LASER ABLATIVO FRACIONADO – CO2

1. LASER ABLATIVO FRACIONADO – CO2 Aline Paula BiazusSomacal

2. RESURFACING LASERS • LASER ABLATIVO CONVENCIONAL: excelentes resultados, PO demorado e muitos efeitos colaterais • LASER NÃO ABLATIVO: menor tempo de recuperação e menor risco de efeitos colaterais • LASER FRACIONADOS: eficiência dos ablativos e segurança dos não ablativos • LASER ABLATIVO FRACIONADO: CO2 e Erbium:YAG

4. Laser CO2 FRACIONADO A energia aplicada de maneira fracionada cria colunas espaçadas e muito finas de dano térmico que penetram profundamente na camada dérmica da pele (zonas microscópicas de tratamento) e estimulam produção de novo colágeno. A injúria térmica produz necrose epidérmica localizada e desnaturação de colágeno. O estrato córneo permanece intacto, mantendo a função da barreira epidérmica. O tecido entre as colunas de danos térmicos é poupado, resultando em um processo de cicatrização mais rápido.

6. INDICAÇÕES Fotoenvelhecimento Rítides discretas a moderadas Irregularidades de textura Discromia Cicatrizes

7. CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS Herpes simples em atividade Acne ativa Colagenoses Vitiligo Áreas submetidas a radioterapia ou a queimadura História de quelóides, cicatrizes hipertróficas ou outra cicatrização anormal Uso de isotretinoína nos últimos 2 anos (atrofia dos anexos cutâneos que são responsáveis pela reepitelização)

8. CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS História prévia de herpes-zoster (pode reagudizar neuralgia) Pele atrófica ou cicatrizes pós peeling químico, mecânico ou eletrólise Pacientes com pele sensível (intolerante a sabonetes, loções de limpeza, maquiagens, etc) Fototipos V e VI (risco de hipo e hiperpigmentação) Áreas de descolamento ou retalhos cutâneos recentes (circulação proveniente apenas do plexo dérmico)

9. CUIDADOS PRÉ-TRATAMENTO -Avaliar na consulta inicial: Evitar exposição solar 1 mês antes, durante e após o tratamento. Aplicar filtro solar FPS 50 + UVA + filtro físico (dióxido de titânio) antes e após o tratamento. Cuidado com o uso dos seguintes medicamentos: anticoagulantes, retinóides, fotossensibilizantes. Suspender, se possível. Tratamentos de esfoliação recentes e tratamentos cirúrgicos. Distúrbios cutâneos anteriores. Histórico de infecção pelo vírus do herpes.

10. Prevenção de HPI Principalmente nos fototipos mais altos (III, IV, V e VI) e asiáticos. Aplicar clareadoresdiariamente por 4 semanas antes. Retomar uso no 20° PO e manter por 2 a 3 meses ou até controle da hiperpigmentação. Sugestões de tópicos: hidroquinona, arbutin, ácido azeláico, ázidokójico, vitamina C.

11. Prevenção de infecção • Profilaxia antiviral 6 dias antes do tratamento em pacientes com histórico de infecção herpética. • Sem história de herpes simples: iniciar profilaxia 2 dias antes e continuar por 8-14 dias após. • Aciclovir 400mg 3x/dia • Famciclovir ou Valaciclovir250mg 2x/dia //500mg 2-3 x/d • Antibioticoprofilaxia: controverso (indicado no CO2 não fracionado) • Profilaxia antifúngica: em alguns casos (DM, queilite angular, imunossupressão, candidíase oral, etc)

12. CUIDADOS PÓS TRATAMENTO Logo após procedimento: aplicar compressas frias ou gazes úmidas resfriadas. Aguardar 1 dia para tomar banho e evitar água quente. Limpeza suave da pele e compressas com gaze estéril e solução fisiológica. Curativo 3-4x/dia, por 4-7 dias, com pomadas enzimáticas, antibióticas e/ou emolientes, após banho e limpeza. Após curativo: hidratante e protetor solar. Usar cremes à base de vitamina C por tempo ilimitado.

