Revascularização do miocárdio com CEC

1. Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Marcelo Pandolfo – E3 Abril, 2008 Revascularização do miocárdio com CEC

2. Histórico • Vineberg : 1946 , implante da AMI na espessura do miocárdio • Sabiston e DeBakey : 1962, veia safena (VS) - s/ CEC • Kolesov: 1966, AMI esquerda – DA • FAVALORO: VS nos moldes atuais c/ CEC (padronização) • Evolução da Cx cardíaca

3. Resultados • 3 grandes estudos multicêntricos randomizados • Estudo VA (Hosp. dos Veteranos nos EUA) • Estudo Europeu em 10 centros hospitalares • The Coronary Artery Surgical Study (CASS)

4. Objetivosda RM • Aliviar sintomas • Proteger o miocárdio isquêmico • Melhorar a função ventricular • Prevenir o infarto do miocárdio • Recuperar o paciente físico, psíquica e socialmente • Prolongar a vida e a sua qualidade.

5. IndicaçãoCirúrgicaAspectosclínicos 1-ANGINA GRAVE 2-ANGINA ESTÁVEL CRÔNICA 3-ANGINA INSTÁVEL 4-ASSINTOMÁTICOS-isquemia silenciosa 5-ANGINA PÓS-INFARTO 6-INSUFICIÊNCIA CARDÍACA-isquemia 7- PÓS-IMPLANTE DE “STENT”- DIABÉTICOS

6. IndicaçãoCirúrgicaAspectosAnatômicos • Lesão crítica (>70%) proximal – art. descendente anterior com sinais de isquemia miocárdica (TE-Eco “stress”- cintilografia miocárdica) • Lesão duas artérias (incluindo a DA) com sinais de isquemia • Lesão tri-arterial • Lesão de tronco da artéria coronária esquerda • Leito distal satisfatório

7. AnatomiaCoronarianaArtériaCoronáriaDireita • Origem na Ao anterior • Cursa através do sulco atrioventricular (em volta da margem do VD) • Bifurca-se na junção entre AD e AE e o septo interventricular (cruz) – DP e VP • DP – cursa para o septo interventricular posterior (supre a porção inf. do septo ventricular)

8. AnatomiaCoronarianaArtériaCoronáriaDireita • CD – DP 90% - dominante direito • Cx – DP – dominante equerdo • CD e Cx – DPs – padrão balanceado • Porção proximal – sítio mais comum

10. AnatomiaCoronarianaArtériaCoronáriaEsquerda • Origem na Ao posterior • Bifurca-se em DA e Cx

12. AnatomiaCoronarianaDescendente Anterior • Cursa em volta da artéria pulmonar e segue o sulco interventricular anterior até o ápice • Ramos p/ o septo ventricular • Ramos diagonais • Suprem o septo interventricular e a parede anterior • 50% fluxo sangüíneo do VE • Artéria mais acometida

13. AnatomiaCoronarianaCircunflexa • Cursa o sulco atrioventricular abaixo da auriculeta esquerda, em volta da parede lateral do VE até o sulco atrioventricular posterior • Abaixo da grande veia cardíaca • Ramos marginais obtusos – suprem parede lateral e inferior do VE • Bypass p/ os ramos marginais obtusos

16. Seleção dos CondutosVeiaSafena (VS) • Vaso usual p/ o bypass da arteria CD e seus ramos e do sistema da artéria Cx • 50% oclusão após 10 anos

17. Seleção dos CondutosArtériaMamáriaInterna (AMI) • 1a escolha p/ DA • Livre de ateromas • Patência > que 90% • > sobrevida em 10 anos • Não altera morbimortalidade cirúrgica • Imune ao desenvolvimento da hiperplasia intimal

18. Seleção dos CondutosArtériaMamáriaInterna Bilateral • Maior taxa de complicações • Infeção da ferida • Sangramento • Suporte ventilatório prolongado • AMI bilateral versus única AMI • Menores taxas de angina recorrente, reoperação e IAM • Melhora na sobrevida

19. Seleção dos CondutosArtéria Radial (AR) • Relato de 1973 • Altas taxas de oclusão e espasmo • 85% patência – 5 anos • Bloqueadores do canal de cálcio • Menor manipulação

20. AMI + pontes venosasversusexertosarterias • Não houve diferença no número de enxertos, tempo de CEC e complicações pós operatórias • Enxertos arterias totais - < probabilidade de angina recorrente ou revascularização adicional

21. Seleção dos CondutosVeiaSafenaMenor

22. Seleção dos CondutosVeias dos membrossuperiores • Basílica e cefálica • Patência • 57% em 2 anos • 47% em 4,6 anos

23. Seleção dos CondutosArtériaGastroepiplóica • 1987 • Via retrogástrica – CD • Via anterogástrica – DA • 92 – 100% - patência precoce • Histologia semelhante a AMI

25. Seleção dos CondutosArtériaEpigástrica Inferior • Histologia semelhante a AMI • Ponte livre • Boas taxas de patência a curto prazo • Patência a longo prazo ???

26. Seleção dos CondutosCondutosalternativos • AMI bovina • Veias homoenxertos criopreservadas • Dacron • Politetrafluoroetileno (PTFE)

27. TécnicaCirúrgica

28. Arteriotomia Posicionamento da arteriotomia Lesão parede posterior Parede não flexível, calcificada Lesão da íntima Trajeto intramiocárdico Dificuldades da identificação

29. Anastomose Distal Técnica de Anastomose • Luz oblíqua • Circunferência 25% > que arteriotomia • Sutura contínua • Fio de polipropileno 7-0 ou 6-0 – 2 agulhas atraumáticas

30. Endarterectomia • Proporcionar luz adequada • Pct selecionados • CD distal • Permeabilidade tardia reduzida • IAM peri-operatório • Laceração da parede arterial • Oclusão do ramo septal

32. Ponte de VS para DA c/ endarterectomia Ponte de VS para DA com endarterectomia

33. Anastomose Proximal • Anastomoses distais completas • Aquecimento do pct • 30 graus, 20% > abertura aórtica • Fio de polipropileno 5-0 ou 6-0 • Comprimento do enxerto venoso • Torção do enxerto • Aorta ascendente calcificada

34. Anastomose Proximal • Técnica retroaórtica • Cuidado c/ anastomose e artéria pulmonar • Enxerto do lado D – anastomose do lado Direito

38. Anastomosesequencial • Limitação de enxertos • Taxas de patência > 90% • > fluxo < oclusão das pontes • > probabilidade de erros técnicos • Risco de oclusão proximal

40. Estratégica Cirúrgica

47. ReferênciasBibliográficas • Manual de Cardiologia – SOCESP • Atlas de Cirurgia Cardíaca – Khonsari • Manual Ilustrado de Cirurgia Cardíaca – Bradley • Cardiac Surgery – Kirklin • Tratado de Doenças Cardiovasculares – Braunwald • Cardiac Surgery in the Adult - Edmunds