Alexandre Curado Sobral Daniela M. Calil Danielle C. Mantovani Fabio Arnoni

1. Vasculites PulmonaresFaculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São PauloDisciplina de Sistema Respiratório Alexandre Curado Sobral Daniela M. Calil Danielle C. Mantovani Fabio Arnoni Outubro, 2009 FCMSCSP

2. Vasculites • 1866 – Kussmaule Maier; • Definição: processo clínico-patológico caracterizado por inflamação e necrose dos vasos sanguíneos que pode ser a manifestação principal e/ou primárias de diversas doenças ou um componente relativamente menos importante de outros processos primários; Outubro, 2009 FCMSCSP

3. Espectro muito amplo: • Vasos arteriais e venosos de todos os calibres e de vários órgãos; • Diversos tipos de infiltrados inflamatórios; • Significante número de manifestações clínicas; • Pode ter ou não fatores desencadeantes identificáveis. Outubro, 2009 FCMSCSP

4. Classificação Primárias – alteração essencial dos vasos sanguíneos; Vasculites Secundárias – relacionadas a um amplo espectro de doenças e agentes ambientais (químicos ou infecciosos) nocivos; Outubro, 2009 FCMSCSP

5. Classificação Outubro, 2009 FCMSCSP

6. Vasculites Pulmonares • Órgão alvo: • Extensa rede vascular; • Acentuada quantidade de células imunocompetentes; • Possibilidade de agressão pelas vias inalatória e circulatória; • Mais frequêntes: • Graulomatose de Wegener; • Doença de Churg-Strauss; • Poliangeíte microscópica; Outubro, 2009 FCMSCSP

7. Vasculites Pulmonares • Hemorragia Alveolar Difusa • Manifestação mais comum das vasculites de pequenos vasos pulmonares – processo inflamatório destrutivo das arteríolas, vênulas e capilares localizados dentro do interstício pulmonar; • Sinais: • Dispnéia; • Tosse; • Hipoxemia; • Aumento do gradiente alvéolo-arterial; • Hemoptise; • Febre; • Dor torácica; • Anemia; • Imagem radiológica de infiltrado alvéolo intersticial; Outubro, 2009 FCMSCSP

8. Vasculites Pulmonares Inflamação da parede Diminuição da luz Isquemia Sinais e Sintomas Hipoperfusão do tecido adjacente Sangramento Aneurismas pós reparação Ruptura da parede dos vasos acometidos Capilarite pulmonar Outubro, 2009 FCMSCSP

9. Diagnóstico • Suspeita: • Hemoptise e/ou sangramento alveolar; • Nodulações e/ou opacidades pulmonares múltiplas (escavadas e justapleurais); • Investigação Diagnóstica: • Raio X tórax (PA e perfil); • Angiotomografia de tórax; • Angiografia pulmonar – suspeita de aneurisma; • Arteriografia brônquica – hemoptise recidivante; • Hemograma – eosinofilia: S. de Churg-Strauss leucocitose e plaquetose: GW velocidade de hemossedimentação • Pesquisa de ANCA; Outubro, 2009 FCMSCSP

10. Acometimento Sistêmico • Forma localizada é rara; • Cutâneo: púrpura, lesões necróticas principalmente nas extremidades de MMII; • SNP: neuropatia periférica (formigamento, parestesia e dor em queimação nas extremidades); • Seios da face: radiograma ou TC; • Rins: • Exame do sedimento urinário e/ou Urina tipo I; • Avaliação de função renal – níveis séricos de uréia e creatinina; • Clearance de uréia e de creatinina; • Biópsia renal; Outubro, 2009 FCMSCSP

11. Acometimento Sistêmico • Olhos: exame de fundo de olho; • Ouvidos e mastóide: avaliação do ouvido médio e TC ou RM das mastóides; • Abdome: USS – fígado, baço e rins; • SNC: TC ou RM – massas, isquemias e sangramentos cerebrais; • Sistema cardiovascular: ECG – isquemia, acometimento de pericárdio, miocárdio e valvas cardíacas; • Sistema respiratório: • Raio X e TC de tórax; • Broncoscopia com lavado broncoalveolar - biópsia transbrônquica deve ser evitada (se necessário deverá ser realizada biópsia pulmonar a céu aberto); Outubro, 2009 FCMSCSP

12. Raio X e TC de Tórax • Lesões nodulares; • Massas escavadas; • Processo interstício-alveolar difuso sugestivo de hemorragia alveolar; Outubro, 2009 FCMSCSP

13. GRANULOMATOSE DE WEGENER Outubro, 2009 FCMSCSP

14. Granulomatose de Wegener • Vasculitenecrosante granulomatosa de vasos de pequeno calibre de etiologia desconhecida; • Acometimento preferencial: -Trato respiratório; -Glomerulonefrite; -Vasculites sistêmicas. • > freqüência na 5ª década de vida, sem distinção de sexo; • Sinais e sintomas iniciais inespecíficos - Febre (40%) - Emagrecimento (70%) Diagnóstico prolongado

