Cấp cứu ngưng Tuần hoàn – Hô hấp trong thai kỳ

1. Cấp cứu ngưng Tuần hoàn – Hô hấp trong thai kỳ Nguyên nhân : Bệnh nội khoa bộc phát nặng hơn do thai kỳ > biến cố xảy ra do bản thân của thai kỳ (ví dụ: thuyên tắc dịch ối, xuất huyết, quá liều Mg, bupivacaine IV, phù phổi do syntocinon). Cấp cứu ngưng TH – HH / thai kỳ gần giống như đối với trường hợp khác nhưng có một số Biến Đổi cho phù hợp với tình trạng thai phụ.

2. Tóm lược cấp cứu ngưng TH – HH ở nhóm BN bình thường (không thai kỳ) • 4 cơ chế ngưng TH – HH: • Rung thất • Nhịp nhanh thất vô mạch • Họat động điện vô mạch • Vô tâm thu

3. Rung thất : có 3 pha Pha điện (electrical phase): 4 phút đầu. Sốc điện nhiều khả năng sống sót nhất. Pha huyết động hay tuần hoàn (hemodynamic or circulatory phase): 4 – 10 phút sau VF: VF thường là sóng nhỏ nên phải CPR tốt để bảo đảm tưới máu vành/não trước khi khử rung. Pha chuyển hóa (metabolic phase): trên 10 phút: nếu không chuyển nhanh qua được nhịp tưới máu (có mạch), BN sẽ không sống sót.

5. Ép tim: câu thần chú của Guidelines của AHA 2005 : ép mạnh và nhanh ở giữa ngực. • Tần số # 100/phút • Độ sâu ít nhất 38mm • Ngực nở hoàn toàn giữa các lần ép • Mục tiêu: tối ưu hóa áp lực tưới máu vành → tối đa hóa sự trở về tuần hoàn tự nhiên. • Chú ý: giảm thiểu T ngưng ép, đặc biệt là giai đoạn chuyển qua hồi sinh tim cao cấp.

6. Thông khí: • Giai đoạn đầu ép tim quan trọng hơn. • Vô mạch kéo dài: thông khí quan trọng hơn. • Tỉ lệ V:C = 2 : 30 (BN chưa được đặt NKQ); 8-10 : 30 (BN đã được đặt NKQ). • Không cần đồng bộ, nhưng không quá 1 sec/1nhịp thở và tránh thông khí quá mức.

7. Khử rung sớm: trong vòng 3sec sau ngưng tim. • 2 pha tăng tỉ lệ thành công: khoảng 85% với lần sốc đầu tiên với mức năng lượng 200 – 360j (1 pha: 360j). • Giữa các lần khử rung là 2 phút CPR. Không được ngắt quãng.

8. Chú ý: nếu nghi ngờ rối loạn nhịp không phải là VF/VT → kiểm tra mạch tức thì xem nhịp có tạo ra tuần hoàn tự nhiên ? Nếu không mạch → CPR tiếp tục → đánh giá lại nhịp: nhịp không có tổ chức → can thiệp khác: vị trí ống NKQ? Đường truyền IV và truyền dịch? Thuốc cấp cứu: Epinephrine, Vasopressine, buffers, thuốc chống RLN? Có CĐ tạo nhịp? Tìm và điều trị NN đảo ngược được?.

9. Thuốc dùng trong VF/VT vô mạch • Epinephrine 1mg IV sau lần sốc điện thứ 2. • Lặp lại 3 – 5 phút nếu VF/VT vô mạch dai dẳng. • Liều cao hơn: 0,2mg/kg kết quả không khác, có thể gây hại. • Vasopressine : thuốc thay thế Epinephrine; 40UI IV đơn liều.

10. Thuốc chống loạn nhịp: trong VF/VT vô mạch trơ • Amiodarone 300mg PIV nếu VF/VT vô mạch sau 3 lần sốc điện. Nếu tái phát → 150mg nữa PIV. Truyền duy trì 900mg/24giờ. • Lidocaine : thay thế Amiodarone, nhưng không nên dùng nếu đã cho Amiodarone. Liều 1mg/kg IV, lặp lại mỗi 3 – 5ph nếu cần. Giờ đầu không quá 3mg/kg.

11. Mgso4 1-2g IV: VT đa dạng (xoắn đỉnh), hoặc nghi ngờ giảm Mg máu. • NaHCO3: 1meq/kg IV :  K máu, toan chuyển hóa, quá liều 1 số thuốc.

12. Hoạt động điện vô mạch • Hoạt động điện hiện diện mà không có mạch sờ được (ngoài VT/VF). • Thường có NN chuyên biệt → phát hiện sớm và điều trị hiệu quả → có thể đảo ngược được. • Nếu phức bộ rộng và chậm → tiên lượng xấu (NN thường là: K máu,  thân nhiệt, PO2, toan máu, quá liều thuốc (TCA, u/c beta, u/c Ca, digoxin,….). 

