內容大綱

1. 內容大綱 一、醫院產業的分析方法 二、 文獻 • 理論分析：醫院產業的特性及其影響 • 重要實證發現 • 醫院權屬別與醫院的經營行為 • 醫院市場的競爭行為 三、 台灣的實證研究 四、 結論與政策涵義的討論

2. 分析方法 • 廠商家數與規模 • 廠商所有權型態 • 政府管制與加入市場障礙 • 資訊不對稱程度 市場結構 • 價格競爭 • 非價格競爭 行為 市場表現 • 效率 • 品質

3. 醫院產業的特性 • 醫院服務產品的特殊性 • 資訊不對稱 • 政府高度管制的產業 • 有許多公營與非營利性的廠商

4. 醫院服務產品的特殊性及其影響 • 產品的特殊性： • 醫院服務是一種「異質」產品 • 產品不能轉售 • 病患偏好的異質性 • 第三方付費（大部分的醫院服務皆有保險給付） • 影響 • 前述第一到第三項的特性讓醫院能擁有市場力量：醫院的市場結構近似異質的寡佔市場。 • 第四項特性讓醫院展現市場力量的方式，與其他寡佔市場的產業有很大的不同： 一般寡佔廠商展現市場力量的方式：價格競爭；醫院展現市場力量的方式：非價格競爭。 → 醫院產業的競爭形態，與健康保險的支付制度設計有密切的關係。

5. 資訊不對稱的現象及其影響 • Gaynor and Vogt(2000)的分析指出，有二種資訊不對稱的現象，會對醫院服務市場產生深遠的影響： • 保險人與消費者之間的資訊不對稱：保險人缺乏足夠的資訊驗證消費者所罹患疾病的性質與適當的治療方式，因而形成消費者的道德危險。 →消費者缺乏搜尋市場上最低服務價格的經濟誘因 →醫院之間的競爭傾向以非價格的形式展現。 • 病患與醫療服務提供者之間的資訊不對稱 →病患缺乏搜尋品質的能力 →供給者誘發需求(supplier-induced demand) →政府管制

6. 政府對醫院產業的管制措施及其影響 • 管制形態 • 價格管制 • 資本支出管制 新醫院加入與舊醫院擴建的管制 新增醫療儀器設備的管制 • 影響 • 價格管制使醫院之間的競爭更朝向非價格的方向發展； • 資本支出的管制，形成醫院市場的加入障礙，進而強化醫院的市場力量。

7. 醫院權屬別的多元性 • 一般廠商存在的目的，即是以追求最大利潤為主。但在醫院市場上，「營利」廠商只佔很小的比例，非營利廠商與公立醫院佔有顯著的比重。 • 從經濟學觀點看，非營利廠商與營利廠商不同的地方，主要有三項： • 不能分配盈餘的限制； • 沒有股東，組織的運作必須藉助董事會等其他機制； • 通常可享有各種類型的免稅優惠。 • 為何醫院市場上有許多公立醫院與非營利醫院？

8. Why Not-for profit ? • 非營利醫院的「契約成本」較營利醫院低 →Arrow(1963)認為非營利性醫院的普遍存在，可視為對醫療市場不確定性的一種制度反應：非營利醫院並非純粹的利潤追求者，不會充分運用其所享有的市場力量，剝削正遭受健康衝擊的病患。 • 非營利醫院可使醫師的集體財務利益達到最大 →Bays(1983)認為非營利性的組織，可以讓醫師對醫院發揮較大的影響力，而藉著對醫院各項決策的掌控，醫師可以藉此增加自己的所得。

9. 為何有許多公立醫院？ • 醫院服務的品質具有noncontractible的特性，較適合公營 →Hart et al. (1997)認為在比較公營與民營何者較有效率時，可以從比較所有權形式對「成本」與「品質」的影響著手。 →因為契約的不完全，民營企業降低成本的努力可能會對noncontractible quality產生不利影響。 • 公立醫院體系的存在可確保醫療服務的可近性 Gertler(1998)的分析指出：在未實施全民健保的國家，公立醫院的存在可確保全民就醫機會的平等。

