Vesebetegek fáradékonysága – ismerjük-e a hátterét ?

1. Vesebetegek fáradékonysága – ismerjük-e a hátterét ? Csonka Gyöngyi BBRAUN AVITUM HUNGARY Zrt. 4.sz DIALÍZISKÖZPONT – KAPOSVÁR DNN - Debrecen 2011.06.04.

2. Általános tapasztalat • dializált betegeink gyakran fáradékonyak, fáradtak • ez már szinte közhely, • látszólag az okok is ismertek – anémia, UF, RR • a dialízis végére keletkező gyengeség mindennapos • ezeket általában „kísérő” panasznak tartjuk • tudatunkban átmeneti, korrigálható tünetként élnek • de vajon betegeink tényleg így élik-e meg ? • s minden esetben elegendő-e ez a magyarázat ? • s valóban csak átmeneti panaszról van szó, vagy…? A rendelkezésre álló irodalom alapján erre kerestem választ 2

3. A fogalom • Az angol nyelvű ápolási irodalomban • fatigue [ fƏ’ti:g ] • fáradtság, kimerültség (elfáradás, kifáradás) • (Angol-magyar szótár, Akadémiai Kiadó, 1999.) • nagyon fáradtnak lenni (mentálisan és/vagy fizikailag), • (Oxford Advanced Learners Dictionary, 7th Edition, Oxford University Press, 2008.) • A kóros fáradtság meghatározása • „Gyengeség, energiahiány, kimerültség érzése” (1). Az állapot összetett, inkább tünetegyüttesnek nevezhető. Az irodalomban 1988-as leírása óta (2) CFS rövidítéssel említik (Chronic Fatigue Syndrome) – magyar neve a „kóros fáradtság szindróma” lehet. (1) Jhamb M és mts.: Am J Kidney Dis. 52(2): 353–365, 2008. (2) Holmes GP és mts. : Ann Intern Med 108: 387–389, 1988. 3

4. A kóros fáradtság szindróma • belszervi vagy pszichiátriai okkal nem magyarázható, • a fáradtságérzés pihenéssel nem enyhíthető • kimerítő terhelés utáni, tartós rossz közérzettel és • fel nem frissítő alvással (alvászavar) társul • csökken a koncentrálókészség és a rövid távú memória • izom- vagy ízületi fájdalmak és fejfájás kísérhetik Fukuda K és mts.: The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Int Med 121:953-959, 1994. Gyakorisága a PubMed keresőben fatigue & nursing 2538 találat fatigue & kidney 1070 találat fatigue & ESRD 302 találat 4

5. A kóros fáradtság előfordulása A kóros fáradtság a dializált betegek leggyakoribb panaszainak egyike, s a felmérések szerint az életminőséget jelentősen csökkentő tényező. Gyakoriságát 60-97% között adják meg. Jelentőségét kiemeli az a tény, hogy egy felmérés szerint a betegek 94%-a vállalná akár a gyakoribb dialízist is, ha erőnléte ezáltal javulna (1). A felsoroltak ellenére a dialízis központokban általában nem fordítanak a jelenségre kellő figyelmet, a dialízist kísérő egyszerű tünetnek tartják, csupán 20%-át ismerik fel és kezelik (2). 1. Ramkumar N és mts.: Patient preferences for in-center intense hemodialysis. Hemodial Int 2005;9(3):281–295. 2. Weisbord SD és mts.: Renal provider recognition of symptoms in patients on maintenance hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(5):960–967. 5

6. A kezelés nélküli kóros fáradtság kihatásai • jelentősen csökkenti az életminőséget • növeli a másoktól való függést • csökkenti a fizikai aktivitást, • fokozza a passzivitást • csökkenti a lelki energiákat, a lelki hajtóerőt • gátolja a társadalmi kapcsolatokat • fokozza a szociális izolációt • negativizmusra, depresszióra hajlamosít O’Sullivan & McCarthy : Nephrol Nursing J 36(1) 37-39, 2009. 6

7. Hogyan reagálnak a betegek a fáradtságra • a fizikai aktivitás csökkentésével • tartósabb pihenéssel, alvással (kísérletével) • nyugtatók, altatók szedésével (a problémát nem ismerő háziorvos, szakorvos bevonásával) • a dialízissel szembeni „agresszióval” • (legyen ritkább, rövidebb, az UF kevesebb) A fel nem ismert kóros fáradtság torz megoldásokhoz vezet, az állapotot tovább rontja 7

8. Az állapot és súlyosságának felismerése • a fáradtságot mérő tesztekkel lehetséges • leggyakrabban az SF-36 vitalitási skáláját használják • módosított Piper fáradtsági skála (22 elemmel) • multidimenzionális fáradtság-leltár (MFI) • A HD populációban nem mindegyik validált, gyakran nehézkes a betegek változó együttműködése miatt. • Ecological Momentary Assessment (EMA) (környezeti pillanat-felmérés – Moskowitz és mts., 2006.) • Jobban tükrözi a dializált betegek napról-napra, sőt napszakonként is változó fáradtság-állapotát A dialízis ápoló is gondoljon a tünetgyüttes lehetőségére, a beteg panaszait, állapotát eszerint értékelje. Jhamb, Manisha és mts.: Am J Kidney Dis 52(2): 353–365, 2008. 8

