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急性肾功能衰竭（ ARF ）

急性肾功能衰竭（ ARF ）. Acute Renal Failure 上海市第六人民医院泌尿外科 撒应龙. 历史的回顾 战伤 第 1 次世界大战 循环衰竭 而死亡 30 年代起，休克研究取得进展， 补充容量建立血库 第 2 次世界大战，全血和血浆进行 复苏治疗 继发死于 急性肾功能衰竭. 维持血压不容忽视，保证组织灌注 更为重要 早期进行输液治疗,记录尿量 / 小时， 组织灌注的指标 急性肾功能衰竭 的发生率降低. 越南战争时期，出现创伤后 急性呼吸功能衰竭 （ ARDS ） 急性低氧血症及组织缺氧

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急性肾功能衰竭（ ARF ）

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Presentation Transcript

  1. 急性肾功能衰竭（ARF） Acute Renal Failure 上海市第六人民医院泌尿外科 撒应龙

  2. 历史的回顾 • 战伤第1次世界大战循环衰竭而死亡 • 30年代起，休克研究取得进展， 补充容量建立血库 • 第2次世界大战，全血和血浆进行 复苏治疗 • 继发死于急性肾功能衰竭

  3. 维持血压不容忽视，保证组织灌注 更为重要 • 早期进行输液治疗,记录尿量/小时， 组织灌注的指标 • 急性肾功能衰竭的发生率降低

  4. 越南战争时期，出现创伤后 急性呼吸功能衰竭（ARDS） • 急性低氧血症及组织缺氧 • 机械通气与血气分析技术的应用 • 注意力在于单个器官功能衰竭的 诊断与治疗

  5. 1973年，Tilney首先描述一组主动脉瘤 破裂患者在术后并发 肺和肾功能衰竭 • 在严重的生理损伤情况下，最初并未被累及的器官或称远距离器官可以发生功能衰竭。

  6. 当出现严重感染、创伤或大出血的初期打击而存活下来，很快发生急性呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭或DIC等。

  7. 患者可因不同疾病入院，却遵循某种 “共同途径”而发展。 • 多器官功能衰竭综合征（MOFS） • 避免“只见树木，不见森林”

  8. 急性肾功能衰竭 • 急性—— • 肾—— • 功能—— • 衰竭——事物发展转向微弱只致用尽。

  9. 急性肾功能衰竭（acute renal flilure, ARF）是指由于各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征（MOFS）。

  10. 肾脏的生理功能 肾脏的排泌功能 1．肾小球的滤过作用 2．肾小管的转运功能 3．肾脏与各种溶质排泄 4．肾脏与酸碱平衡

  11. 达到排出代谢产物，主要是蛋白质代谢终末产物，外源性毒物与药物等；达到排出代谢产物，主要是蛋白质代谢终末产物，外源性毒物与药物等； • 调控和保持内环境理化因素相对稳定，从而保证机体的正常生命活动。

  12. 肾脏的内分泌功能 • 肾素——调节血压 • 前列腺素——炎症介质 • 促红细胞生成素，血管舒缓素，活性维生素D等。

  13. 几个概念 • 尿量明显减少是最突出的表现 • 少尿（oliguria）——<400ml/24小时 • 无尿（anuria）——<100ml/24小时 • 非少尿型急性肾衰>800ml/24小时

  14. 病因 1．肾前性血容量减少，有效血容量减少，肾灌注 减 少，肾小球滤过滤减少。功能性改变肾实 质性损害 2．肾后性双侧输尿管梗阻结石、盆腔肿瘤、孤立 肾多为可复性，解除病因即可恢复。 肾缺血（大出血、感染、过敏等） 3. 肾性肾中毒 (抗生素、重金属、生物性毒素、 有机 溶剂) 急性肾小管坏死 混合性（大面积烧伤、挤压、感染性休克）

  15. ARF 发病机制示意图 循环血量减少肾血流量减少入球动脉阻力增高  再灌注损伤肾缺血 肾小球滤过率 肾中毒 降低 肾小管损伤 肾小管堵塞 ARF

  16. 几点解释： 1．肾缺血。肾血流减少，灌注不足，起始 因 素。 2．肾小管上皮细胞变性坏死。ARF持续 存在的主要因素。 3．肾小管机械性堵塞。ARF持续存在的 主要因素。 4．缺血-再灌注损伤。加重器官的损害。 5．非少尿型肾衰。肾单位损伤的量和 程度与液体动力学变化不一。