10. 醫院權屬別不同的影響 • 對經營效率的影響 根據財產權理論，非營利醫院因為受到不能分配盈餘的限制，經營效率較營利醫院差。但Pauly and Redisch(1973)的分析則認為兩者沒有差別。 • 對財務誘因的反應 Duggan(2000)的研究認為，非營利醫院與公立醫院因受到盈餘分配的限制，追求利潤的動機並沒有營利醫院強，因此在面對財務誘因改變的反應程度會比營利醫院低。

11. 重要實證發現  • 醫院權屬別與醫院的經營行為 • 醫院市場的競爭行為 • 政府管制政策的效果（略） • 支付制度對醫院行為的影響（略） 

12. 醫院權屬別與醫院的經營行為 • 國外大部份的實證研究發現，營利醫院與非營利醫院的經營效率與品質水準，並無明顯的差異。 • 但另外一些實證研究則發現，不同權屬別醫院對外在經營環境變化的反應方式不同： • 非營利醫院會計利潤水準的變動程度會較營利醫院低(Hoeger, 1991) 。 • 非營利醫院在合併之後會降低價格，將合併後所獲致的效率改善回饋給社區居民；而營利醫院在合併後，則會運用其市場壟斷力量來提高價格(Lynk, 1995) 。 • 營利醫院與非營利醫院在面對政府鼓勵醫院多治療低收入病患的財務誘因時，反應程度遠比公立醫院熱烈(Duggan, 2000) 。

13. 醫院權屬別的彙總 • 不同權屬別醫院的行為，相似之處遠多過相異處。 • 不同所有權醫院的行為差異日趨縮小的主要原因，即是市場競爭力量的興起。 • 簡言之，市場競爭力量對醫院經營績效的影響，遠較所有權形態的差異更為重要。

14. 醫院產業的競爭型態 • 醫院市場競爭行為的本質(competition for what?) • 病患主導的競爭(patient-driven competition)： 非價格競爭 • 付費者主導的競爭(payer-driven competition)： 價格競爭 • 醫院市場競爭行為的影響效果

15. Patient-Driven Competition • 醫療服務的購買決策與其他物品的最大不同，在於消費者既沒有動機也沒有能力成為“good shoppers”。因為： 1.消費者大部份皆有保險，缺乏搜尋最低價格的誘因。 2.消費者缺乏醫療服務品質的相關資訊。 • 對消費者而言，解決上述問題的一個較佳方案，即是靠他的醫師(在國外為primary care physicians)扮演代理人(agent)的角色，幫助他作各項購買決策。 • 在此一環境下，醫院及專科醫師之間的競爭，主要是透過有保險但資訊不足的病人及其(基層)醫師代理人來驅動。Dranove等人(1993)將此一現象稱為“病人主導的競爭”(patient-driven competition)。

16. Patient-driven Competition的表現方式 • 病人主導競爭的環境下，因為病人缺乏搜尋最低價格的意願與能力，醫院之間競爭形態的展現，以非價格的方式為主。 • 非價格競爭最顯著的方式即是 醫武競賽(medical arms race) 。

17. The Medical Arms Race(MAR) • 醫師作為病人的代理人，會影響病人對醫院的選擇。醫院為了提高住院率，必須想辦法吸引醫師。 • 由於醫院直接付費給轉介病人住院的醫師不符合專業倫理，同時也為 Medicare及Medicaid明文禁止。 • 醫院吸引醫師的方式就傾向於多提供可以提高醫師生產力的各項設備。而醫院多提供設備所增加的成本，在以成本為支付基礎的制度下，則轉嫁給保險人負擔。

18. MAR的影響 • 在文獻上，MAR常被視為一種「非價格競爭」，使醫院所選擇的品質超過社會的最適值：“In the MAR, hospitals compete for physicians and their patients by providing the latest technology, excessive staffing, and lavish amenities.” • Enthoven(1978)的研究明確指出：MAR造成醫院成本的上升，而且此一上升可能超過“social optimum”。 • 如果醫院所提供的「服務量」與「品質」之間有一正相關(practice makes perfect)，則MAR所導致的高科技醫療服務的擴散，最後可能造成品質的降低。