9. A kóros fáradtság szindróma összetevői • Kórtani, klinikai tényezőkanémia, malnutrició, urémia, aluldializáltság, szekunder HPT, komorbid állapotok. • Magatartási tényezők alvászavar, depresszió és gyógyszer mh., • Kezeléssel kapcsolatos tényezőkéletrend változása,folyadékbeviteli és étrendi korlátozások, citokin-felszabadulás • Egyéni tényezők életkor, nem, családi és szociális helyzet, alkalmazási helyzet A tényezőket egyenként és összefüggésükben kell és lehet befolyásolni. Egyetlen tényező (anémia, tápláltság, a dialízis körülményei) változtatása önmagában nem elég. 9

10. Hatásos módszerek a kóros fáradtság csökkentésére, az életminőség javítására • Citokinek – gyulladásos aktiváció csökkentése a citokinek felszabadulása a VVE-ben és a dialízis alatt fokozott, ismert hatásaik mellett közvetlenül is indukálhatják a fáradtság szindrómát a köztiagyi központok és a mellékvese útján, a kérdéssel számos cikk foglalkozik. Az ismert gyulladásos gócok felszámolásának közvetlen szerepe is van az életminőség javításában • Anémia korrekció Az ESA kezelés fáradtságra gyakorolt pozitív hatásáról számos közlemény szól, de a se-hgb érték növelése önmagában nem elegendő. Legutóbb a CREATE vizsgálatban észlelték a kóros fáradtság szignifikáns csökkenését. Az eredmények értékelését az egyes tanulmányokban eltérő cél-hgb értékek nehezítik. • Dialízis hatásfok és módszer– a hosszabb tartamú éjszakai kezelések és a naponta végzett éjszakai hemodialízisek közismerten jobb életminőséggel társulnak, csökkenti az alvászavart és a dialízis utáni fáradtság epizódokat, azok tartamát. A rövidebb dialízis utáni fáradtság jobb túlélési esélyt jelent. • Mozgásterápia, fizikai tréning A mérsékelt, rendszeres fizikai aktivitás csökkenti a ciktokin szinteket, kedvezően befolyásolja az anyagcserét, csökkenti a katabolizmust, az önértékelésre gyakorolt pozitív hatása mellett a kóros fáradtságot is kedvezően befolyásolja. 10

11. Kóros fáradtság és CV mortalitás • 787 önként vállalkozó krónikus HD beteget ( 506 fi., 282 nő) vizsgáltak 26 hónapig, 64 kérdést tartalmazó kérdőív kitöltése után, mely a kóros fáradtsággal kapcsolatos nyolc területre vonatkozott, ennek alapján számították a „fáradtsági pontszámot” (fatigue score). • Elemezték a betegek fatális és nem-fatális CV eseményeinek előfordulását • A dializált betegek 14.7%-nak fáradtsági pontszáma volt a normál egyének átlaga (± 2SD) feletti tartományban, CV kockázatuk a két év alatt az átlagos pontszámú HD betegekhez képest több mint kétszeres volt. • Meglepő módon a nagy kockázatú csoporton belül is több volt a CV esemény a jobban táplált, fiatalabb és a korábbi CV esemény nélküli alcsoportokban. • A kóros fáradtság szindróma tehát a vizsgálat szerint életkor- tápláltsági állapot- és megelőző CV eseménytől függetlenül jelentett fokozott CV kokcázatot. Koyama H és mts.: Clin J Am Soc Nephrol 5: 659–666, 2010. 11

12. Összegzés – megpróbálok válaszolni Az átvizsgált irodalmi források alapján úgy tűnik, hogy.. • de vajon betegeink tényleg így élik-e meg ?..dializált betegeink igen gyakran nem egyszerűen „fáradtak”, hanem kóros, a szokásos módon nem csillapuló fáradtságot élnek meg, ez a kóros fáradtság szindróma, melyre ápolói szinten is figyelnünk kell. • s minden esetben elegendő-e ez a magyarázat ? ..a kóros fáradtság szindrómát önmagában az anémia vagy a dialízis hipotenzió vagy az UF mértéke nem magyarázza, bár ezek korrekciójával javulás egyes esetekben elérhető. Az alultápláltság elősegítő tényező lehet, de a jó tápláltság nem védő faktor. Fontos lenne a minél szélesebb körű, azonos módszerrel végzett felmérés. • s valóban csak átmeneti panaszról van szó, vagy…? ..a kóros fáradtság még az ismert tényezők (anémia, gyulladás, hipotireózis stb.) korrekciója után sem változik. Nem átmeneti panasz, hanem a dializált betegek többségének életminőségét tartósan és alapvetően érintő jelenségről van szó. • A szakértő nefrológiai ápolásnak a szindróma felismerésében, a betegek panaszainak-tüneteinek reális értékelésében és komplex kezelésében egyaránt nagy szerepe lehet. 12