Dra. Mª Montaña Román García Especialista en Geriatría .

1. Incontinencia urinaria en el anciano Dra. Mª Montaña Román García Especialista en Geriatría .

2. CONCEPTO : “Pérdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higiénico.” Sociedad Internacional de Continencia, 1.991. “CUALQUIER ESCAPE DE ORINA QUE CAUSE MOLESTIAS AL PACIENTE”

3. Introducción: • La continencia urinaria es una función básica que se adquiere en la infancia y que en el anciano sano se debe mantener. • La pérdida de esta función básica debe interpretarse como un signo o síntoma de disfunción, bien del tracto urinario inferior o de algún otro sistema integrado en el mantenimiento de la continencia • No es algo normal del envejecimiento

4. Factores a tener en cuentaa la hora de enfocar el problema • Frecuencia de los escapes (nº) • Gravedad o intensidad (Volumen de las pérdidas de orina) • Duración (Tiempo con incontinencia) • Impacto (Repercusiones)

5. Tipos de IU según frecuencia : • IU DIARIA : al menos un episodio de pérdida involuntaria de orina al día. • IU SIGNIFICATIVA CLINICAMENTE: al menos dos episodios en el último mes. • IU EPISÓDICA : al menos un episodio en el último año.

6. Epidemiología : Prevalencia aumenta con la edad, siendo mayor en pacientes hospitalizados (hasta 60%) o en residencias (30-96%). Prevalencia en ancianos en domicilio : 10-23% Afecta más y más gravemente (todo tipo de repercusiones) a mujeres. Es UNA causa importante de ingreso en residencias. Supone un 2.4% del gasto en prestaciones farmacéuticas.

7. IMPORTANCIA. Importantes repercusiones sobre la salud física, bienestar psicológico y funcional (interferencias en AVD), bienestar social y costes de salud. Problemas de convivencia. La IU es difícil de ocultar y recibida con desprecio y burla por la sociedad. Frecuentemente se oculta al médico. Su estudio y solución aumenta la calidad de vida del anciano.

8. IU como problema no detectado. • Por cada caso reconocido en AP hay 20 que no lo son. • Más de 2/3 de los pacientes sufren IU más de 2 años antes de consultar por ello al médico. • Solo se investigan 1/3 de las IU. • Con frecuencia consideramos la IU consecuencia del envejecimiento. • Hay gran desconocimiento sobre el diagnóstico y tratamiento de la IU.

9. Fisiología de la micción.  SNC.  esfínter ext. vejiga  SN autónomo SNSp  Ner. hipogástrico  Cuello vejiga y esfínter int. Vejiga (recept. alfa adrenerg) SNPS  Ner. pélvico  musc. Detrusor (recep. colinérgicos)  Fases de la micción : 1) Llenado. (relaj detrusor y contracc cuello y esfínter int.). 2) Vaciado. (contracc. Detrusor y relaj esfínter int.)

10. INFLUENCIA DEL ENVEJECIMIENTO Y FACTORES ASOCIADOS. • Reducción de capacidad de la vejiga. • Aumento volumen orina residual. • Aumento frecuencia contracciones vesicales involuntarias. • Reducción de resistencia del tracto de salida en la mujer.(Predispone a incontinencia de esfuerzo). • Aumento tamaño próstata  reducción flujo orina e incremento inestabilidad motora del detrusor predispone a incontinencia de urgencia y por rebosamiento.

11. SITUACIONES FAVORECEDORAS DE IU Incapacidad funcional. Incapacidad mental. Más frecuente en : * Fumadores. * Estreñimiento crónico. * Pacientes con disnea. * Hª. de enuresis en infancia.

12. Requerimientos para la continencia • Función adecuada del tracto urinario inferior: A/V. • Función física adecuada Movilidad adecuada Destreza para usar ropa y WC • Funciones cognitivas adecuadas. • Motivación para ser continente. • Ausencia de barreras arquitectónicas y factores yatrogénicos.

13. Yatrogénicas:cuidados inadecuados,fármacos. Psicológicos : falta de motivación, depresión. Funcionales : deterioro físico o cognitiv. Neurológicas. Urológicas. Ginecológicas. Barreras ambientales. CAUSAS DE LA IU EN ANCIANOS PLURIETIOLOGÍA

14. Tipos de IU en el anciano IU AGUDA O TRANSITORIA. IU ESTABLECIDA O PERSISTENTE :  IU DE URGENCIA.  IU DE ESFUERZO.  IU POR REBOSAMIENTO.  IU FUNCIONAL.  IU MIXTA

15. 1. IU AGUDA O TRANSITORIA Comienzo brusco (coincide con enf. o yatrogenia) y remite o debe remitir cuando desaparece la causa (curan el 75%). Un mal manejo puede llevar a una IU persistente. Se asocia con :hospitalización y yatrogenia asociada, SCA, inmovilidad, impactación fecal, fármacos (diuréticos, anticolonérgicos, psicotropos, analgésicos, calcioantagonistas, alfa bloq., beta bloq. ), ITU, situaciones de poliuria (hiperglucemia,hipercalcemia), uretritis, vaginitis atrófica, depresión.

