La Continuità Assistenziale nella Cronicità : dal Chronic Care all’ Home Care

1. La Continuità Assistenziale nella Cronicità : dal Chronic Care all’ Home Care Mariella Masselli Referente Aziendale Fragilità Responsabile U.O.S.D T.S.R.D.A. d. 12 • ASL RMC • Roma Cosenza, 13 - 14 novembre 2013 Una rete per integrazione territorio - ospedale e socio-sanitaria

2. La Continuità Assistenziale Continuitàdelle cure è la rispostaallanecessitàdi non interrompere un processoassistenziale Pazientecomplesso è ilsoggettodellacontinuitàdelle cure Presa in carico è la rispostaassistenziale al bisognocomplesso

3. La Continuità Assistenziale La realizzazione della continuità assistenziale è considerata uno degli indicatori più significativi del funzionamento dei servizi sanitari costruzione di un percorso di cura

4. La Continuità Assistenziale

5. La cronicità .

6. La cronicità Annuario ISTAT 2012 - Salute e Servizi

7. La cronicità • i

8. Il Percorso Clinico Oggi i servizi sanitari processo di differenziazione delle competenze pratica di frammentazione degli interventi moltiplicazione dei soggetti di offerta sanitaria la condizione di malattia quadro clinico determinato problema per lo più d’organo

9. Il Percorso Clinico Obiettivo: Produrre un’offerta sanitaria di elevato profilo qualitativo • Interdipendenza delle risorse assistenziali • Governo dei processi valutazione complessiva dell’outcome del paziente attraverso la gestione globale e coordinata degli interventi sanitari ed organizzativi

10. Il Percorso Clinico come Integrare attività eterogenee seppur interdipendenti, soprattutto se di elevata specializzazione e che quindi richiedono un elevato scambio di informazioni e di risorse organizzative ed economiche Al centro il processo piuttosto che la singola prestazione, i meccanismi di coordinamento piuttosto che la struttura organizzativa

11. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Scenario patologie croniche Bisogno della continuità delle cure e solo in fase di riacutizzazione dell’intensità propria dell’ospedale

12. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Ospedale e territorio sono condizionati dalle dinamiche politiche, economiche ed organizzative settoriali che viaggiano su binari paralleli I piani sanitari, nazionali e regionali, prevedono la riduzione di posti letto ed un forte presidio territoriale • Riservare all’ospedale solo i casi acuti di propria pertinenza di evitare il ricovero per le riacutizzazioni attraverso i P.S.

13. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale L’invecchiamento della popolazione ed il venir meno del ruolo di protezione del tessuto sociale e della famiglia dovuti ai mutamenti demografici della società hanno portato alla necessità di

14. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale spostare l’asse sulla medicina del territorio

15. La Continuità Assistenziale Ospedale -Territorio

16. L’ integrazione Integrazione Ospedale –Territorio e Socio-Sanitaria La necessità di considerare la globalità della persona è alla base del superamento della settorialità dei servizi e dell’introduzione dei servizi integrati.

17. L’ integrazione 1978:legge 833 – Istituzione del SSN 1992: D.L. 502 – Riordino della disciplina in materia sanitaria 1998:PSN 1998–2000 2000:L. 328 - Realizzazione di un sistema integrato di interventi e servizi sociali 2001:DPCM 14/02/01 Integrazione Socio Sanitaria : prestazioni ad elevata integrazione sanitaria 2001: DPCM 29/11/01 Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)

18. L’ integrazione 2003: PSN 2003–2005 • l’unitarietà tra prestazioni sanitarie e sociali • la continuità tra azioni di cura e riabilitazione • la realizzazione di percorsi assistenziali integrati • l’intersettorialità degli interventi

19. L’ integrazione 2006: PSN 2006–2008 • Individuare strategie di rafforzamento del rapporto tra ospedale e territorio, riservando un ruolo primario a quest’ultimo • Individuare indicatori di appropriatezza focalizzati sul paziente ed incentrati su integrazione, qualità, accessibilità • Promuovere la costruzione di idonei sistemi informativi per monitorare le prestazioni erogate incentrate sul paziente: continuità assistenziale– percorsi clinico-terapeutici • Accertamento del bisogno attraverso idonei mezzi di valutazione multidimensionale • Presa in carico della persona .