14. Nếu phức bộ hẹp và nhanh → tiên lượng tốt hơn nhiều (NN thường là:  V,nhiễm trùng, PE, chèn ép tim). • Epinerphrine 1mg IV/3-5ph cho đến khi đạt tuần hoàn bình thường. • NaHCO3 1meq/kg:  K máu, toan máu trước đó, kiềm hóa nước tiểu (quá liều TCA, ASA), ngưng tim lâu (đã đặt NKQ và thở máy).

15. Chú ý: • NaHCO3 không được sử dụng thường qui trong toan A.Lactic do ngưng tim trừ khi các can thiệp ban đầu không hiệu quả (ép tim, thông khí, khử rung, vận mạch). • Có hại trong toan hô hấp → không chỉ định. • Atropine 1mg IV/3-5ph khi tần số tim chậm tuyệt đối (<60), hay tương đối (tần số < mong muốn so với tình trạng hiện tại của BN).

16. Vô tâm thu • Tỉ lệ sống sót: 1 – 2 %. • AHA gợi ý: Vasopressine 40IV. Nếu không đáp ứng với 2 liều vasopressine → Epi. • Điều trị còn lại giống hoạt động điện vô mạch. • Tạo nhịp qua da: có thể hiệu quả nếu áp dụng sớm và phối hợp với điều trị bằng thuốc. Không có bằng chứng sử dụng thường qui.

18. Kết thúc nỗ lực hồi sức • Một quyết định khó khăn. Các yếu tố sau ảnh hưởng đến quyết định: • Nỗ lực hồi sức > 30ph. • ECG ban đầu có nhịp vô tâm thu. • Thời gian ước tính giữa ngưng tim và bắt đầu hồi sức dài. • Tuổi và độ nặng của bệnh phối hợp. • Mất phản xạ thân não.

19. Tiêu chuẩn khách quan hơn: end – tidal CO2 < 10mmHg sau khi hồi sức kéo dài > 20ph là dấu hiệu ngưng tuần hoàn và là yếu tố tiên đoán tử vong rất tốt (với điều kiện ống NKQ phải đúng vị trí).

20. Lý do biến đổi qui trình Cấp cứu ngưng TH – HH / thai kỳ ? • Là do các thay đổi sinh lý xảy ra trong thai kỳ.

21. Các thay đổi sinh lý xảy ra trong thai kỳ

22. Hệ Tim mạch • V huyết tương  khoảng 50% ở tuần 32. • Số lượng HC  khoảng 25%. • Nhịp tim  10 – 20 nhịp/ph. • CO  (đạt đỉnh tuần 32 và  thêm lúc sanh). • Tuy nhiên CO có thể  ở tư thế nằm ngữa do đè ép động mạch – tĩnh mạch chủ (có thể 10 – 25%). Khi nằm nghiêng T hoặc P thì CO trở về mức trước đó.

23. Tư thế nằm ngữa cũng làm tử cung ép vào ĐMC bụng gây rối loạn lưu lượng máu nhau – thai:  cho nghiêng T đẩy tử cung về phía bên T. • Kháng lực mạch hệ thống thường thấp → giảm thiểu tăng HA do tăng V tuần hoàn. • Trong lúc sanh CO thay đổi dữ dội hơn nữa: 13% giữa các lần co bóp TC và 34% trong lúc TC co bóp và sẽ mang khoảng 300ml máu trở về tuần hoàn trung tâm. • 24giờ sau sanh: các giá trị huyết động trở về BT.

24. Hệ hô hấp • thông khí → kiềm hô hấp → HCO3 bù trừ → khả năng đệm của người mẹ trong lúc tưới máu tuần hoàn / ngưng tim. • Dung tích cặn chức năng khoảng 25%. • Tiêu thụ O2  khoảng 16%. • Nảy sinh các vấn đề của đường thở trên do: màng niêm dày lên, Tăng HA thai kỳ, dễ viêm nhiễm đường thở trên. • Nói chung, các thay đổi về HH làm cho người mẹ ít khả năng dung nạp ngưng tim hơn.

25. Hệ tiêu hóa • Nhu động dạ dày giảm do progesterol. • Trục DD từ trục dọc chuyển qua trục ngang do TC đẩy → cản trở làm trống DD và  nguy cơ hít → phải bảo vệ đường thở nhanh ngay khi ngưng tim.

26. Sinh lý thai và kết cục • Kết quả hồi sức ở người mẹ sẽ quyết định kết cục / thai nhi: khả năng hồi phục của thai nhi với chức năng tim mạch và thần kinh còn nguyên vẹn khi người mẹ được hồi sinh càng nhanh (bao gồm mổ bắt con ngay lập tức). • Mổ bắt con nên trong khoảng thời gian 5 – 20ph sau ngưng tim.

27. Shunt và các cơ chế bù trừ khác giúp thai nhi dung nạp với thiếu O2 mô lâu hơn người lớn. • Tuy nhiên vì lợi ích cho cả mẹ và con mổ bắt con nên thực hiện càng sớm càng tốt, trong vòng 5ph sau ngưng tim được ưa thích hơn.

