregulære celler. • 2 uker etter: Fjernet in toto med 5 mm margin: Malignt melanom, sannsynlig frie render. Henvist kir pol. Ikke påvist maligne celler i resektat. CT thorax neg. • Videre kontroll hos fastlegen. Anbefalt ktr hver 3. mnd.

37. Videre forløp • Ktr 3 mnd: Uregelmessighet i øvre del av arret, henvist for evt. Ny reseksjon. Biopsi neg. Rtg. Thorax neg. • Tilbake 6 mnd etter: Smerter i hø. flanke. “Det kom etter at jeg anstrengte meg med å skifte dekk på bilen”. • Rtg. Thorax: Mistanke om metastase i lunge og skjelett. • Pasientens datter har klaget på fastlegen for manglende oppfølging.

38. Om kreftdiagnostikk og forløp • Politisk trykk: Raskere diagnostikk og behandling, bedre pasientløp. • Stortingsdrøfting i morgen. • Et dansk eksempel: Frede Olesen, professor i allmennmedisin og formann i kreftforeningen i Danmark: Noen slides fra hans foredrag.

46. Dokumentér i journalen! • Mange klagesaker står og faller med hva du har skrevet i journalen! • Strukturert: SOAP • Subjektivt: Pasientens fortelling om symptomer, evt også legens resymé av sykehistorien. • Objektivt: Legens funn – positive (knatrelyder, bilyd, parese osv) og negative (når det er relevant). • Analyse (Assessment): Legens tanker om diagnose, diff-d. • Plan: Felles lege/pasent - hva skal skje, hva forventes. • Ajourfør medikamentlisten og gi til pasienten • (Ajourfør ”tidligere sykdommer” og ”familie/sosialt”)