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上海交通大学附属第一人民医院 俞康龙

上海交通大学附属第一人民医院 俞康龙. 机械通气的概念. 借助机械的力量，使空气、氧气或空氧混合气进入肺内，维持或改善肺泡通气，纠正 C0 2 潴留和缺氧. 膜式氧合器. 人工换气. 体外氧合. 鼓泡式氧合器. 人工呼吸. 静脉内氧合器. 体内氧合. 电刺激. 膈肌起搏. 人工通气. 筒式或柜式. 铠甲式. 体外通气. 束带式. 机械通气. 摇摆器. 体内通气. 肺内正压通气. 人工呼吸种类. 机械通气与人工呼吸的关系. 膜式氧合器. 人工换气. 体外氧合. 鼓泡式氧合器. 人工呼吸. 静脉内氧合器. 体内氧合. 电刺激.

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上海交通大学附属第一人民医院 俞康龙

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  1. 上海交通大学附属第一人民医院 俞康龙

  2. 机械通气的概念 借助机械的力量，使空气、氧气或空氧混合气进入肺内，维持或改善肺泡通气，纠正C02潴留和缺氧 yukanglo@online.sh.cn

  3. 膜式氧合器 人工换气 体外氧合 鼓泡式氧合器 人工呼吸 静脉内氧合器 体内氧合 电刺激 膈肌起搏 人工通气 筒式或柜式 铠甲式 体外通气 束带式 机械通气 摇摆器 体内通气 肺内正压通气 人工呼吸种类 yukanglo@online.sh.cn

  4. 机械通气与人工呼吸的关系 膜式氧合器 人工换气 体外氧合 鼓泡式氧合器 人工呼吸 静脉内氧合器 体内氧合 电刺激 膈肌起搏 人工通气 筒式或柜式 铠甲式 体外通气 束带式 机械通气 机械通气 摇摆器 体内通气 肺内正压通气 肺内正压通气 yukanglo@online.sh.cn

  5. 肺 F 控制单元 P 通气机工作原理 病人单元 yukanglo@online.sh.cn

  6. BIRD 8400ST主机 呼气阀 压力传感器 流量传感器 吸气端 yukanglo@online.sh.cn

  7. 基础理论 ——为什么需要通气治疗？

  8. 机械通气的主要生理效应 ⒈ 影响呼吸——是主要的治疗作用 ⒉ 影响循环——是主要的副作用 ⒊ 影响氧动力学——氧输送↑或↓ ⒋ 影响中枢神经——脑血流量和颅内压↓ ⒌ 影响内分泌—— ADH分泌↑ yukanglo@online.sh.cn

  9. 机械通气对呼吸的影响 ① 肺容量: VT↑,MV↑,VD/VT↓,VA↑ ② 气体分布: Qs/Qt↓ ③ 气体弥散: 面积↑,时间↑,距离↓ ④ 呼吸力学: C↑,R↓,WOB↓ ⑤ 肺血流量: 可能↓ yukanglo@online.sh.cn

  10. 机械通气对循环的影响 正压通气 胸内压升高 静脉回流受阻 心排量下降 周围循环淤血 “通气机休克” 通气模式通气参数 血容量 心功能 血管调节功能 yukanglo@online.sh.cn

  11. 机械通气的治疗作用 ⒈ 维持或改善通气功能 ⒉ 改善换气功能 ⒊ 减少呼吸作功 ⒋ 疏通呼吸道 yukanglo@online.sh.cn

  12. 机械通气的适应证 治疗和预防 任何原因引起的呼吸衰竭 yukanglo@online.sh.cn

  13. 机械通气的适应证 ⒈ 严重通气不足 ⒉ 严重换气障碍 ⒊ 不能负荷过多的呼吸作功 ⒋ 其他 yukanglo@online.sh.cn

  14. 机械通气的应用指征 无确定标准 临 床 应根据 肺功能 综合考虑 血 气 yukanglo@online.sh.cn

  15. 机械通气的应用指征 ⒈ 临床症状 • 呼吸微弱或停止 • 严重呼吸窘迫(呼吸＞35次/分) • 缺氧致紫绀或心率＞120次/分 • 高碳酸血症致大汗或肺性脑病 • 胸部创伤致反常呼吸 yukanglo@online.sh.cn