15. Manifestações Clínicas

16. Manifestações Extrapulmonares • VAS (92% dos casos): Mais freqüente - Sinusite, rinorréia purulenta, úlceras mucosas, crostas nasais, epistaxe, obstrução nasal e nariz em sela (12% dos casos); - Predisposição a infecção crônica por S. aureus e P. aeruginosa • VAI: comuns como achado incidental (37% dos casos) - Estenose subglótica (o mais freqüente); dispnéia aos esforços, tosse e estridor nos casos mais graves; • Rins (70-77% dos casos): leucocitúria, hematúria e proteinúria;

17. Manifestações Extrapulmonares • Cutâneas (60% dos casos): úlceras, púrpuras palpáveis • Otites médias, otalgia, perda de audição; • Oculares (61% dos casos): hemorragias conjuntivais, esclerite, uveíte; • Neurológicas (33,6% dos casos): neuropatia periférica (mais comum).

19. Manifestações Pulmonares • 45% apresentam sintomas ao início, passando para 66-85% no decorrer; • Sintomas: Tosse, hemoptise, dispnéia e dor torácica (mais comuns). • Achados Radiológicos: infiltrados pulmonares (67%) e nódulos (58%), estes comumente múltiplos, bilaterais e com cavitação (50%). • TC: revela infiltrados e nódulos não demonstrados no radiograma simples em 43-63% dos pacientes. Vidro fosco visto em 50%. • Manifestações menos freqüentes: derrame pleural (5-20%), presença de massas mediastinais e aumento de linfonodos.

21. ANCA – Anticorpo Anticitoplasma de Neutrófilo • 2 padrões: cANCA (citoplasmático) – marcador do anticorpo dirigido à proteinase 3, protease presente nos grânulos azurófilos dos neutrófilos; pANCA (perinuclear) – marcador do anticorpo antimieloperoxidase, enzima presente nos lisossomos dos neutrófilos. • cANCA – marcador para Granulomatose de Wegener, com especificidade de 90% • Quando em doença limitada aos pulmões, sem acometimento renal, até 40% dos pacientes falso-negativo. • Relação com a atividade da doença

22. Achados Histopatológicos • Realização de biópsia e análise histopatológica é essencial para confirmação diagnóstica e diagnóstico diferencial. • Granulomas necrosantes associados a vasculite granulomatosa ou necrosante são a lesão pulmonar típica. • Infiltrado inflamatório consiste de neutrófilos, linfócitos, plasmócitos, células gigantes e eosinófilos.

23. Diagnóstico • Critérios diagnósticos: - inflamação nasal ou oral; - nódulos, infiltrados fixos ou cavitações na radiografia simples; - hematúria microscópica ou mais de 5 eritrócitos por campo de grande aumento; - inflamação granulomatosa na biópsia

24. Tratamento • Formas estáveis: tratamento com prednisona 1mg/kg/dia de 4-6 semanas, associado a ciclofosfamida 2-3mg/kg/dia. • Devem sofrer retirada lenta, completando-se a retirada em 6 meses e 1 ano, respectivamente. • Complicações: imunodepressão e efeitos citotóxicos da ciclofosfamida: cistite hemorrágica; diminuição de glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas; e associada a neoplasia de bexiga a longo prazo.

25. SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS Outubro, 2009 FCMSCSP

26. Definição • A síndrome de Churg-Strauss é uma doença auto-imune e de etiologia indeterminada. • Difícil diagnóstico: raridade; sobreposição clínca e anatomo-patológica com outras vasculites (prevalência subestimada). • Churg & Stauss (1951): angeíte granulomatosa • Presença de vasculite necrotizante • Infiltração tecidual eosinofílica • Infiltração tecidual de granulomas extra-vasculares Outubro, 2009 FCMSCSP

27. American College of Rheumatology: pelo menos quatro dos seis critérios diagnósticos abaixo devem estar presentes para se realizar o diagnóstico: Outubro, 2009 FCMSCSP

28. Etiologia • Etiologia não totalmente esclarecida • Importante componente alérgico e imune-mediado • Pacientes: • Eosinofilia persistente (>6 meses) e asma • Títulos elevaos de IgE sérica Outubro, 2009 FCMSCSP

29. História Natural Da Doença Outubro, 2009 FCMSCSP

30. Sinais e Sintomas • Doença sistêmica com preferência pelos sistemas respiratório, cardiovascular, nervoso e pela pele. • Sintomas respiratórios: asma acentuada de início tardio • Sintomas extra-pulmonares: • Perda de peso • Mialgia e artralgia • Infarto agudo do miocárdio • Pericardite aguda ou constritiva • Parestesia dolorosa • Lesões de pele eritrematosas e nodulares SUPERPOSIÇÃO DE SINTOMAS Outubro, 2009 FCMSCSP

31. Fisiopatologia - Hipóteses • Infecções recorrentes por S. aureus  auto-imunidade do hospedeiro alterada pela presença de super-antígenos. • Resposta 50 mil vezes maior das células T  maior dano inflamatório. Outubro, 2009 FCMSCSP