16. Regla “DRIP”(Causas reversibles de IU aguda o empeoramiento de IU persistente) • D . Delirio, drogas y fármacos. • R . Retención urinaria. Restricciones ambientales (cambio domicilio, institución) • I . ITU, impactación fecal, inmovilidad, inflamación (uretritis, vaginitis). • P. Poliuria. Modificado de Ouslander, 1.986.

17. 2. IU CRÓNICA, PERSISTENTE O ESTABLECIDA. (Duración > 3 semanas y sin relación con alt. aguda). A) IU DE URGENCIA O POR INESTABILIDAD DEL DETRUSOR. - Es la más frecuente en ancianos. - Contracc.desinhibida detrusor  urgencia miccional  pérdida de control por “no llegar a tiempo”. - Suele haber polaquiuria, disuria, tenesmo ... y micción voluntaria conservada. - Residuo postmiccional < 100 ml. - Origen : les. SNC, alt. Tracto urin. inf., idiopáticas.

18. B) IU DE ESFUERZO O ESTRÉS. Pequeñas pérdidas coincidiendo con esfuerzos que aumentan pres. intraabdominal, sin deseo previo de orinar. No suele haber nicturia. Más frecuente en mujer y suele deberse a alteración o incompetencia del esfínter uretral (multiparidad, obesidad, hipoestronismo). En hombres, solo tras radiaciones o cirugía pélvica que haya lesionado esfínter. Residuo postmiccional < 100 ml.

19. C) IU POR REBOSAMIENTO. Se asocia con vejiga sobredistendida que retiene orina. Mecanismo de sobredistensión: Obstrucción tracto de salida  dificultad inicio de micción, polaquiuria, disminuye potencia chorro. Es frecuente la retención urinaria. Detrusor hipotónico o acontráctil (les.neurolog.)  Son frec. distensiones gigantes y las retenciones urinarias sin que el paciente refiera molestias. Más frecuentes en varones. Residuo postmiccional > 100 ml.

20. D) IU FUNCIONAL. El paciente tiene pérdidas de orina por ser incapaz de llegar al WC o sustitutivos en el tiempo adecuado, debido a alt. físicas, cognitivas, falta de motivación o existencia de barreras. Es la IU que acompaña a una enf. aguda y es el resultado de la combinación de confusión mental, confinamiento en cama y urgencia funcional con función vesico esfinteriana normal. Volumen resíduo postmiccional < 100 ml.

21. C) IU MIXTA. Es la combinación de varias formas de IU: IU de esfuerzo más IU de urgencia. Deterioro cognitivo (?) + I funcional Incontinencia F + IU de urgencia o de esfuerzo etc.

22. Diagnóstico Clínico (I). • Objetivos básicos : * Diferenciar entre IU verdadera y otras causas de sensación de humedad perineal. * Descartar causas tratables de IU transitoria. * Clasificar el tipo de incontinencia de cada paciente.

23. Diagnóstico Clínico (II). • Procedimiento : 1) ANAMNESIS GENERAL. 2) ANAMNESIS DIRIGIDA : forma de inicio, duración, frecuencia miccional, cantidad emitida, tipo de pérdidas, desencadenantes, urgencia miccional, sintomatología irritativa u obstructiva (presencia de Sd miccional)... Consciencia o no de la pérdida (Incontinencia urinaria inconsciente)

24. Palpación abdominal. Tacto rectal. Examen ginecológico. Exploración neurológica. Valoración mental. Valoración funcional. Medición residuo postmiccional (eco o sonda). Sistema de gradación y cuantificación de síntomas. Diagnóstico Clínico (III). 3. EXPLORACIÓN FÍSICA.