13. EFEITOS COLATERAIS Recentes: primeiros 7 dias do PO Tardios: aparentes em torno da 2° semana

14. EFEITOS COLATERAIS RECENTES -DOR • Comum. • Geralmente até o 2 ° dia de PO. Se mais, investigar ressecamento e infecção. • Tratamento: • Compressas ou sprays com água fria • Analgésicos orais (codeína) associado a ansiolítico (lorazepam 1-2mg, 2-3x/d) • Curativos oclusivos controlam esse sintoma, mas aumentam risco de infecção.

15. EDEMA Suave a moderado. Pico no 3° dia, podendo durar até 1 semana. Compressas de gelo ou bolsas de água fria no PO imediato diminuem sua intensidade. Prednisona 40-60mg/d, 3-5 dias pode ser usada. # fluências elevadas, maior densidade e maior número de pulsos  mais dor e edema

16. PRURIDO • Pode atingir mais de 90% do pacientes. • Mais nas primeiras 2 semanas, podendo ocorrer do 3° ao 21° dia. • Secundário à cicatrização fisiológica. • Fatores contribuintes: ressecamento, formação de crostas, irritação induzida por emolientes ou medicações tópicas, quadro infeccioso e desconforto psicológico. • Tratamento: • compressas frias • antihistamínicos orais: difenidramina 25-50mg 4/4 ou 6/6h, cetirizina 10mg/d • Lorazepam 1-2mg 3x/d • Hidrocortisona pomada/creme # orientar pacientes a não coçar!!! Risco de cicatriz permanente!

17. PÚRPURA Pode persistir por várias semanas Ocorre clareamento sem tratamento Evitar uso de AINE, AAS, fricção na pele

18. DERMATITE DE CONTATO • Geralmente do tipo irritativa, relacionada a perfumes, propilenoglicol, lanolina, produtos de limpeza, emolientes e pomad.a • Incidência: 5-10% • Eritema, ardência e prurido nas primeiras 4 semanas pós laser. • Investigar uso de auto-medicação. • Evitar maquiagem nas primeiras 2 semanas de PO. • Manejo: • Suspensão de prováveis irritantes • Compressas frias • CTC tópico, média potência, não fluorados (casos graves alta potência) • Anti-histamínicos orais

20. INFECÇÕES BACTERIANAS Raras (< 0,1%) > 50% é polimicrobiana: P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, Candida sp. Potencial por formação de cicatrizes. Entre 2°-10° PO Dor de aparecimento súbito ou persistente, prurido, áreas com eritema acentuado, secreção amarela e fétida, pústulas e erosões com crostas. Síndrome do choque tóxico: consequência clínica mais grave pelo S. aureus coagulase+. Maioria das infecções ocorre com o uso de curativos oclusivos (0-20%).

21. INFECÇÕES BACTERIANAS Se suspeita, realizar cultura e antibiograma das secreções. Cuidados com a ferida, trocas frequentes de curativos e compressas a cada 2 horas com ácido acético (1 colher de chá de vinagre branco em 1 copo de água fria), lavar mãos com sabonete antibacteriano antes da troca do curativo, não reutilizar toalhas usadas para lavagem do rosto. Uso rotineiro de ATBs profiláticos: controverso (usar em imunossuprimidos). Tratamento com ATB sistêmico: penicilinas, cefalosporina 1° geração ou ciprofloxacino.