28. Qui trình Cấp cứu ngưng TH – HH / thai kỳ được biến đổi như thế nào?

29. Đường thở phải thông thoáng • BN ở tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngữa với tử cung được đẩy lệch sang bên. • Đầu ngữa, nâng cằm. • Hút sạch chất nôn. • Lấy bỏ răng giả, dị vật. • Đặt canul miệng. • Thông khí 4 tay: 2 tay nâng cằm, 2 tay bóp bóng

30. Thông khí • Thông khí hiệu quả rất quan trọng vì nhu cầu O2 tăng / thai kỳ. • Đặt NKQ có cuff (ngừa hít sặc) sớm  tốt. • Thông khí bằng mask KTL với O2 100%. • Thông khí thường gặp khó khăn do compliance phổi giảm (xương sườn nằm ngang và cơ hoành bị đẩy lên trên). Việc quan sát sự di chuyển của lồng ngực cũng gặp khó khăn.

31. Tuần hoàn • Chẩn đoán ngưng tuần hoàn: không sờ được các mạch lớn (cảnh, đùi). • Tỉ lệ V : C = 2 : 15. • Tần số ép tim 100/ph. • Khó khăn khi ép tim do: ngực lớn, béo phì, xương sườn nằm ngang,cơ hoành nâng cao, compliance ngực giảm. • Vị trí ép tim cũng cao hơn.

32. Tư thế BN: nằm nghiêng T (sử dụng dụng cụ chêm),nếuBN nằm ngữa thì phải dùng tay đẩy tử cung sang bên →tránh chèn ép ĐM – TM chủ dưới → tăng máu trở về tim. Nâng chân BN cao cũng làm tăng lượng máu trở về tim. • Nếu nghĩ NN ngừng tim do PE: sử dụng tiêu sợi huyết / cắt bỏ huyết khối có thể cứu mạng.

33. Hồi sinh cao cấp

34. Đặt nội khí quản • Nhân viên cấp cứu phải được huấn luyện tốt. • Thông khí 4 tay. • Bảo đảm vị trí ống NKQ thích hợp. • Đặt NKQ càng sớm càng tốt. • Khó khăn tăng 10 lần so với phụ nữ không mang thai. • Nếu thất bại → đặt laryngeal mask airway.

35. Khẳng định vị trí ống NKQ đúng bằng cách - Nghe phổi, - Thay đổi spO2, - End tidal CO2, - Thấy ống NKQ nằm giữa 2 dây thanh âm.

36. Khử rung • Giống như các khuyến cáo đối với người bình thường (không mang thai), tuy nhiên có thể sẽ gặp các khó khăn sau: • Vị trí khử rung trước – bên khó thực hiện → vị trí trước – sau là chọn lựa. • Cas reports: năng lượng sốc lên đến 300j mà không gây hại thai nhi, tuy nhiên mức năng lượng cao hơn thì chưa rõ.

37. Dùng thuốc • Lý tưởng: TM (TMTT ưa dùng hơn). • TM hiển và đùi không nên dùng. • Đường NKQ: nhiều khả năng không hiệu quả do hấp thu bất thường và dược động không thể tiên đoán được. Và chỉ nên dành cho 1 số thuốc như Epinephrine, Atropine, Lidocaine với liều cao gấp 2 – 3 lần so với IV.

38. Dịch truyền • Nếu ngưng tim do  thể tích: tinh thể, keo, máu. • Sản phẩm máu: huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu,… dùng điều trị rối loạn đông máu như thuyên tắc dịch ối (chú ý tư vấn Bs huyết học).

39. Các thuốc chuẩn trong cấp cứu dùng mà không có sự biến đổi, ví dụ: epinephrine,… • Ca và NaHCO3 không được khuyến cáo. • Magnesium được khuyến cáo trong điều trị sản giật/tiền sản giật, nhưng quá liều có thể gây ngưng tuần hoàn – hô hấp.→ dùng bơm tiêm điện và theo dõi sát nồng độ. • Nếu ngưng TH – HH nghĩ do quá liều Mg →ngưng truyền Mg, dùng calcium chloride / gluconate IV, mổ bắt con ngay lập tức.

40. NaHCO3 điều trị toan máu còn tranh cãi vì có thể gây CO2 và toan máu ở thai nhi. • Tuy nhiên toan máu ở sản phụ có thể làm tăng phản ứng của hệ mạch máu tử cung – nhau → dùng NaHCO3 sau ngưng tim để điều trị toan máu có thể có ích nếu PO2 và PCO2 sản phụ bình thường.

41. Mổ bắt con • Cải thiện sống sót của mẹ và con. • 1 số yếu tố ảnh hưởng kết cục của mẹ và con: tuổi thai, thời gian từ lúc người mẹ ngưng tim đến lúc mổ bắt con, nguyên nhân ngưng tim, tình trạng sức khỏe của người mẹ trước đó. • Tiên lượng cải thiện nếu mổ bắt con trong vòng 5ph sau khi sản phụ ngưng tim. Nếu trên 20ph tiên lượng xấu.

42. Hồi sức tim phổi phải được tiếp tục trong và sau mổ bắt con.