PEEP og Compliance

1. PEEP og Compliance FSAIO temadag d. 27.03.2014 Karina Jakobsen Anæstesisygeplejerske, Køge Sygehus Til inspiration i jeres daglige arbejde

2. Interesseområde • Udarbejdet afsluttende opgave på anæstesi uddannelsen, omhandlende PEEP compliance • Har deltaget i en posterpræsentation på en international kongres, ICPAN, Dublin 2013 og blev udvalgt til at holde et mundtlig oplæg om PEEP og Compliance • Interessen for netop dette område opstod under udvekslingspraktik som kursist på opvågningsafd. Næstved sygehus • Hvorfor oxyginerer adipøse og ældre patienter dårligt? • Hvorfor hoster rygere og danner meget slim?

3. Definitioner

4. PEEP • Positive end-expiratorypressure • PEEP er det alveolære tryk over atmosfærisk tryk, der eksisterer ved slutningen af hver eksspiration

5. FRC, RV og ClosingCapacity FRC FunctionalResidualCapacity • Lungernes hvilevolumen ved afslutning af eksspiration • Er reduceret ved adipøse, ældre og lungesyge patienter RV ResidualVolume • Den mængde gas der er tilbage efter maksimal eksspiration CC ClosingCapacity • Er det volumen hvor distalebronchioler begynder at kollapse • Når FRC er under CC ses konstant aflukning af lungeafsnit med mikroatlektaser V/Q 0 SHUNT Hypoxæmi (intrapulmonalt) (lav PaO2)

6. VQ mismatch/Shunt (intrapulmonalt) • Ventilations-Perfusionsbalancen beskrives ved V/Q ratio V/Q skal helst være =1 • Forstyrrelser i V/Q er hyppigste årsag til hypoxæmi • Normal gasudveksling V/Q = 1 • Alveolar deadspace ventilation V/Q 1 • Pulmonal SHUNT V/Q 1

7. Compliance • Udtryk for lungernes elasticitet • Den lethed hvormed ventilationen foregår • Nedsat compliance er udtryk for at lungerne er stive og tunge og kræver højere inspirationstryk og arbejde for at blive ventileret • Formel til udregning af compliance: ExpiratedTidalvolume TV (Plateau pressure – PEEP) • Kan aflæses på anæstesiapparatet som en værdi: Normal ikke int. pt Normal int. ptLungesygint. pt ARDS 150-200 ml/hPa 40-60 ml/hPa 20-40 ml/hPa 5-20 ml/hPa

8. Afsluttende opgave

9. Afsluttende opgave Problemformulering: • Hvordan anvender anæstesispl. på Næstved Sygehus PEEP og Compliance til voksne patienter i generel anæstesi? • Hvordan forebygger PEEP og Compliance mortalitet og postoperative pulmunale komplikationer såsom atlektasedannelse?

10. Afsluttende opgave Hvordan: • Intern Audit, Næstved sygehus, 100 patienter • Cochraine Review fra 2010, 8 trials

11. Afsluttende opgave Intern audit anvendte nogle af de samme kriterier som CochraienReviewét: • Alder • BMI • Operationstid • Operationstype • Rygning • Kendt lunge sygdom • PEEP • Compliance

12. Afsluttende opgave Intern Audit: • Blindet • Data inkluderer 100 patienter • PIVOT tabel anvendt til dataregistrering • 5 dage til data indsamling • Kommer ind operationstuen 20 minutes efter induktion

13. Afsluttende opgave CochraneReview: Søgeord brugt i Cochrane databasen • Positive end-expiratorypressure, 525 hits • Anaesthesia, 120 hits • 2009-2011, 2 hits CochraneReview fra 2010 Positive end-expiratory pressure (PEEP) during anaesthesia for the prevention of mortality and postoperative pulmonarycomplications

14. Afsluttende opgave Resultat CochraineReview og Miller: • PEEP er særlig vigtig når vi ventilerer risikopatienter, såsom ældre, adipøse og rygere • PEEP bedre oxygineringen, i den post-operative fase • PEEP reducerer post-operative komplikationer såsom pneumoni og atelektaser • Artiklerne kan ikke verificere en reduktion I mortaliteten

15. Afsluttende opgave Udvalgte resultater fra Intern Audit Næstved sygehus

16. 8% ud af 100 patienter fik PEEP over 3 cm H2O

17. 37% ud af 100 patienter havde en compliance under 30 ml hPa

18. Afsluttende opgave Bias: Områder der ikke er taget højde for i data- indsamlingen • I:E Ratio • TV Tidal-Volume • RR Respiratory Rate • Anæstesimidler • Relaksantia • Ikke skelnet om der er tale om obstruktiv, restriktiv eller inflammatorisk lungelidelse