24. INFECÇÕES FÚNGICAS • C. albicansé agente mais frequente. • Incidência: 1-3% • Entre 7° e 14° PO. • Prurido, dor, erosões esbranquiçadas sobre base muito eritematosa e lesões satélites fora da área tratada. • Se suspeita: fazer micológico direto. • Tratamento: • Frequente troca do curativo • Limpeza com ácido acético diluído • Antifúngicos tópicos, sulfadiazina de prata ou nistatina creme • Ou fluconazol VO 200-400mg/d

25. INFECÇÕES VIRAIS – herpes simples Incidência: 0,3-2% Manifesta-se na primeira semana pós laser. Cicatrização retardada, prurido, disestesiase erosões superficiais. Não há vesico-pústulas clássicas (ausência de epiderme). Se história prévia de infecção, fazer profilaxia com antivirais 1 ou 2 dias antes do procedimento e continuada por 7 dias ou até completa cicatrização. Se infecção herpética, usar doses de antivirais iguais às usadas para herpes zoster.

26. EFEITOS COLATERAIS TARDIOS -CISTOS DE MÍLIA Incidência de até 19%. Aparecem entre 3-8 semanas pós laser. Secundários a profundidade do dano cutâneo e ao uso de curativos oclusivos, óleos ou pomadas. A maioria tem resolução espontânea apenas com limpeza regular. Alternativas: tretinoína tópica, ácido glicólico e extração manual com agulha.

28. ERUPÇÃO ACNEIFORME • Incidência de 2-10%. • Acne prévia aumenta o risco. • Geralmente autolimitada. • Tratamento: • ATBs VO: tetraciclina, doxiciclinae minociclina • Suspender tópicos oclusivos e filtros solares espessos e oleosos. • Casos resistentes: eritromicina + peróxido de benzoíla + tretinoína gel (após cicatrização).

30. ERITEMA • Duração média de 3,5 meses. • Proporcional à profundidade do resurfacing. • Outros fatores associados: várias passadas ou sobreposição, desbridamento agressivo, dermatite de contato, infecção, trauma ou uso de substâncias irritantes. • Tratamento: • Ácido ascórbico tópico após reepitelização • CTC creme? (controverso) • LIP

32. HIPERPIGMENTAÇÃO • Transitória ( + comum) e duradoura. • Fototipos mais altos (III-IV) e pacientes bronzeados tem maior risco. • Como evitar: filtro solar e não exposição ao sol, preparar a pele por 3 meses em pacientes de risco. • Tratamento: • agentes clareadores (hidroquinona, tretinoína, ácido kójico, azelaico, ascórbico e glicólico) • Peelings superficiais: ácido glicólico 30-40%, ácido salicílico 30% • microdermoabrasão

33. HPI transitória

34. Hiperpigmentação pós-inflamatória na região malarpós-laser de CO2

36. CICATRIZES Atróficas, hipertróficas ou queloideanas. Desenvolvem-se em áreas de prurido, eritema prolongado ou cicatrização retardada, endurecidas ou avermelhadas. Regiões cervical, perioral, periorbitale com projeções ósseas (mento, mandíbula, malar) são mais propensas. Maior risco: fototipos mais altos, história de quelóide, radioterapia, lifting, blefaroplastia, peeling ou dermoabrasão ou uso de isotretinoína oral 6 meses antes. Tratamento: lasers, CTC tópico, CTC intralesional, placas de gel de silicone, 5-FU intralesional.

37. Cicatrizes hipertróficas cervicaispós-laser de CO2 contínuo

38. ECTRÓPIO Raro. Em pálpebras inferiores. Aumentam o risco: blefaroplastia prévia e pálpebras flácidas. Como evitar: aplicar baixas densidades de energia e poucas passadas na região infra-orbital. Manejo: massagem no sentido superior da pálpebra, CTC tópico (clobetasol ou triamcinolonaintralesional), correção cirúrgica.

40. SINÉQUIA • Nas pálpebras inferiores, nos primeiros dias de PO. • Manejo: • infiltração local com lidocaína • rompimento delicado da superfície membranosa com agulha calibre 30G, seguida de curativo corretivo

42. OUTROS EFEITOS COLATERAIS Cicatrização retardada Sensibilidade excessiva da pele Bolhas Escoriações lineares Queratoacantomas eruptivos em c. actínicas prévias

43. Delimitação de área

44. OBRIGADA!