  16. 机械通气的应用指征 ⒈ 临床症状 ⒉ 呼吸功能 • VT＜5ml/kg • VC＜10ml/kg • 平静吸气负压值＜15cmH2O • VD/VT＞0.5 yukanglo@online.sh.cn

  17. 机械通气的应用指征 ⒈ 临床症状 ⒉ 呼吸功能 ⒊ 血气分析 • PaCO2＞45mmHg(急性呼衰) • PaO2/FiO2＜150mmHg • pH＜7.25 • P(A-a)O2＞400mmHg yukanglo@online.sh.cn

  18. 机械通气的禁忌证 几乎没有 绝对禁忌证 yukanglo@online.sh.cn

  19. 机械通气的禁忌证 1. 巨大肺大泡、高压气胸或纵隔气肿 2. 支气管胸膜瘘、大量胸腔积液 3. 大咯血后气道未通畅 4. 低血容量性休克在补足血容量前 5. 肺组织无功能 6. 不具备通气机应用知识 yukanglo@online.sh.cn

  20. 机械通气并发症 1.气压伤 6.通气机相关肺炎 2.肺损伤 7.氧中毒 3.循环障碍 8.堵管 4.肺不张 9.脱管 5.水潴留 10.喉与气管损伤 yukanglo@online.sh.cn

  21. 准备工作 ——通气机与患者如何对接？

  22. 常规人工气道建立方法 1.面罩 2.经口气管插管 • 直视 • 盲探 3.经鼻气管插管 • 直视 • 盲探 4.气管切开造口术 yukanglo@online.sh.cn

  23. 特殊人工气道建立方法 1. 口咽通气管与鼻咽通气管 2. 逆行气管插管 3. 纤支镜引导气管插管 4. 环甲膜切开造口术 5. 经皮穿刺环甲膜扩张造口术 6. 喉罩 7. 食管阻塞通气管 8. 气管食管联合通气管 yukanglo@online.sh.cn

  24. 人机连接的主要方式 ⒈ 面罩 ⒉ 经口气管插管 ⒊ 经鼻气管插管 ⒋ 气管造口 yukanglo@online.sh.cn

  25. 三种连接方式的比较 经口 经鼻 造口 优点 ①快速，易成功 ①可盲插 ①耐受性最好 ②易吸引 ②耐受性好 ②吸引最方便 ③口腔易清洁 ③不影响口腔、咽部 缺点 ①耐受性差 ①管腔小 ①创伤性 ②易脱管 ②吸引困难 ②操作较慢 ③口腔护理不便 ③易出血 ③重复操作困难 ④可致鼻褥疮 yukanglo@online.sh.cn

  26. BIRD 8400ST的组成 主 机 空氧混合器 湿 化 器 空气压缩泵 病人管道 yukanglo@online.sh.cn

  27. BIRD 8400ST外管路 yukanglo@online.sh.cn

  28. 通气实施 ——怎样开始通气治疗？

  29. 机械通气基本模式 ⒈连续指令模式(Continuous Mandatory Ventilation,CMV) • 容量控制(Volume Control, VC)：吸气由时间触发或病人触发、流速预先设定(因此也可称为流速控制）、呼气由时间切换（吸气时间预先设定）的CMV模式 • 压力控制(Pressure Control, PC)：吸气由时间触发或病人触发、吸气压预先设定、呼气由时间切换（吸气时间预先设定）的CMV模式 yukanglo@online.sh.cn

  30. 机械通气基本模式 ⒉ 辅助自主通气(Assisted Spontaneous Breathing,ASB) • 压力支持(Pressure Support,PS)：每次吸气均由病人触发、吸气压预先设定、通过感知流速改变由病人主导呼气切换的ASB模式 • 持续气道正压(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)：病人呼吸完全自主，通气机只提供气流使气道压始终保持在预先设定的基线水平的ASB模式 yukanglo@online.sh.cn

  31. 机械通气基本模式 ⒊间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation,IMV) • 同步间歇指令通气(SIMV) △ V-SIMV＝VC＋PS △ P-SIMV＝PC＋PS • 分钟指令通气(MMV) yukanglo@online.sh.cn

