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降低标本质量缺陷

降低标本质量缺陷. 质量改进部 朱玲凤. 项目名称：降低 标本质量缺陷 负 责 人： 戴岳楚 项目开始日期： 2010 年 7 月. 项目成员 : 朱玲凤、唐慧琳、王彩芽、朱玲珠、石卫武 王卫珍. 项目陈述. 2010 年 1-5 月据不完全统计，手术室等部门发生标本质量缺陷 5 起，其中一起引发医疗纠纷，影响医疗质量。 临床诊断治疗离不开各种检验、检查支持，而标本的质量问题直接影响着检验的结果，因此如何提高标本的质量，是需要去解决的问题。. 目标. 到 2010 年底，将全院因标本质量缺陷控制在 10 例次 / 年。.

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Presentation Transcript

  1. 降低标本质量缺陷 质量改进部 朱玲凤

  2. 项目名称：降低标本质量缺陷 负 责 人：戴岳楚 项目开始日期：2010年7月

  3. 项目成员: 朱玲凤、唐慧琳、王彩芽、朱玲珠、石卫武 王卫珍

  4. 项目陈述 2010年1-5月据不完全统计，手术室等部门发生标本质量缺陷5起，其中一起引发医疗纠纷，影响医疗质量。 临床诊断治疗离不开各种检验、检查支持，而标本的质量问题直接影响着检验的结果，因此如何提高标本的质量，是需要去解决的问题。

  5. 目标 到2010年底，将全院因标本质量缺陷控制在10例次/年。

  6. 威胁（如果我们没有成功）机遇（如果我们成功）威胁（如果我们没有成功）机遇（如果我们成功） 短期 长期

  7. 项 目 时 间 表

  8. 确定本次需要改进的部门：手术室、产科、内镜中心、中心实验室、检验科确定本次需要改进的部门：手术室、产科、内镜中心、中心实验室、检验科 流程图 发出报告 开出检验 采集标本 送检标本 检验 涉及部门 涉及部门 涉及部门 标本类型 大体组织标本血液标本 体液标本 其他标本 临床科室 手术室 内镜中心 服务中心 检验科 中心实验室 病理科

  9. 改进子项目一览表

  10. 项目一：规范手术室标本管理

  11. 规范手术室标本管理朱 玲 珠

  12. 问题陈述 • 1.2010年5月至6月，台州医院手术室发生标本错位2起，寻查共耗时6小时，涉及寻找人员8人。 • 2.2009年12月至2010.3月，外科医生病理单书写不规范32起，因此事工友耗时近160分钟。

  13. 问题陈述P—计划 • 3.送检工友说： • “护士长，标本经常有问题，只要每次值班标本若没问题，心里感觉就舒服多了” • “若一旦发生标本问题，起码要耗费1小时，大部分是病理单的问题，真是没办法” • “医生的字象天书一样，实在看不来了，只有照样画葫芦了”

  14. 病 理 单 问 题

  15. 问 题 陈 述 • 标本作为患者诊断及治疗的重要依据； • 标本的小问题频发结合本科室人员少，工作量大，风险高等。 • 严重影响了医疗质量，给科室带来极大的负面影响及潜在的事故苗头。

  16. 确认改进项目 • 规范手术标本管理

  17. P—计划 • 设定项目目标： • 2010.9.1至年底手术室标本零错位 零遗失

  18. 项目团队P—计划 • --组长：朱玲珠 • --组员： 马玲平 余丽辉 朱卫萍 杨育兵 潘葵芬 陆艳艳 张玲燕 方 芳 刘志刚 马玲飞 周文君 项海华

  19. P—计划 项目推进计划

  20. 书写工具

  21. 投票法确定主要原因 • 1.部分医生病理送检单在术后填写 • 2.学习培训少 • 3.标本放置及清点方法欠妥 • 4.医生间分工不明确，责任感不强. • 5.医护人员少工作量大

  22. 整改方案

  23. 快切 放置标本 核对标本 切 取 标 本 填写标本袋 否 是 标本入袋 标本入袋 家属过目 呼叫工友 处理标本 传递标本 传递标本 接收标本 接收标本 改进前标本流程

  24. 改进后标本流程 快切 切取标本 填写标本袋 放置标本 核对标本 标本入袋 标本入袋 签名确认 登记标本 家属过目 呼叫工友 登记标本 传递标本 处理标本 接收标本 核查标本 传递标本 接收标本