25. Analítica de sangre y orina. Rx simple de abdomen. Urografía intravenosa. Eco vesico prostático Eco abdomino pélvico Estudios urodinámicos: - Flujometría. - Cistomanometría. - Videocistourografía. - Estudio de perfil de pres. Intrauretarles. - Prueba presión detrusor/ flujo miccional. Diagnóstico Clínico (y IV). 4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

26. TRATAMIENTO. Manejo general del paciente con IU Explicar al paciente y familia el problema. Apoyo psicológico. Cuidados de la piel : higiene + piel seca + cremas barrera (¿?). Controlar olor. Manejo intestinal. Medio ambiente adecuado. Ingesta de líquidos : precaución con  ingesta para evitar IU  concentración orina  olor e irritación no expansión completa de la vejiga   sensibilidad. Objetivos : curar si es posible, aumentar bienestar paciente, facilitar cuidados y disminuir costes.

27. TRATAMIENTO. OBJETIVOS GENERALES Reducir la “sensibilidad” de la vejiga Estabilizar el detrusor Fomentar un vaciamiento adecuado Conferir competencia al esfínter uretral

28. TRATAMIENTO. 1) IU de URGENCIA. * Régimen de micción programada. (inducir vaciamientos cada 30-60 min., aún sin ganas y luego prolongar hasta 3 horas. Usar técnicas de relajación si aparece urg. miccional). * Estimulación eléctrica.(neuro modulación) * Tratamiento farmacológico : anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antiespasmódicos Eficacia dudosa y controvertida

29. TRATAMIENTO. 1) Anticolinérgicos espasmolíticos: Actúan inhibiendo de forma competitiva los receptores muscarínicos de la acetilcolina Propantelina (Probanthine): está en desuso por su absorción intestinal irregular Solifenacina (Vesicare); 5-10 mg 24 h Tolterodina (Detrusitol): 2-4 mg 24 h Trospio (Uraplex); 20 mg 12 h ES.: sequedad de boca, somnolencia, visión borrosa, estreñimiento HTO. RU en prostáticos.etc

30. TRATAMIENTO. 1) Antiespasmódicos anticolinergicos: Oxibutinina (Ditropan) : 10-15 mg en 2-4 dosis Flavoxato (Uronid): 100-200 mg en 4-6 dosis Trospio (neo-urgenin) 20 mg12 h Antidepresivos triciclitos: Imipramina (Tofranil) 10-15 mg al acostarse ISRS: Duloxetina (no comercializado en E)

31. TRATAMIENTO. 2. IU de ESFUERZO. A) Ejercicios de suelo de pelvis.(Kegel) B) Tratamiento farmacológico : * Estrógenos.(recept.estrogénicos en tej uretral). * Alfa-adrenerg. (fenilpropanolamina) + estrógenos * Imipramina (cierto efecto alfa adrenerg.). C) Dispositivos mecánicos (pesarios). D) Estimulación eléctrica (electrodos en raíces sacras o suelo pélvico) E) Cirugía (colporrafia, mallas de fijación, etc)

32. Tratamiento farmacológico de la IU DE ESFUERZO

33. TRATAMIENTO. 3) IU POR REBOSAMIENTO. ** Cirugía : RTU, incisión cuello vesical, prostatectomía , dilatación cuello vesical con sonda de balón. ** Sondaje : - Intermitente. - Crónico.

34. TRATAMIENTO. 4) IU funcional. 5) IU MIXTA Facilitar acceso a Wc o sustitutivo Tratar causas una vez identificadas

35. TRATAMIENTO. 4) IU funcional. 5) IU MIXTA Facilitar acceso a Wc o sustitutivo Tratar causas una vez identificadas

36. TRATAMIENTO. Algunas consideraciones sobre la Retención Urinaria: * RU Aguda: Suele ser dolorosa y se trata mediante sondaje y abordando las causas. • RU Crónica: No suele ser dolorosa y habitualmente no requiere sondaje. La causa mas frecuente es en los varones la HBP que ocasiona con gran frecuencia Sd obstructivo miccional; • caracterizado por disminución de la potencia del chorro, micción intermitente, retardo en inicio, sensación de vaciado incompleto, goteo postmiccional, polaquiuria y nicturia.

37. TRATAMIENTO. Hipertrofia de Próstata (si no está indicada la IQ) Fármacos bloqueantes de los receptores Alfa-adrenergicosreducen la resistencia de la uretra prostática y del cuello vesical, actuando sobre estroma P Tamsulosina (Omnic y Urolosin) : 0.4 mg24 h Alfuzosina (Alfetin y Benestan) 5 mg12 h Doxazosina (Carduran y Carduran Neo) 2-4 mg 24 h Prazoxina (Minipres) 2 mg12 h Terazosina (Magnurol) 5 mg24 h Fármacos Inhibidores de la 5 Alfa reductasa Actúan sobre el componente epitelial de la hiperplasia y reducen el vol.P Finasteride (Proscar) 5mg 24 h