19. 估計MAR影響的實證方法 • 實證文獻大部份是估計下列的縮減式(reduced form)： Y= f (H, X) 　Y是成本或服務密集度； 　H代表市場集中度，通常以賀氏指數來代表； 　X則是其他控制變數。

20. 市場集中度 • 經濟學家以市場集中度（concentration）來衡量市場的競爭程度。 • 市場集中度的兩種衡量指標： 1）四大廠售額指標： 前四大廠商所佔的市場銷售份額。 2）賀氏指標（Herfindahl-Hirschman Index）： 市場上前50家廠商或所有廠商銷售份額的　　　平方和。 • 市場集中度指數愈低，表示市場競爭程度愈高；市場集中度愈高，則表示市場愈缺乏競爭。

21. 賀氏指數的計算實例 • 完全壟斷市場：HHI＝100×100＝10,000 完全競爭市場：HHI＝0.12×50 ＝0.5 → 0 （最大50家廠商，每家市場佔有率為0.1％） 因此，賀氏指數通常大於0，但小於10,000。 • 美國司法部的判定標準： 高度競爭：HHI＜1,000 中度競爭：1,000＜HHI＜1,800 低度競爭：HHI＞1,800

22. MAR的實證研究文獻 • Robinson & Luft (1985)：市場上潛在的競爭者愈多，醫院的平均成本就愈高，印證MAR假說。 • Zwanziger & Melnick (1988)：指出美國加州醫院支付制度的改革，改變了醫院的競爭型態：1983年的資料仍發現有支持MAR的證據，1985年以後的資料就沒有了。 • Dranove et al. (1992)：控制醫院供給的內生性及規模經濟的問題後，發現支持MAR的證據很微弱。

23. Patient-driven competition的總結 • Arrow(1963)的分析指出，醫療市場存在有兩種不確定性： • 需求面：消費者對自己健康狀況的不確定性； • 供給面：治療效果的不確定性。 • Arrow認為人類社會為解決（或減輕）這兩種不確定性，對應發展出兩種制度： • 需求面：保險 • 供給面：醫師代理人制度（醫病信任關係）。 • 但醫師代理人的解決方式也隱含病人沒有動機也沒有能力從事價格的搜尋。此一情形讓醫療服務提供者的收費(價格)常遠高於邊際成本，進而提供provider擴充各項硬體設備的經濟誘因，形成設備的閒置與浪費，造成醫療體系資源配置的無效率，也因而使醫療成本不斷上升。

24. Payer-driven competition的興起背景 • 美國政府提供的Medicare與Medicaid programs是美國醫療市場的主要payers，為了因應日益上升的成本，此一payer展現其市場的bargaining power，進行了兩項支付制度改革：1.在1983年對醫院實施PPS；2.在1992年對醫師費用實施RBRVS。 • 私部門保險市場並無美國政府的“公權力”，所以無法採取類似的支付制度改革，但市場的力量也促使一個新組織體的興起，來解決醫療成本日益上漲的問題，其中最有名的新組織體即是：Preferred Provider Organizations(PPOs)。

25. Payer-driven competition的興起背景(續) • PPOs即是指payer與特定的醫院簽約，以獲取優惠的折扣價格(discounted price)，而payer則以鼓勵病人選擇特定簽約的特惠醫院(preferred providers)作為回報。Payer鼓勵病人選擇特惠醫院的方式即是：若病人選擇其他醫院，要付較高的部分負擔或甚至不予給付。 • PPO的核心基礎即是選擇性契約(selective contracting)，醫院若不給payer價格折扣，將被排除在PPO之外。HMO採取的做法也類似。 • 病人加入PPO或HMO之後，即是相當於將搜尋價格的責任委託給payers。 • Payer有誘因搜尋最低價格，因為如此做可以節省其成本；payer也比個別病人有能力搜尋最低價格，因為其代表數十萬個消費者搜尋，可透過組織的力量建制各種資訊系統，降低搜尋品質與成本資訊的成本。