19. Afsluttende opgave Samlet konklusion: • PEEP giver en bedre compliance • PEEP er det eneste og mest effektive modus til at øge FRC over CC i lungerne • PEEP reducerer atelektaser og reducerer herved postoperative pulmonale komplikationer

20. Afsluttende opgave Intern audit • Kan udføres på andre anæstesiafdelinger til at belyse hvorvidt PEEP anvendes systematisk per-operativt Nedsæt arbejdsgruppe • Undersøge området nærmere • Udarbejde en retningslinje eller standard for brugen af PEEP til alle risikopatienter per- og postoperativt

21. Hvordan i praksis?

22. Dameca´s Siesta iTS

23. Standardindstilling voksen • Ventilationsmodus • Brug som hovedregel altid TRYK-styret ventilation PCV/PRVT til alle patienter, da det er mere skånsomt for lungerne Forsigtighed ved Lap.indgreb+trandelenburg da PRVT modus arbejder ud fra MV og derfor kan give meget høje TV (ex. 900ml)for at opretholde volumengarantien • PEEP • 5 cmH2O som start indstilling til alle patienter • Aflæs compliance på skærmen • Optrap PEEP til højeste compliance værdi (40-60ml hPa) • LMA • LMA proseal/LMAsurpreme, er de enesteLMA som kan levere et peakpressure op til 37 cm H2O, • Alm. LMA, I-Gel mv. kan kun klare 20 cm H2O og kan ofte blive utæt ved anvendelse af PEEP

24. Anbefalet ventilation til risikopatienter • Præoxyginering med 5-10 cm H2O, med 70-80% ilt til ASA 1+2 (altid 100% ilt ved akutindledning, forventet vanskelig luftvej eller lignende) • Antitrandelenburg 30 grader præ-per- og post opr. om muligt, da det øger FRC • Capnografi dårlig mål for ventilationsstatus gr. SHUNT, brug spiometri kurven (tryk/volumen) og compliance • Lungerekruttering • Udføres altid af speciallæge • Patienten skal have et velfungerende arterietryk • Følg instruks på eget sygehus • Minirekruttering • Kan gennemføres af sygeplejerske efter forudgående grundig instruktion. • Kan foretages efter sugning , Lap. indgreb og hvis ventilationssystemet har været adskilt og disse procedurer medfører saturationsfald • Følg instruks på eget sygehus • Problemer ved anvendelse af PEEP • PEEP kan give BT-fald grundet højere tryk i thoraxhulen hvilket vil sige at pre-load nedsættes • Pre-load kan øges med et større CO via tilførsel af volumen i form af væsketerapi per-operativt eller ved brug af vasokonstriktor (metaoxydrinbolus IV eller efedrinblous IV) • Forsøg med bolus SEVORANE hvis i f.eks. kører propofol/ultiva og har lav compliance, dette kan løsne nogle af mikroatelektaserne, eller konverter til SEVORANE som anæstesimiddel

25. Postoperative fase Opvågningafdelingen: • Risikopatienter og patienter med vedvarende lav compliance, på trods af PEEP intervention per-operativt, bør have PEEP på opvågningsafdelingen, enten via C-PAP eller PEP-maske(spørg kirurg) • VED LAV SAT (D4 instruks) C-PAP (anæstesilæge ordination) • Normal SAT (D4 instruks) PEP-fløjte - gerne med maske • Visse patientgrupper (åben laparotomi) skal muligt ligge med kontinuerlig C-PAP i 6 timer, flere undersøgelser herom er er på vej

26. Adipøse

27. Adipøse • Compliance er reduceret ned til 30% af normalt hos adipøse meed BMI +35 • Iltforbrug • Mere væv giver større iltforbrug og større CO2 produktion • SHUNT • Ventilations perfusions mismatch • Højre venstre shunt • Arteriel Hypoxi • Lunger • Nedsat FRC • Faldende FRC i liggende stilling ekstremt under CC grundet sammenfald i alveolerne • 50% reduktion i FRC under anæstesi (20% hos raske) ATELEKTASEDANNELSE ATELEKTASEDANNELSE

28. Lungevolumenkurve for adipøse

29. Atelektaser hos adipøse • Atelektaser ses allerede hos vågne adipøse med spontan resp. før induktion i forhold til ikke-adipøse • Efter induktion har adipøse dannet dobbelt så mange atelektaser som ikke-adipøse • 24 timer efter extubation ses en tredobling i atelektaser hos adipøse • PEEP og kun PEEP bedre oxygineringen af adipøse • PEEP er den eneste mekaniske teknik som kan øge FRC over CC

30. Atelektaser set på CT scan

31. Video PEEP/ZEEP

33. TAK for jeres opmærksomhed… Nu er der 5 minutter til spørgsmål - Eller kom hen til min poster i pauserne 