  25. 张贴警示提醒标识

  26. 设 计 快 切 登 记 本 改进前无快切登记本，标本流失环节不清 改进后增设登记签名，送检时间确认，真正体现快切，职责分明

  27. 改进前：模仿后的标本登记本 非专业者干着专业事的笑话

  28. 设计常规病理登记本 • 改进后： • 标本由主刀或一助医生登记，巡回核查，交接清除、责任明确。

  29. C—检查 1、标本登记规范,但部分医生字迹仍潦草。 2、工友的感受： 现在标本得到重视了，我们再也不用抄写标本，值班再也不用担心标本了！ 3、从7月1号到29日，无一例标本不良事件发生。

  30. A—处理 • 标准化和进一步推广 • 进一步完善了标本存放送检制度 • 规范了标本送检流程 • 规范了标本的登记

  31. 项目二：完善妇产科病理标本送检流程

  32. 完善病理标本送检流程 妇 产 科

  33. P－计划 分析现状 病理标本送检存在以下现象： • 标本漏送 • 标本上字迹不清 • 标本混淆，难以识别 • 标本记费的问题：多收、漏收 • 1+3 以哪个现象为主！

  34. P－计划 分析现状 寻找问题的原因

  35. P－计划 原因分析 机器 人 环境 责任心X 业务能力C 工作量大C 手写单X 年资职称C 人数少N 护工C 标本送检缺陷率高 送检流程欠缺X 缺乏标本的清晰标识X 送检前未核对X 标本手写单上字迹潦草、难以识别X 缺乏标本的固定放置处X 各类标本混合放X C =常量 X=可控 N=噪音 方法 材料 鱼骨图

  36. P－计划 主要原因 • X1病理标本上的病人信息不清； • 核对流程欠缺 • X2各类标本混合放，无固定放置处 • X3送检流程欠缺

  37. D－执行 执行计划 • X1病理标本上的病人信息不清， • 未核对 1、病理标本上信息不全：床号、姓名、住院号 2、统一圆珠笔书写、字迹清晰 3、送检前护士再次核对病理标本和送检单的信息

  38. D－执行 执行计划 • X2各类标本混合放，无固定放置处

  39. D－执行 执行计划 住院 病人 检查或手术 医生取样并标 识填写送检单 标本、送检单 核对后交给护士 核对后放在病 理标本送检箱内 • X3完善送检流程 门诊病人 通知护送队 拿取标本 标本、送检单 核对后交给病人 住院部记费 病人付费 送病理科

  40. C－检查 调查效果

  41. A－处理 标准化 • 1、手工填写，信息完整，字迹必须工整， 易于辨认。 • 2、病理标本送检前认真核对标本和送检单 上的信息。 • 3、认真执行病理标本送检流程，统一填写、 放置、送检。

  42. A－处理 存在问题 遗留问题： 病理标本上的手写信息 下一PDCA循环： 优化病理标本上的手写信息 转入下一个PDCA循环，持续改进

  43. 项目三：控制中心实验室检验结果错误

  44. 一、问题陈述   2010年1月科室出现1例羊水穿刺标本搞错事件，结果造成该孕妇在2010年5月出生了一个18三体患儿，该事件结果严重。此事件的出现说明实验室检验结果存在安全隐患。

  45. 二、原因分析 1、工作人员对标本重要性认识不足，在工 作中存在核查不严格现象。 2、对异常结果没有进行必要的复查。 3、操作过程中标本加错。 4、使用的计量仪器不准。

  46. 5、有些手工检验单字迹不清。 6、产前筛查标本运送中没有严格低温运 送。 7、细胞培养过程中没有注意温度湿度的变化。 8、结果输入完毕后，没有核对编号和数据。 9、没有注意试剂的有效期限。 10、审核者没有认真审核结果。

  47. 通过科室集体讨论，发现主要问题有两 点： 1、工作人员对标本重要性认识不足，在工作中存在核查不严格现象。 2、对异常结果没有进行必要的复查。

  48. 三、制度流程优化 1、针对核查不严格现象改进措施。对原先核查制度进行修改，修改后的核查制度明确核查方法： 羊水穿刺前：核对患者姓名、门诊号，同时请患者说出自己的名字，无误后方可执行操作； 羊水穿刺结束：再次核对患者姓名，同时请患者在羊水注射器上签上本人的姓名。

  49. 羊水染色体检查的标本核对制度

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