26. Payer-driven competition的興起背景(續) • PPO為何可獲取價格折扣？ 1.Larger purchasers obtain bigger discounts. (Melnick et al.,1992) 2.但醫院可以給予PPO折扣，並不是因為其有超額產能(例如很多空病床)，而是病人將搜尋最低價格的責任委託給HMO和PPO之後，病人放棄了「自由就醫」的權利。 3.在patient-driven competition之下，病人「自由就醫」的權利常只是一種幻覺，因為基層醫師將病人轉診，常只是將病人轉診給熟識的同行或醫院，而PPO則是根據對病人的「價值」來建立轉診網絡，而不是只靠專業的關係。

27. Payer-driven competition的興起背景(續) • 在PPO制度下，基層醫師可以不再搜尋最低價格，而只專注於病人的醫療需要上。 • PPO興起之後，美國醫療市場第一次有了一個「業者」(player)，同時具有能力與誘因，幫助消費者尋找最有價值的醫療服務。Dranove等人(1993)將其稱之為payer-driven competition。

28. Payer-driven competition的理論基礎 • 醫院的平均價格並無明確的定義，但通常是指每日住院價格(price per day)或每次住院價格(price per discharge)。 • 在獨占性競爭的市場結構下，每次住院價格主要受到下列四個因素的影響： 1.醫院的平均成本 2.醫院所醫治病人的疾病嚴重程度 3.相對於其他醫院的品質與服務密集度 4.The hospital’s price/cost margin

29. PPO之下醫院的短期均衡 • 在短期，醫院的品質水準固定不變。因此前三項因素決定醫院的邊際成本，而第四項因素則決定價格與邊際成本的差距(簡稱價差)，此一價差則取決於醫院認知的需求價格彈性(p)。 • 從PPO與醫院協商的性質可知， p主要取決於醫院的offer(報價)被PPO接受的機率。PPO主要是透過「若醫院不給低價，則將該醫院排除在PPO名單之外」的威脅，來壓低醫院服務的價格。特定醫院一旦加入PPO之後，其病人數主要取決於病人對其相對品質水準的認知。

30. PPO之下醫院的長期均衡 • 長期時，醫院的品質水準並不是固定的。因此，在長期，醫院的均衡價格與品質水準是同時決定的。 • 假定在短期，PPO成功地透過提高每一醫院所面對的需求價格彈性來壓低醫院的價格。在醫院價格與成本的差距縮小之下，醫院所選擇的最適品質會降低。因此PPO壓低價格的長期效果是會使醫院的品質水準降低。 • 若在patient-driven competition的環境下，醫院所提供的品質超過最適值，則由PPO所導致的品質下降並不構成問題；但若原本的品質水準是適當的，則PPO介入後所造成的品質水準下降就是值得關注的問題。 • 理論上，PPO可同時搜尋「價格」與「品質」來避免醫院因為價格競爭而過度壓低品質。PPO搜尋「品質」可提高醫院所面對的需求「品質」彈性，從而提高醫院所決定的最適品質水準。

31. PPO影響效果的彙總 • 在短期，PPO可解決一般「醫師代理人」所常碰到的問題：基層醫師不是一個好的價格搜尋者。PPO取代primary care physicians，成為病人使用醫療服務的搜尋者。 • 但在長期，PPO可能會產生一個嚴重的新問題：醫院及其他醫療服務提供者所提供的品質可能低於最適值。

32. Payer-driven competition的實證分析 1.影響PPO(或managed care)市場擴展的因素 2.醫院市場集中度與價格的關係

33. 影響PPO市場擴展的因素 • Dranove等人(1998)的研究指出：PPO所採用的「選擇性契約」在醫院家數愈多及有excess capacity的市場愈容易成功。同時，Dranove等人也指出：取得醫院的資訊成本與契約成本愈低的市場，「選擇性契約」的策略愈容易成功。 • 實證的結果證實上述假說，研究結果發現：「選擇性契約」盛行率高的市場具有下列特色：1.醫院家數多 2.佔床率低 3.有組織的醫師多。 • 從上述研究顯示：在Patient-driven competition之下，因為MAR的現象，導致價格與市場集中度之間有負向關係(市場集中度愈低的市場，醫武競爭愈激烈，價格愈高)；但在Payer-driven competition之下，市場集中度與價格之間則呈現正相關：市場競爭愈激烈(集中度愈低)，selective contracting愈盛行，價格愈低。