  32. 机械通气新模式 1.双重控制模式(Dual Control Modes) • 呼吸间双重控制——压力调节容量控制（Pressure-regulated Volume Control, PRVC)和容量支持（Volume Support,VS)：根据预先设定的目标潮气量，吸气压水平能自动调节的PCV或PSV，或者就可称之为目标容量压力控制（Volume Targeted Pressure Control, VTPC)和目标容量压力支持(VTPS)。可以理解为： 压力水平自动调节的“Auto-PCV”或者“Auto-PSV” yukanglo@online.sh.cn

  33. 呼吸间双重控制模式 PRVC VS yukanglo@online.sh.cn

  34. 机械通气新模式 1.双重控制模式(Dual Control Modes) • 呼吸内双重控制——容量保证压力支持（Volume-assured Pressure Support, VAPS)：先按预设的压力实施压力支持通气，当吸气流速下降至某一预定水平时，计算已经发生的潮气量，并和目标潮气量比较，不足部分以预定流速方式（即VCV）予以补足。可以理解为： 每次呼吸“PS优先,VC收尾” yukanglo@online.sh.cn

  35. 呼吸内双重控制模式 Pressure Augmentation or VAPS yukanglo@online.sh.cn

  36. 机械通气新模式 2.双水平气道正压（Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)：根据预先设定的水平和维持时间，气道压力在两个正压水平上周期性地切换，而在高、低两个压力水平上病人的自主呼吸都被容许(相当于双水平的CPAP)，通过压力切换，使通气量提高，是一种近乎万能的模式 yukanglo@online.sh.cn

  37. 通用模式——BiPAP CMV-BiPAP IMV-BiPAP BiPAP CPAP yukanglo@online.sh.cn

  38. 机械通气新模式 3.成比例辅助通气（Proportional Assist Ventilation, PAV)：基于呼吸流速信号，根据病人的自主呼吸用力程度，按预先设定的放大比例提供吸气压力支持，使压力支持水平与自主呼吸努力程度成比例 yukanglo@online.sh.cn

  39. 成比例辅助通气原理图示 Paw Papp=Pmus+Paw Papp=Pel+Pres Pel=V/C=V·Ers Pres=V·Rrs Pmus+Paw= Pel+Pres Pmus=V·Ers+V·Rrs -Paw Pres Pel Pmus yukanglo@online.sh.cn

  40. 成比例辅助通气原理图示 yukanglo@online.sh.cn

  41. 机械通气新模式 4.适应性支持通气（Adaptive Support Ventilation, ASV)：基于呼气时间常数及肺顺应性，按病人的呼吸力学调节呼吸频率和吸气压力 5.智能监护（SmartCare, SC)：按病人呼吸频率、潮气量及PeCO2调节吸气压力支持水平 yukanglo@online.sh.cn

  42. 适应性支持通气的理论基础 ＋：阻力功随频率增加而增加 ×：弹性功随频率增加而减少 ○：根据Otis方程计算出的最小呼吸功 √1＋2a×RCe×(MV－f×Vd)／Vd－1 a×RCe f＝ yukanglo@online.sh.cn

  43. 适应性支持通气 yukanglo@online.sh.cn

  44. 通气模式的实质 Flow Control Unit Pressure Volume yukanglo@online.sh.cn

  45. 通气模式的实质 • 通气模式实质是通气机内预装在CPU中的指令程序 • 这种程序规定了通气机以一定的流速和压力节律性地向患者气道内提供气流，使肺容量发生改变 • 概言之，就是流速(F)、压力(P)、容量(V)和时间(T)的关系 yukanglo@online.sh.cn

  46. 控制模式图解 yukanglo@online.sh.cn

  47. SIMV和PS模式图解 yukanglo@online.sh.cn

  48. 机械通气参数设置 体重 年龄 基本病情 代谢率 根据 估计 yukanglo@online.sh.cn

  49. 机械通气参数设置 ⒈ 潮气量一般为6～8ml/kg ⒉ 频率成人12～18次/分 儿童18～25次/分 ⒊ 吸呼比1:2左右 ⒋ 吸气压一般10～20cmH2O ⒌ FiO2一般30～50% ⒍ PEEP常用5～10cmH2O yukanglo@online.sh.cn

  50. 肺保护性通气时的参数设置 ⒈ 潮气量一般为5～9ml/kg ⒉ 频率成人15～25次/分 ⒊ 吸气平台压≤35 cmH2O ⒋ PEEP常用10～15cmH2O yukanglo@online.sh.cn

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