20. L’ integrazione TAVOLO PERMANENTE PER LA FRAGILITA’ ASL Roma C • Direttore Sanitario • Coordinatore • CAD • Disabilità Adulta • Disabilità età evolutiva • DSM • Consulte Municipali • Municipi

21. La Continuità Assistenziale Ospedale -Territorio

22. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Oggi Il 25% della spesa sanitaria e socio-sanitaria è dovuto alla disabilità ed alla non-autosufficienza. Nell’assistenza ai malati cronici ed oncologici, la spesa sale al 60% per una popolazione che rappresenta il 10% di quella totale. (Rapporto sulla non autosufficienza in Italia 2010 – Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali)

23. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Il 10% della popolazione ricoverata rappresenta il 55 % delle giornate di degenza ed il 5 % dei ricoveri il 42 % delle giornate di degenza • Età > 65 anni • Ricoveri quasi esclusivamente in urgenza • Malattie croniche, instabili, complesse • Alta frequenza di comorbidità • Problemi socio-assistenziali associati • Elevato tasso di ri-ospedalizzazione (Bellis 2004 su 130 strutture di MedInt. 2001 -2002)

24. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Territorio mettere a sistema un insieme poco ordinato di strutture e prestazioni

25. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Criticità del territorio Organizzazione Difficoltà d’accesso Lungaggini burocratiche Approccio non univoco al problema: dicotomia tra piani sanitari e legge finanziaria piani di rientro

26. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale

27. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Scambio ineguale tra ospedale e territorio: sovraofferta di carattere ospedaliero assorbe impropriamente gli spazi della domanda di salute, impedendo di fatto per la limitatezza delle risorse, lo sviluppo dei servizi territoriali Gli esempi di buona prassi nella costruzione di percorsi non fanno sistema: es. incertezza nelle procedure di dimissione che dovrebbero essere un cardine della C A

28. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Possibili strategie condivise Compromesso tra le esigenze dettate dall’universalità dei diritti e la sostenibilità economica Ospedale: intensità di cure Distretto: capacità di prendersi carico Paziente grave // paziente acuto

29. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Nodi gestionali Processi di Integrazione - Comunicazione Coinvolgimento di strutture di indirizzo organizzativo in grado di legare tra loro i diversi nodi con efficienza, trasparenza e pragmaticità (anche società scientifiche, tavoli tecnici) Educazione terapeutica pre-dimissione (anticipazione delle dimissioni) Dimissioni Protette, Piano assistenziale condiviso Riscontro della permanenza dei risultati di salute Procedure condivise

30. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Modalità di comunicazione • Continuità dell’informazione • Continuità gestionale • Continuità della relazione

31. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Continuità dell’Informazione: permette la comunicazione tra i soggetti istituzionali/professionali che afferiscono ai differenti setting assistenziali nel percorso di cura del paziente. Riguarda informazioni non solo sulla condizione clinica, ma anche sulle caratteristiche personali e di contesto Continuità Gestionale: Questo si realizza attraverso un’azione complementare e temporalmente coordinata dei servizi/professionisti coinvolti. L’utilizzo di piani assistenziali e protocolli di cura garantiscono maggiore sicurezza nella programmazione e nell’efficacia del percorso. Continuità Relazionale: permette la connessione non solo tra la dimensione pregressa e quella attuale nella definizione dell’iter di cura/assistenza, ma fornisce anche una dimensione prospettica. Essa consiste nella relazione continua del paziente con diversi professionisti socio-sanitari che forniscono assistenza in modo organico, coerente e attento allo sviluppo del percorso di trattamento in senso prospettico.

32. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Procedure Percorsi di cure personalizzate quale mediazione tra medicina dell’evidenza e la medicina del mondo reale Comunicazione attraverso una cartella –informatizzata- che segue il paziente Nuove tecnologie / telemedicina (x comunicazione tra specialisti, supporto all’attività infermieristica, ecc.) Formazione degli operatori Lavoro d’equipe che permette la collaborazione degli operatori dei vari segmenti della rete

33. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Dimissioni difficili • % elevata di tutte le dimissioni • Età > 80 anni • Molteplici problemi clinici attivi • Ospedalizzazioni ripetute • Recente ciclo di ospedalizzazione • Storia di depressione • Problemi socio-economici e/o familiari • Deterioramento cognitivo e funzionale • Scarsa compliance al piano terapeutico

34. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Evitare le dimissioni difficili • Pianificazione precoce della dimissione • Definizione del bisogno assistenziale • Stabilizzazione clinica in fase post acuta (stabilizzazione di ordine emodinamico che si giova di intensività assistenziale) Riduzione del tasso di ri-ospedalizzazione ed i costi dell’assistenza post-ricovero

35. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Target assistenziale • Anziani non autosufficienti o con patologie invalidanti • Persone affette da patologie croniche • Persone con disabilità • Malati terminali

36. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Obiettivi • Stabilizzazione della patologia • Recupero delle abilità perse • Miglioramento della qualità della vita • Riduzione dell’ospedalizzazione

37. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Tipologie organizzative Malati affetti da patologie croniche ad alta prevalenza continuità di cura su tempi lunghi, follow up ravvicinati, collegamenti con ospedale nelle fasi di riacutizzazione, banca dati, percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA), formazione Malati affetti da patologie croniche in condizioni di fragilità protezione sociale, monitoraggio continuo del bisogno, counseling personale e familiare, continuità di cura su tempi lunghi, collegamenti con ospedale nelle fasi di riacutizzazione, banca dati, formazione

38. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Malati con bisogni assistenziali complessi piano di intervento individualizzato, multiprofessionale, con individuazione del gestore dell’assistenza, orientato verso la domiciliarità e con la necessità di coinvolgimento del contesto familiare: UVM / PAI /DP/ integrazione/ coinvolgimento e formazione care giver

39. Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Modelli Patologie croniche ad alta prevalenza chronic care Patologie croniche in persone fragili long term care Patologiecon bisogni assistenziali complessi home care

40. Chronic Care Model Chronic Care Model

41. Chronic Care Model “person-focused care” dalla malattia alla persona alla popolazione

42. Chronic Care Model Il Chronic Care Model (CCM) è un modello assistenziale per i malati affetti da malattie croniche Ed Wagner - McCollInstituteforHealthcareInnovation – 1998 - California. Il modello presenta un approccio “proattivo” nell’ambito dei processi sanitari caratterizzato dal fatto che i pazienti stessi diventano parte integrante dello stesso processo assistenziale.

43. Chronic Care Model Si passa cioè da un modello di “Medicina d’attesa”, dove il bisogno si trasforma in domanda, ad una “Sanità d’iniziativa”. Da qui la creazione di percorsi ad hoc per patologie croniche quali: scompenso, diabete, ipertensione, bronco-pneumopatia cronica ostruttiva che normalmente assorbono un’elevata quantità di risorse al Ssn.

44. Chronic Care Model TRANSFORMING CARE FOR CANADIANS WITH CHRONIC HEALTH CONDITIONS Put People First, Expect the Best, Manage for Results Canadian Academy of Health Sciences 2010

45. Chronic Care Model • Chronic Care Model • Expanded chronic care model • Kaiser Permanente’s risk stratification model • Patient Centered Medical Home • National Health Service Social Care and Chronic Disease Management Model

46. Chronic Care Model

47. Chronic Care Model 6 punti chiave • Le risorse della comunità • Le organizzazioni sanitarie • Il supporto all’auto-cura • L’organizzazione del team • Il supporto alle decisioni • I sistemi informativi

48. Chronic Care Model 1.Le risorse della comunità Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.

49. Chronic Care Model

50. Chronic Care Model 2. Le organizzazioni sanitarie Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.