34. Dranove et al. (1993)的研究 • 利用加州醫院在1980年代的資料，探討價格與市場集中度的關係。 • 1983年的資料顯示，價格與市場集中度有顯著的負相關，但1988年的資料則發現兩者之間有顯著的正相關。 • 上述結果印證，美國醫院市場在1980年代初期為patient-driven competition，但到1980年代末期在managed care的發展趨勢下，已轉變為payer-driven competition。

35. 品質的問題 • Payer-driving competition導致價格的下降，使醫院的價差縮小。如果消費者無法明確的衡量品質，則醫院會以降低品質來回應。 • 品質不容易衡量，因為：1.品質是多面向的，對不同的人有不同的意義 2.科學的證據不容易取得，同時也不易向一般消費者解釋。 • 儘管有這些困難，美國近年興起一股衡量品質的風潮。但是為了改善品質資訊所做的努力可能對消費者沒有多大益處，因為： 1.研究實證發現，如果消費者不了解品質的資料，就不會去用它。 2.醫療服務提供者與payer通常只注意到容易衡量的品質面向，忽略了不容易衡量的品質面向。

36. 品質的問題(續) • 如果PPO在選醫院時，也加重臨床品質的權數，則醫院會有誘因來提高品質。 • Dranove and Satterthwaite (2000)指出：專責衡量醫療品質的組織，在未來可能扮演類似PPO透過「選擇性契約」壓低價格的功能，藉著監控「醫療品質」來改變醫療服務提供者的誘因，成為提高醫療品質的推手。

37. 醫院之間競爭行為的影響結果 • 醫院市場的競爭所產生的影響，相關文獻的研究有兩種不同的觀點： • 第一種觀點：醫院市場與其他市場的差異，使醫院的競爭會導致社會福利的降低。 • 第二種觀點：競爭可降低成本，改善品質，增加醫院服務市場的生產效率。這是一般經濟理論的觀點。

38. 醫院競爭會減少社會福利的觀點 • 價格訊號的扭曲與缺少價格競爭： 保險使消費者對價格不敏感，使醫院之間從事「醫武競賽」，同時提供過多的醫療服務。如果競爭所導致多提供的醫療服務，從病人病況改善與生產的社會成本相比較是過多的，則醫院之間的競爭是一種社會浪費。 • 資訊的不完全之下，競爭將減少社會福利。 • 醫院市場不是完全競爭市場，競爭將會導致「超額產能」。 • 醫院市場以非營利性的廠商居多，根據追求最大利潤假設所得出的競爭模型不一定能說明競爭對社會福利的影響。

39. 醫院競爭會增加社會福利的觀點 • MAR之下，如果政府能設定適當的管制價格，競爭也可能導致社會福利的增加。 • MAR模型現在看來已過時，因為managed care的發展已使醫院之間日益趨向「價格競爭」，而不再是早期MAR環境之下的「非價格競爭」。 • 如果managed care plan比病人更有能力來協商與影響醫院之間的執業型態，則managed care的發展會促使醫院之間從事價格競爭，選擇具成本效性 (cost-effective)的醫療科技。

40. 不同競爭行為影響結果的不同政策意涵 • 如果醫院之間的競爭可改善社會福利，則限制醫院之間合併或整合的程度，可增進健康照顧的生產效率。 →鼓勵競爭(Pro competition) • 但如果醫院之間的競爭是一種社會的浪費 (降低福利)，則醫院之間合併或整合應給予更寬厚的對待 (不適用公平交易法)，或應該被鼓勵。 →反競爭(Anti competition)

41. 現有實證研究發現的啟示 • 有很多實證文獻探討醫院服務市場競爭的結果。 • 總結這些實證研究的發現，可彙總出下列結論： 1.利用美國1980年代中期以前的資料發現：醫院之間的競爭會導致超額產能、成本與價格。此一結果顯示patient-driven competition的環境下，醫院之間的競爭反而會造成成本的上升。 2.利用最近資料的研究發現則剛好相反：醫院之間的競爭會降低超額產能、成本與價格，顯示美國醫院市場走向payer-driven competition的環境下，醫院的競爭可促成服務價格的降低。 3.從上述對比顯示：競爭行為的本質不同，競爭所導致的結果即完全不同。

