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Stefan Gerber ; Fribourg

PLANES Fondation Suisse pour la santé sexuelle et reproductive. Lausanne , CHUV 13.9.2011. Dépistage du cancer du col: nouvelles directives Infections à Chlamydia : analyses et traitements. Stefan Gerber ; Fribourg. Top ten des MST. HPV. HSV. Chlamydia.

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  1. PLANES Fondation Suisse pour la santé sexuelle et reproductive Lausanne , CHUV 13.9.2011 Dépistage du cancer du col: nouvelles directivesInfections à Chlamydia : analyses et traitements Stefan Gerber ; Fribourg

  2. Top ten des MST HPV HSV Chlamydia

  3. Les nouvelles directives 2010du dépistage en colposcopie

  4. Et demain quel dépistage !!??? Historique de notre pratique • 1950: Dépistage par le frottis du col; Pap smear - réduction de l’incidence et de la mortalité du cancer du col • 1990: Typisation du HPV - utilisation d’un triage via types HR vs BR • 2006: Introduction de la vaccination contre HPV - couverture des filles de 11 à 19 ans - prévention primaire…..pas un dépistage !

  5. Introduction: Base du dépistage Schiffman M. NEJM 2005 Cytologie : sensibilité de 51 à 57 %

  6. Changement de notre end-point: ≥ CIN 2 !!! Cytologie : Situation actuelle • Nécessité d’une infrastructure • Coût économique au niveau Santé Publique • Optimalisation d’une technologie • Limitation des performances - sensibilité: 51 – 57 % - spécificité : 97 – 98 %

  7. Dépistage : nouvelles bases !! • La cible : CIN 2 + • Pas traiter les CIN 1 en première intention • Facteur de risque majeur: persistance des HPV HR à 12 mois • Eviter…. voire abolir les conisations chez les femmes de < 21 ans ! Moins d’examen !!!

  8. Perspectives de dépistage: • - Valeur prédictive à long terme • CIN3 • - env. 25’000, sur 6 ans en Europe • Perspectives de dépistage: • Etude Hammersmith - UK • - Long terme, env. 3’000 • - CIN2 + Dillner J.BMJ 2008 Risque de developper un CIN2+ 1 an 5 ans 9 ans Pap (-) 3,3 ‰ 8,3 ‰ 22 ‰ HR HPV (-) 1,9 ‰ 4,2 ‰ 18,8 ‰

  9. Cytologie: sous l’ère de la vaccination • Diminution de la performance diagnostique - Diminution de la prévalence diminution de VPP diminution de la sensibilité Franco E. Vaccine 2006 Cuzick J Vaccine 2006

  10. Cytologie: sous l’ère de la vaccination • Diminution de la performance technique - diminution du nombre de lésions pathologiques à identifier par les cytotechniciens, - augmentation de faux négatifs - augmentation de faux positifs - impact négatif sur la pertinence du test • Coûts surajoutés - pas de sens de cumuler les coûts de la vaccination à ceux d’un système de dépistage “ classique ”

  11. Cytologie: sous l’ère de la vaccination • Dans la perspective d’une bonne couverture de la vaccination avec un vaccin très efficace… longtemps…. les performances de la cytologie vont être moins bonnes • Abandon de cette technologie au profit du test HPV ? • Développement de biomarqueurs pour améliorer les performances ? • Nouvelle considération de son rôle dans le dépistage ?

  12. Test HPV: Situation actuelle • Performances diagnostiques et techniques fiables - sensibilité: 96 – 98 % - spécificité : 92 – 93 % - technologie fiable reproductible (automatisée) • Impact clinique plus performant - meilleure connaissance en fonction du suivi - adéquation par rapport au but clinique; ≥ CIN2

  13. Test HPV: sous l’ère de la vaccination • Profil de la distribution va changer HPV 16 HPV 18 HPV HR HPV BR Khan J Natl Cancer Inst 2005 Sahli R CHUV-Lausanne

  14. Test HPV: sous l’ère de la vaccination • Perspective d’un dépistage par le test HPV/cytologie triage, dès >30 ans. - malgré une légère perte de la spécificité, le modèle d’un dépistage par HPV et d’un triage par cytologie pour les patientes de plus de 30 ans offre les meilleurs résultats: VPP: 21.4% vs 8.5% pour le Pap VPN: 99.8% vs 99.8% pour le Pap Diminution > 50% de cas adressés en colposcopie

  15. Dépistage: La réalité de notre pratique • Profil du vaccin : protection de 70 % des types impliqués dans le cancer du col • Immunité documentée sur 6 ans – 10 ans (monovalent) • Couverture non optimale • Difficile d’une cible “HPV-naive” à 100% • Groupe hétérogène de patientes, +/- vaccinées • Situation > 20 ans Peu voire pas de changement !!!!

