E N D
1. Anticorps anti-FVIIIHémophilie acquise H Lévesque, Rouen
2. Hémophilie acquise Affection rare - prévalence augmente avec l’âge
Diagnostic en règle aisé
Stratégie fonction du terrain
Urgence thérapeutique
Si complications hémorragiques
Mais aussi pour éradiquer l’auto-anticorps
Pas ce consensus, mais recommandations d’experts récentes
Attention au terrain de survenue
Importance du suivi : récidive possible
4. Incidence :
10. Circonstances du diagnostic Syndrome hémorragique : (71/82 : 90%)
Dans 47/82 cas, les premiers signes datant de moins
de 30 jours, mais évocateur d’HA
15 transfusions dans les 6 mois précédents
(11 de 1 à 30 j, 2 de 30 à 90 j, 2 > 90 j)
TCA allongé : (11)
antécédents hémorragiques 5/11
Totalement asymptomatique 6
12. Critères de sévérité de l'hémorragie : Hémoglobine initiale
< 10 g/dl : 76/82
< 8 g/dl : 70/82
Transfusions :
Transfusion avant l’inclusion
Dans 39 cas premiers signes datant de 15 j à 11 mois
Dont 15 transfusions dans les 6 mois précédents
(11 de 1 à 30 j, 2 de 30 à 90 j, 2 > 90 j)
Transfusion après l'inclusion
dans 38 cas : nombre moyen de culots 4.6 : 2-21
Délai moyen Dg et transfusions : 33,8 +/-53 jours (1-207)
13. Nombre moyen d’épisodes hémorragiques/patient/an = 1,4
16. Diagnostic biologique : aiséTCA allongé, absence d’antécédents familiaux, Sd hémorragique, Tt = 0Difficulté si AVK y penser +++, demander le TCA TCA moyen 2.2 +/-2.3 témoin UK register
Facteur VIIIc 4 % +/- 5 %
FVIII < 1%, n = 17 30 %
FVIII < 5%, n = 52 36,3%
FVIII entre 5 et 10, n = 20 > 5% 33,7%
FVIII > 10%, n = 6
Anticorps anti-facteur VIII humain :
Titre moyen = 89.4 ± 328.3 UB 0-10 UB 6,4%
Range = [1 - 2800] 11-100 UB 80,5%
> 100 UB 11, 1%
18. Traitement : encore beaucoup de questionsRecommandations à paraître Hematologica et Arch Intern Med 2009 Traiter le syndrome hémorragique « sévère »
Critères de sévérité ?
Critères d’efficacité ?
Eradiquer l’autoanticorps
Peu de place pour les IgG
Toujours corticoïdes en première intention
En deuxième ligne : recours aux immunosuppresseurs
Mais efficacité discutée
Place du rituximab ?
20. Prise en charge thérapeutique initiale (SACHA) Traitement anti-hémorragique : Inclus Non inclus
n=82 n=27/45
NovoSeven® seul : 28 12
FVIIa + FVIII 1
FVIIa + FEIBA 1
Feiba® seul 6 1
Facteur VIII porcin 0 0
Facteur VIII humain seul 1 1 (2 PFC)
DDAVP seul 1 0
Aucun traitement 44 13
53,6% 48,1%
21. Prise en charge thérapeutique initiale Traitement anti-hémorragique (SACHA) :
22. Critères de gravité et traitement anti-hémorragique
23. Syndrome hémorragique : traitementRecommandations
29. « Eradication » de l’inhibiteur »
31. Réponse au traitement immuno-suppreseur
33. Traitement immunosuppresseur (SACHA)
34. Survie selon le traitement : corticoïdes seuls ou avec immunosuppresseurs
36. SUIVI BIOLOGIQUE à 1 an (SACHA) M1 FVIII > 30% : 35/ 67
M3 FVIII < 30 % : 8 /50
M3 AC FVIII < 1UB : 35/43
M3 FVIII > 80% : 35/50
M3 FVIII > 150% : 17/50
M3 FVIII > 220% : 9/50
37. Suivi à 1 an (SACHA) 30/82 décès (36.6%) :
4 d’origine cardio-vasculaire
IdM massif : dernier trt rFVIIa 8 j avant,
arrêt cardiaque : dernier trt FVIII 2 mois avant
2 embolies pulmonaires
8 pathologies associées
4 hémorragies (dont une à 2 mois et une à 6 mois)
2 par hémorragies précoces (< 24 h)
1 ramollissement hémorragique
11 sepsis : tous corticoïdes et Endoxan ou corticoïdes et anti-CD20
40. Survie selon le traitement : corticoïdes seuls ou avec immunosuppresseurs
48. Conclusion L’hémophilie acquise touche surtout les patients âgés
2/3 des patients ont plus de 70 ans
Le mode de découverte est un syndrome hémorragique dans la quasi-totalité des cas : 90%
> 60% des patients ont 2 ou 3 types d’hémorragies
La disparition ou amélioration des syndromes hémorragiques a été observée dans près de 80% des cas
La tolérance des traitements hémostatiques était bonne
Le taux de mortalité reste important du fait du contexte de survenue, avec autant de mortalité hémorragique que iatrogène !
49. Conclusion La rareté des cas rend difficile les études prospectives randomisées
Importance des registres
SURTOUT, prise ne charge en milieu spécialisé INDISPENSABLE
Nécessité de centres « experts »