Клиническая фармакология СЕГОДНЯ

1. Клиническая фармакологияСЕГОДНЯ А.И. Воробьев А.М. Кременецкая

2. Интересы рынка и интересы больного…

3. Критериями нозологической формы служат характерные особенности: • клинической картины, • патогенеза, • морфологии, • специфической программы лечения.

4. Определение конкретной нозологической формы не статично, а меняется в связи с развитием молекулярной расшифровки патогенеза, в связи с появлением новых методов терапии. Примеры: • дифференциация пневмоний на фоне раскрытия этиологических факторов, • дифференциация острых лейкозов по хромосомным аберрациям. Но во всех этих случаях меняется программа терапии. С другой стороны, возможно слияние нозологических форм: крупозная и очаговая пневмококковые пневмонии одинаково ответили на пенициллин.

5. Жертвы интересов рынка в медицине – искусственное слияние нозологических форм: пневмонии – «госпитальная», «внегоспитальная» «острый коронарный синдром», «хроническая болезнь почек», «неходжкинские лимфомы», «злокачественные лимфомы», «солидные опухоли».

6. Опухоль - плохо контролируемая организмом плюс-ткань, которая возникла из одной мутировавшей клетки и не является следствием воспаления или накопления неметаболизированных продуктов.

7. Опухолевая прогрессия представляет собой качественные изменения в поведении и морфологии опухолевых клеток, возникающие в результате их повышенной мутабельности, ведущей к появлению и отбору наиболее автономных субклонов.

8. Опухоль доброкачественная злокачественная мутация Терапевтический интервал клон субклоны опухолевые клетки нормальные клетки

9. Классификация ВОЗ 2001 г. Зрелоклеточные В-клеточные опухоли • В-клеточные опухоли из предшественников • В-лимфобластный лейкоз из предшественников • В-лимфобластная лимфома из предшественников • Зрелоклеточные В-клеточные опухоли • Хронический лимфолейкоз • Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома • В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз • Лимфоплазмоцитарная лимфома • Селезеночная лимфома маргинальной зоны • Волосатоклеточный лейкоз • Плазмоклеточная миелома • Моноклональная гаммапатия без детерминированных проявлений • Солитарная плазмоцитома кости • Внекостная плазмацитома • Первичный амилоидоз • Болезнь тяжелых цепей в прогрессии трансформируются в картину острого лейкоза, лимфосаркомы

10. Все эти опухоли в интересах рынка объединяются в понятие «злокачественные лимфомы» - в противовес интересам больного.

11. BEACOPP II 100 с учетом морфологии 90 80 70 BEACOPP I MOPP-ABVD 60 количество больных, % без учета морфологии 50 ABVD 40 30 20 10 время в мес. 0 0 50 100 150 Цена дифференцированной диагностики: ЛГМ - безрецидивная выживаемость больных с IV стадией

12. При диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме (ДБККЛ) - основным показателем для выбора терапии и для прогноза является не морфология, не цитогенетика, а топика поражения.

13. Цена дифференцированной диагностики:Выживаемость больных ДБККЛ с генерализованным поражением (III-IV ст.) без вовлечения к/м % 100 Блоки NHL-BFM-90 90 80 70 60 50 «Золотой стандарт» CHOP 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 месяцы

14. Результаты лечения лимфомы Беркитта Программа mNHL-BFM-90 (R) 100 90 n=20 80 70 60 50 количество больных, % 40 лечение по общепринятым программам 30 20 10 0 25 0 50 месяцы

15. Лимфосаркома желудка общая выживаемость Блоки NHL-BFM-90 (R) A-B-A-B (n=14) % 100 90 80 70 CHOP(R) (n=20) 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 годы

16. Место рандомизированных исследований? Интересы рынка, но не больного. «Двойной слепой»

17. Если улучшение результата лечения одной болезни достигается большим числом наблюдений, значит речь идет об объединении разных болезней.

18. Сопоставление стоимостей: • Лечение и профилактика тромботических осложнений: • Тромбо-асс – 40 р Плавикс – 1290 р Тиклид – 2500 р • Гепарин (1 сут) – 8 р Фраксипарин (1 сут) – 300 р • CHOP – (1 курс) – 2 300 р • (R)-CHOP(+мабтера) 62 300 – 82 300 р • ГКСФ 8 000 – 16 000 р (РФ) 17 100 – 34 200 р (зарубежный) • Иммуноглобулин 30 000 р (РФ) 60 000 р (Австрия)

19. Защитная роль гипертермии • Лихорадка – эволюционно выработанная реакция организма, при которой повышение температуры тела создает препятствие к размножению бактерий и ускорению продукции антител («кризис» болезни).

20. Защитная роль гипертермии

21. Защитная роль гипертермии Анальгин

22. Новое – хорошо забытое старое • физические методы снижения температуры (такие как обтирание тела слабым раствором уксуса, прикладывания холода на область крупных артерий, влажное обертывание, теплая (не холодная!) ванна, клизма с водой комнатной температуры). Рекомендуются не только в отечественной, но и в зарубежной литературе, могут быть достаточно эффективными и не имеют побочных эффектов. Необходимо помнить о таких правилах ухода за больными с лихорадкой, как питьевая нагрузка, обязательное проветривание помещения, запрещение «укутывать» больного.

23. Информация для врачей и пациентов: «Формулярный комитет заявляет» «Московский доктор» «Хроника вокруг жизненно важных лекарств» «Экспертная служба Формулярного комитета»