  17. 临床表现：（少尿期和多尿期） 少尿期 水电、酸碱失调代谢产物积聚出血倾向 水中毒血小板 高K+、低Na+、低Cl-氮质血症凝血因子 高Mg++、P+++、低 ca++ 酸中毒

  18. 多尿期 几个特点： • 1．尿量>400ml/24小时，可达3000ml以上 • 2．血Bun, Cr 及血K+下降 • 3．尿量大量增加，出现低K+、Ca++、Mg++及脱水 • 4．容易发生感染 • 5．多尿期后，体质虚弱、消瘦、乏力、贫血等 •  非少尿型肾衰 尿量>800ml, Bun、Cr升高较低，症状轻， 进展缓慢，预后较好。

  19. 诊断 1. 病史询问及体检十分重要。 • 肾前、后性因素，颈静脉充盈 • 估计中心静脉压，心肺听诊了解 • 心力衰竭，额前及肢体水肿。

  20. 诊断 2.尿量及尿液检查。 • 留置导尿，记录尿量。注意尿液物理性状， 酱油色提示溶血。尿比重或渗透压测定， 肾前性尿液浓缩；肾性为等渗， 比重1.010~1.014。尿液显微镜，急性肾小管坏死（宽大颗粒管型），肾小球肾炎（蛋白和红细胞管型），肾盂肾炎（白细胞管型）

  21. 诊断 3. 血液检查。 • ⑴嗜酸性细胞明显增多， 急性间质性肾炎。 • ⑵Bun、Cr。 • ⑶血K+

  22. 肾前性AFR与肾性AFR的鉴别 • 项目肾前性AFR 肾性AFR • 尿比重>1.020 1.010~1.014 • 尿渗透压（mmol/L）>500 <400 • 尿常规正常肾衰管型 • 尿钠（mmol/L）<20 >40 • 尿肌酐/血肌酐>30：1 <20：1 • FENa(%) <1 >1 • RFI <1 >1 • 血细胞比容 升高 下降 • 自由水清楚率 <-20 <-1 • FE（滤过钠排泄分数）=（尿钠/血钠）X（血肌酐/尿肌酐）X100 • RFI（肾衰指数）=尿钠X（血肌酐/尿肌酐）

  23. 补液试验 尿少、血Cr升高 ▲ * 继续补液继续应用继续应用按AFR 5%甘露醇利尿剂 中心静脉压 低正常高 输液无反应甘露醇无反应利尿剂 有反应有反应有反应有反应

  24. 肾性与肾后性AFR的鉴别 肾后性AFR的特点： • 1．突然无尿 • 2．B超可见肾输尿管积水 • 3．平片可见阳性结石 • 4．输尿管插管既可确定梗阻又可治疗

  25. 预防 1．注意高危因素及时处理引起低血压的因素 及肾毒性物质 2．纠正水、电解质和酸碱平衡，抗休克， 避免肾性AFR发生 3．软组织损伤及误输异型血， 5%NaHCO3 250ml来碱化尿液， 应用甘露醇防止肾小管阻塞。 4．在影响肾血流手术前，扩容，并应用 甘露醇或速尿 5．出现少尿时，应用补液试验，可防止 转化为肾性AFR。

  26. 治疗（少尿期和多尿期） 基本原则：计出入水量，防止高血钾，维持营养和热量供给，防止和控制感染

  27. 少尿期的治疗 • 限制水分和电解质记24小时出入量 • “量出为入，宁少勿多” • 补液量 = 显形失水+非显形失水—内生水 • 显形失水：尿量，消化道排出或其他的引流量 • 非显形失水：皮肤及呼吸道挥发的水分 600~1000ml 内生水：体内代谢所产生的水分 400~500ml • 严禁钾的摄入，注意纠正酸中毒