32. Fisiopatologia - Hipóteses • Associação entre Síndrome de Churg-Strauss e pacientes com asma em tratamento com anti-leucotrienos (susbtituição ao corticóide oral). AÇÕES PRÓ-INFLAMATÓRIAS Outubro, 2009 FCMSCSP

33. Fisiopatologia - Hipóteses • Os anti-leucotrienos são antagonistas específicos que competem pelos receptores para cisteinil-leucotrienos. • Efeito agonista ao efeito dos corticóides. • Usado em associação com corticóide inalatório. • Os sinais aparecem dentro de dias a um ano após início do tratamento de asma com antileucotrienos. Outubro, 2009 FCMSCSP

34. Fisiopatologia - Hipóteses • Hipótese mais provável: • Bloqueio dos receptores para cisteinil-leucotrienos • Desequilíbrio na estimulação desses receptores • Aumento das células B circulantes • Aumento da liberação de quimioatraentes para eosinófilos e neutrófilos Outubro, 2009 FCMSCSP

35. Manifestações Radiológicas • Manifestações muito variáveis • Achados comuns: • Consolidações algodonosas periféricas, multifocais e bilaterais • Infiltrado pulmonar • Outros achados: • Infiltrados intersticiais bibasais • Linhas septais • Infiltrados reticulares e micronodulares difusos • Espessamento brônquico • Nódulos de tamanhos variados com aumento hilar e mediastinal • Cavitações • Derrame pleural bilateral eosinofílico (>10%) Outubro, 2009 FCMSCSP

36. Tomografia Computadorizada • Aprisionamento aéreo • Infiltrado intersticial algodonoso difuso em vidro fosco com nódulos centro-lobulares (<5mm) ao redor • Possibilidade de distribuição subpleural • Achados sugerem vasculite seguida de necrose hemorrágica • Espessamento brônquico, arteriolar e dos septos interlobulares (primeiros sinais de comprometimento cardíaco) • Consolidação subpleural lobular associada a infiltrado intersticial e aumento do calibre vascular • Achado reflete vasculite pulmonar com infiltração celular perivascular • O único achado que distingue a Síndrome de Churg-Strauss de outros infiltrados pulmonares eosinofílicos é o espessamento brônquico à TC de tórax. Outubro, 2009 FCMSCSP

37. Diagnóstico Diferencial • Asma de difícil controle • Pneumonia eosinifílica • Outras vasculites Outubro, 2009 FCMSCSP

38. Tratamento • O tratamento da Síndrome de Churg-Strauss baseia-se numa escala de gravidade dos principais órgãos acometidos. • Cada um contribui com um ponto, em ordem crescente de gravidade: Outubro, 2009 FCMSCSP

39. Tratamento • Corticoterapia com metilprednisolona (1mg/dia) • Mais de um ponto na escala: ciclofosfamida (4-5mg/dia) • Remissão em 80% dos pacientes • Reatividade em torno de 25% • Problema: efeitos colaterais devido ao uso de imunossupressores. Outubro, 2009 FCMSCSP

40. Prognóstico • O prognóstico depende diretamente da lesão de órgãos-alvo • Maior mortalidade na presença de sintomas do TGI e proteinúria (>1g/dia) Outubro, 2009 FCMSCSP

41. DEMAIS VASCULITES PULMONARES Outubro, 2009 FCMSCSP

42. DEMAIS VASCULITES PULMONARES Alta morbi-mortalidade. • Poliangite microscópica • Arterite de takayasu • Síndrome de behçet • Henoch-schönlein • Associadas a Doenças do colágeno Diagnostico diferencial confirmado por clinica, radiologia e exames anato-patológicos

43. 1. Poliangite microscópica PAN • Vasculite necrosante de peq. vasos • ANCA + • SINDROME PULMAO-RIM Manifestaçoes: • Sinais sist. de inflamação Glomerulonefrite Hemorragia Alveolar (HA) Mononeurite multiplex Lesões cutâneas

45. 2. Arterite de takayasu • Acomete Aorta e ramos 1os vasculite com granuloma • Mulheres abaixo dos 40 anos • TTO:prednisona e intervenções hemodinâmicas • Manifestações: • Sinais sistêmicos de inflamação • Tontura,sincope,insuf. aórtica, hipertensão renovascular claudicação de MMSS e MMII • TIPO IV: Acomete Aa.PULMONARES • Dor torácica atípica, dispnéia • Arteriografia: estenose e aneurismas

47. 3. Síndrome de Behçet • Aa e Veias de qualquer calibre • Manifestaçoes • Ulceras Orais • Genitais • Uveite • Doença Vai e Volta • Lesões cutâneas em 75% • Aneurisma importante das Aa.Pulmonares • Diagnostico rápido com angiografia e TTO cirúrgico • Prednisona e ciclosporina

49. 4. Púrpura Henoch-schönlein • Peq. vasos • Comum na infância após infecção do TRS • Remissão espontânea • Manifestaçoes: • Púrpura palpável • Artralgia/artrite • Dor abdominal • glomerulite • HA raro