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功能失调性子宫出血

Dysfunctional Uterine Bleeding. 复旦大学附属妇产科医院 陈行. 功能失调性子宫出血. 什么是月经？. 周期 24~35 天 经期 2~7 天 失血量 20~60ml. 什么 是功血？. 异常子宫出血的 PALM-COEIN 分类. 无排卵功血 有排卵功血. 分类. 无排卵性功血. 无排卵功血. 突破性出血 低水平雌激素的少量出血 高水平雌激素的大量出血. 撤退性出血. 无排卵功血. 青春期功血 H-P-O 轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷

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功能失调性子宫出血

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Presentation Transcript

  1. Dysfunctional Uterine Bleeding 复旦大学附属妇产科医院 陈行 功能失调性子宫出血

  2. 什么是月经？ 周期 24~35天 经期 2~7天 失血量20~60ml

  3. 什么是功血？

  4. 异常子宫出血的PALM-COEIN分类

  5. 无排卵功血 有排卵功血 分类

  6. 无排卵性功血

  7. 无排卵功血 • 突破性出血 • 低水平雌激素的少量出血 • 高水平雌激素的大量出血 • 撤退性出血

  8. 无排卵功血 • 青春期功血 • H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 • 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 • FSH呈持续低水平 • 无促排卵性LH高峰形成 • 围绝经期功血 • 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 • 卵泡发育受阻

  9. 组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常 子宫内膜出血自限机制缺陷

  10. 月经过多 不规则出血过多 不规则出血 月经过频 临床表现 经期延长，经量过多 周期不规则，经期延长，经量过多 周期不规则，经期延长，经量正常 周期缩短

  11. 辅助检查 （1）血常规 （2）凝血功能 （3）妊娠试验 （4）盆腔B型超声检查 （5）基础体温呈单相型 （6）激素测定 孕酮，睾酮，泌乳素，甲状腺功能 • （7）子宫内膜取样 • 诊断性刮宫/内膜活检 • （8）宫腔镜检查

  12. 子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia） • 单纯型增生 (simple hyperplasia) • 复杂型增生 (complex hyperplasia) • 不典型增生 (atypical hyperplasia) • 增殖期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) • 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 诊刮—止血与病理

  13. 妊娠相关性疾病 肿瘤 感染 损伤 激素类药物使用不当/宫内节育器/异物引起的子宫不规则出血 全身性疾病 鉴别诊断

  14. 青春期及生育年龄无排卵性功血： • 止血、调整周期、恢复排卵 • 绝经过渡期功血： • 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变 药物治疗原则

  15. 止血 • 少量出血患者： • 使用最低有效量激素 • 大量出血患者： • 要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断

  16. 雌激素 • 方法： 用于急性大量出血者：大剂量雌激素 减量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量雌激素+孕激素 • 禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者 适用青春期和生育年龄无排卵性功血 短期内修复创面 血红蛋白小于70g/L

  17. 孕激素 • 作用机制： 子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用 • 子宫内膜脱落法 (药物刮宫) 5-10天 • 孕激素内膜萎缩法 全周期 常用药物：17α-羟孕酮衍生物 （甲羟孕酮） 19-去甲基睾酮衍生物（炔诺酮） 适用于体内已有一定雌激素水平的功血患者

  18. 联合用药 口服避孕药 复方低剂量避孕药(妈富隆）： 出血量不太多-- 3～6个周期 大量出血 -- 减量原则 雌、孕、雄激素 如三合激素 - 减量原则 (黄体酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睾酮25mg)

  19. 其它 雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力 适用于绝经过渡期功血 抗纤溶药物 如氨甲环酸（妥塞敏） 促凝药物 如立止血针剂

  20. 调整月经周期 • 青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期 • 对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生

  21. 雌、孕激素序贯法 • 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，引起周期性脱落 结合雌激素 1.25mg/d 黄体酮10mg/d 停药 出血 撤药性出血 用药日期 1 5 10 15 21 人工周期日数 6 10 15 20 25 适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者

  22. 雌、孕激素联合法 • 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血 • OC*3周期，可重复应用 OC, Oral Contraceptive

  23. 孕激素后半周期疗法 • 适用于青春期或绝经过渡期功血 • 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程 黄体酮10mg/d 停药 出血 撤药性出血 周期日期 6 10 15 20 25 用药日数 1 5 10

  24. 促排卵 • 青春期一般不提倡使用促排卵药物 • 有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促排卵 • 药物：氯米芬 绒促性素 尿促性素

  25. 曼月乐（Mirena） Levonorgestrel releasing system • 经量减少或闭经 宫内孕激素释放系统

  26. 手术治疗 • 刮宫术： 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 • 子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期功血 经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断 • 子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，伴子宫内膜增生症，知情选择

  27. 排卵性月经失调

  28. 排卵性月经失调 • 月经过多 • 月经周期间出血

  29. 经量＞80ml • 治疗 • 一般止血药物 • 孕激素/曼月乐 • OC 月经过多

  30. 黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD） • 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium 月经周期间出血

  31. 黄体功能不足 • 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短

  32. 发病机制 神经内分泌调节功能紊乱 卵泡发育不良 卵泡期FSH缺乏 LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷 高催乳激素血症

  33. 病理 • 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 • 间质水肿不明显 • 腺体与间质发育不同步

  34. 临床表现 • 月经周期缩短 • 月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短 • 不孕或易发生早期流产

  35. 诊断 • 临床表现 • 基础体温双相型，高温相小于11日 • 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日

  36. 治疗 • 促进卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH • 促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰，避免黄体过早衰退

  37. 治疗 • 黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000～2000U，共5次 • 黄体功能补充疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日 • 合并高催乳激素血症的治疗 溴隐亭2.5-5.0mg/d

  38. 子宫内膜不规则脱落 • 黄体发育良好 • 但萎缩过程延长 • 导致子宫内膜不规则脱落

  39. 发病机制 • 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱 • 溶黄体机制失常,内膜持续受孕激素影响,不能如期完整脱落

  40. 病理 • 月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜 • 常表现为混合型子宫内膜 正常月经期第3～4日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落

  41. 临床表现与诊断 • 月经周期正常，但经期延长9-10天，且出血量多 • 基础体温呈双相型，但下降缓慢 • 在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存

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