42. 過去文獻不足的地方 • 儘管過去文獻已提供很多醫院競爭差異性及其對醫院行為影響的實證，但並無提供競爭如何影響社會福利的直接實證証據。簡言之，過去的研究偏重的是部份均衡，只看競爭對特定行為《如價格或成本》的影響，並未採取全面均衡的觀點，同時估計競爭對效益與成本的影響。 • 過去文獻衡量市場規模與競爭程度的方式，不完全是立基於影響醫院服務需求的外生因素。這些衡量方式與影響成本或療效的因素有相關，會導致偏誤的估計結果。

43. Kessler and McClellan (2000)的研究 • 利用1985年到1994年之間，4個年度的Medicare心臟病人資料，分析醫院競爭對社會福利的影響結果。 • 作者先分析AMI病人對醫院的選擇，強調travel distances對競爭程度的影響，同時也考慮managed care的發展與醫院市場競爭程度的交互影響。與過去文獻衡量市場競爭程度的方法相比，本文強調可避免內生影響所產生的估計偏誤。 • 作者評估影響社會福利的主要因素是expenditures on treatment (social cost) and patient health outcomes (social benefits). • 分析結果顯示：美國醫院市場在1980年代的競爭，對社會福利的影響並不明確，但1990年代以後醫院的競爭，則很明確地導致社會福利的改善：競爭程度愈高的市場，不僅平均住院支出愈低（降低成本），療效也愈好（提高效益）。參加HMO人數的增加(也就是managed care的日益普及)可以解釋一部份這種競爭影響結果的巨大改變。

44. 醫院產業競爭型態分析結果的政策意涵 • 保險人對醫院服務所採取的支付制度，對醫院市場的競爭本質會有決定性的影響。 • 競爭的本質不同，競爭行為的影響結果即隨之不同。 • 在病患主導的競爭環境下，醫院之間的競爭行為主要是非價格競爭：競爭的結果反而造成醫院成本的上升，形成一種社會浪費。 • 在付費者主導的競爭環境下，醫院競爭行為則是以價格競爭為主，競爭的結果則導致價格的降低，符合一般經濟學的理論預測。

45. 醫院產業競爭型態分析結果的政策意涵（續） • 但因為醫院的品質不易衡量，價格競爭若缺乏必要的配套措施，可能對「品質」產生不利的影響。 • Kessler and McClellan(2000)的研究指出：醫院之間的競爭不僅會降低病患的住院支出，亦同時改善AMI病患治療的療效，證實在付費者主導的競爭環境下，醫院之間的競爭將可提高社會福利。 • 以上的分析是根據美國的資料所得到的結果，在「醫院體制」不同的情況下，是否可直接推論到台灣，仍有待本土實證資料的驗證。

46. 台灣醫院產業的市場結構與發展趨勢 • 市場結構 (Structure) • 市場行為 (Conduct) • 市場表現 (Performance)

47. 市場結構發展趨勢 • 醫院大型化 • 醫院產業私有化 • 市場競爭朝兩極化發展 • 醫院市場存在著明顯的「進入障礙」 • 醫院的集團化

48. 1980~2000台灣醫院的平均規模

49. 醫院朝向大型化發展的原因 • 租稅優惠所產生的成本優勢，促成法人醫院的快速成長； • 小型私立醫院逐漸退出市場：在1980-2000年之間，個別醫師所擁有的私立醫院減少204家，佔1980年私立醫院家數的三成。 • 健保支付標準與醫院評鑑等級掛勾，形成醫院爭取升級的強烈經濟誘因。

50. 台灣醫院病床數的權屬別結構 資料來源：1950-1971年資料來自江東亮(1999)醫療保健政策：台灣經驗，台北：巨流。 　　　　　1980年以後的資料來自衛生統計（一），行政院衛生署編印，1981年與2001年。