  28. 少尿期的治疗 • 维持营养供给热量补充适量的碳水化合物能减少蛋白分解代谢， 减缓尿素氮和肌酐升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。

  29. 少尿期的治疗 预防和治疗高血钾高血钾是少尿期最主要死亡原因 • 控制钾的摄入，足够的热量，控制感染，清除坏死组织，纠正酸中毒， • 不输库血。

  30. 少尿期的治疗 • K > 5.5mmol/L 10%Ca（HCO3）2 20ml；5% NaHCO3 100ml;5% GS 500ml+RI6U • K > 6.5mmol/L 或心电图有高血钾图形时，有透析指征 口服钠型或钙型离子交换树脂20~60g/d, 1g树脂交换钾0.8~1.0mmol 树脂+25%山梨醇或葡萄糖液150ml中保留灌肠。

  31. 少尿期的治疗 • 纠正酸中毒一般发展较慢，不需紧急处理，通过呼吸可代偿 • 血浆 [HCO3-] < 15mmol/L 应用碳酸氢钠 • 严重酸中毒时，血液滤过（CAVH/CVVH）是最佳方法

  32. 少尿期的治疗 • 严格控制感染减缓ARF发展的重要措施 • 加强护理静脉通路，导尿管； • 抗生素避免肾毒性及含钾药物

  33. 血液净化:血液净化是救治ARF有效的手段 指征： • 血肌酐> 442μmol/L • 血钾 > 6.5mmol/L • 严重的代谢性酸中毒 • 症状加重，出现水中毒

  34. 血液透析 • 通过血泵将血液输送至透析器。适用于高分解代谢的ARF，病情危重，心功能尚稳定，不宜腹膜透析者。 • 优点：能快速清除过多的水分、电解质和代谢产物 • 缺点：特殊设备，血管通路，抗凝会加 重出血，血液动力学

  35. 腹膜透析 • 通过腹腔内置管和注入透析液，以腹膜作为透析膜，清除体内积聚的水分、电解质和代谢产物。适用于非高分解代谢型ARF、有心血管功能异常、建立血管通路有困难、全身肝素化有禁忌及老年患者。不适用近期腹部手术史、腹腔黏连、肺功能不全和置管有困难者。

  36. 腹膜具有弥散、渗透、吸收和分泌功能 优点：不需特殊设备、抗凝剂、血管通路，不影响循环动力。 • 缺点：清除水、电解质和代谢产物相对较慢，腹腔感染和漏液，蛋白丢失较多。

  37. CAVH或CAVHD; CVVH或CVVHD • 是利用患者自身血压（静脉或动脉）将血液送入血液滤过器，通过超滤清除水分和溶质，血液和替代液体再回输入体内。适用于ARF伴血液动力不稳定、感染、多器官功能衰竭。 • 优点：血液动力学稳定性好，不需昂贵设备，快速清除水分。 • 缺点：需动脉通道，持续应用抗凝剂，K+、Cr、BUN效果不佳。

  38. 多尿期的治疗 治疗原则：保持水、电解质平衡，增进营养，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。补液量=尿量的1/2或2/3

  39. 小结 • 急性肾功能衰竭的定义 • 按病因临床上分为三类 • 肾血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死是主要原因 • 水电解质、酸碱平衡失调，代谢产物积聚 • 诊断需鉴别肾前性、肾性、肾后性肾衰。 • 计出入水量、防止高钾、维持营养和热量，控制感染

  40. 测试 女，53岁，因双下肢Ⅱ~Ⅲ。烫伤入院，3天来24h尿量依次为1000ml、800ml、350ml，体温37.5。C，血压14/8kPa，脉博92次/分。 1. 该病人最可能的诊断是： A . 血容量不足 B . 肾后性肾衰 C . 肾性肾衰 D . 感染性休克代偿期

  41. 2. 此时作尿液常规检查最可能发现: • A . 尿比重在1.024以上 • B . 尿比重在1.008以上 • C . 尿含钠降低 • D . 尿中无氯化物

  42. 3. 接下去的治疗方案是: • A. 大量输液以纠正低血容量 • B. 按急性肾衰少尿期处理 • C. 给予氨基糖甙类型抗生素 • C. 鼓励进食含钾丰富食物

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