  16. Profil du dépistage • Pas de dépistage systématiqueavant 21 ans • Entre 21 – 30 ans : Frottis tous les 2 ans - pas d’intérêt d’un dépistage par le HPV d’office • Entre 30 – 70 ans : Frottis tous les 3 ans - si 3 frottis consécutifs normaux avant - excepté: immunosupprimés, antécédent de CIN2 ou 3 • Dès 70 ans : Stop dépistage - si 3 frottis consécutifs normaux - excepté: antécédent de CIN2 ou 3 , partenaires multiples

  17. Colpo – Ados : Introduction • De nombreuses études cohortes chez des adolescentes ont été effectuées entre 1985 et 1995…….aboutissant à des conclusions très claires: - la physiopathologie du HPV chez les ados est différente - la dynamique de la dysplasie est différente - un sur-traitement a été constaté Considérer ce groupe comme différent !!!! Adapter les directives en fonction

  18. The adolescent sexual health visit T. Shafii. Adolescentes et sexualité • La période de l’adolescence correspond à une période de transition délicate où la sexualité s’intègre plus précocement et dans un contexte plus vulnérable

  19. Adolescentes et sexualité • Comportement à risque - Fréquemment RS non protégés - Engagés dans des relations de courte durée - Difficulté / Réticence d’ accéder aux soins Plus d’exposition • Susceptibilité biologique • - Lié au type de col • - En fonction des hormones • - Réponse immune incomplète • Plus d’infections Groupe particulièrement à risque, de MST et….de HPV!!!

  20. Adolescentes et susceptibilité biologique ! • Colposcopiquement col plus immature : - ectropion plus étendu épi. glandulaire plus fragile - métaplasie plus large activité cytolog plus d’atypie - plus grande acquisition d’autres MST… CT - réponse immune IL-10 défense dimin. - profil hormonal anovulatoire sur-oestrogénisé - réduction du mucus anti-bactérien diminué

  21. Adolescentes: Infection à HPV • Prévalence de l’infection à HPV Aux US, 65% des filles de 15 ans ont débuté les RS et 15% > de 4 partenaires Groupe 15 – 19 ans : Actuellement incidence de 40 à 60% chez les jeunes filles sexuellement actives !!!!

  22. Ados: Acquisition du HPV Taux cumulatif depuis le début des RS % infected Identification du HPV sur une période d’une année pour une jeune fille n’ayant qu’un seul partenaire : 15-17 % / an !!! Considérer le HPV comme un marqueur de l’activité sexuelle

  23. Ados: Profil d’infection à HPV Identification : - HPV 16 6 – 8 % (dans 30% des HPV +) - HPV HR 20 % - Multiple HPV 16 % (dans 60% des HPV +)

  24. Ados: Atteintes liées aux HPVs • Localisation . 82 % atteinte vulvaire, péri anale 53 % atteinte cervical - 25 % ASCUS - 15 % L-SIL - 1 % H-SIL - 12 % condylome plan 12 % atteinte vaginale • Sur un suivi global de 2 ans de jeune de 15 – 20 ans: • > 50% des HPV+ n’ont pas de lésion cytologique • Durée moyenne d’une infection à HPV 8 mois • - contrôle à 12 mois : 70 % HPV négatif • - contrôle à 24 mois : 90 % HPV négatif

  25. Ados: Profil de la cytologie SIL H-SIL L-SIL

  26. Ados: Frottis pathologiques • En relation avec une plus grande prévalence de HPV,les adolescentes • présentent un taux plus élevé de cytologies anormales, variant de 3 à • 10% ! • Quasi aucun cancer identifié pour une patientes < 20 ans 1/ 1’000’000 (USA) • Incidence de 1 – 2 / 100’000 cancer pour des patientes 20 – 25 ans • Sévérité des lésions moins importantes : - ASCUS 9 – 10 % - L-SIL 2 – 3.5 % [ 40 – 60 % CIN1] - H-SIL 0.5 – 0.7 % [ 10 – 20 % CIN 2-3] - Ca 0 %

  27. Ados: Frottis pathologiques- suivi • Evolution de la cytologie anormale: - ASCUS 82 % HPV- HR positif !…..> 60% cytol. normale à 6 mois - L-SIL 60 – 70 % régression à 12 mois 85 - 94 % régression à 3 ans ! 2 – 3 % progression vers H-SIL à 3 ans - H-SIL CIN2 40 – 70 % régression à 12 mois CIN3 10 – 25 % régression à 12 mois • Délai du risque de CIN 3 • - durée moyenne pour contracter le HPV : 8 mois • - durée moyenne pour développer H-SIL : 36 mois (7 – 100)

  28. Distribution des cytologies adolescentes – CHUV ; 230 cas suivi sur 4 ans 7 % 1,3% 14 % C.accuminés ASCUS L-SIL H-SIL autre 14% 64%

  29. Type de lésions en fonction de l’âge - CHUV 13 14 15 16 17 18 19

  30. Management des adolescentes • Rare conisation, essentiellement si CIN3 • Pas d’intérêt pour la typisation …… • Suivi en général cytologique • Lésions bénignes = activité sexuelle • Haute fréquence de réinfection et non de persistance • Prédominance de lésion de bas grade • Haute taux de régression à 2-3 ans • Attention compliance et MST

  31. Conclusions • Le profil des infections à HPV chez les jeunes femmes est mieux défini et correspond : Haute fréquence et court portage.. mais récidivant • Les manifestations du HPV sont fréquentes mais de courte durée moins sévère avec une bonne régression spontanée Attitude plus conservatrice … mais préserver un suivi

  32. Dépistage:…idéal… utopiste… futur ?! vacin Pap/HPV triage HPV / Pap triage Aux 2 ans Aux 5 ans Ancien Bethesda Utopiste/ humanitaire Schiffman M. NEJM 2005 Futur

  33. Pap aux 2 ans Pap aux 3 ans …HPV Dépistage: La réalité de notre pratique 70 ans ACOG ASCCP 2009

  34. Chlamidia trachomatis Corps élémentaire Corps réticulaire Images G. Greub IML -CHUV

  35. 4.5 milliards d’années système solaire 3.5 milliards d’années procaryotes 1.3 milliards d’années: bactéries intracellulaires 1 milliard d’années « divergence entre Chlamydia et Parachlamydia » et « divergence entre les animaux, les plantes vertes et les champignons » CHAMP Images G. Greub IML -CHUV

  36. Ordre des Chlamydiales Protochlamydia amoebophila UWE25 Protochlamydia naegleriophilastrain KNIC « Bactéries apparentées aux Chlamydia » « Chlamydia »

  37. Chlamydia trachomatis • Bactérie intracellulaire obligatoire • Infections chroniques

  38. Cycle d’infection à Chlamydia

  39. MST : Chlamydia trachomatis Bactérie intra-cellulaire

  40. Chlamydia trachomatis • Epidémiologie - Infection la plus fréquente chez les adolescents et jeunes adultes !!! - Infection essentiellement asymptomatique, 50 % , chez les hommes et 75% chez les femmes !!! - Prévalence chez < 25 ans : 12 % !!!! Problème de santé publique avec complications en perspective !!!

  41. Chlamydia : Epidémiologie - CH • Statistiques du groupe Sentinella CT NG Estimation d ’environ > 20 ’000 cas d ’infections CT par année Dont 75 % se présentent chez des femmes de 15 à 35 ans !!!

  42. Chlamydia : Epidémiologie Distribution en fonction du sexe F H US Rapport H/F: 1/5 CH Rapport H/F: 1/3

  43. Distribution en fonction du sexe Chlamydia Gonoccoque

  44. Chlamydia : Epidémiologie Groupe 15 – 25 ans Distribution en fonction de l’âge

  45. Chlamydia: distribution en fonction de l’âge

  46. Infections à Chlamydia trachomatis • Importante augmentation de l’incidence du CT atteinte plus marquée chez les jeunes Screening systématique < 25 ans : incidence de 10 à 13 % chez H que F !!! Infection généralement asymptomatique75% • Pronostic PID symptomatique Silent PID 25 – 40 % d’atteinte tubaire

  47. Chlamydia : Transmission • Transmission directe après un RS contaminant pour une femme …….estimation de 50% post RS pour un homme ……..estimation de 25 % post RS • Co – infection chez les adolescentes - groupe total présente 1% CT + NG !!! - lorsque Ct est positif (10%) 11% NG + - lorsque NG est positif (2%) 43% CT +

  48. Chlamydia trachomatis : clinique • Essentiellement asymptomatique : 75 à 80% • Homme: urétrite épididymite infertilité • Femme cervicite muccopurulente annexite CPP endométrite Infertilité ATO GEU silent PID Récidive

  49. Infection à CT : impact chez la femme • Identification : incidence de 2 - 15 % 75 % asymptomatique !!! • Développement d ’une PID impliquant des séquelles : - GEU 9% - Récidive RR6 - CPP 20 % - Stérilité 10 - 15 % après chaque épisode d ’annexite : risque de TIF x 2 Taux d ’infertilité tubaire : 30-40 % pays développés 70 - 80 % pays en voie de développement

  50. Infections à CT chez jeunes filles

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