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输液反应的相关处置

输液反应的相关处置. 中医骨伤联合医院 ICU 夏态军. 概念 ： 输液反应是指临床采用输液疗法时出现的各种非治疗效应，是输液过程中理化因素对机体造成刺激导致机体（或强烈）应答的一种反应。局部常为皮疹或沿脉管的炎症反应，全身性常为荨麻疹、畏寒发热，甚至休克心跳呼吸停止等严重并发症。. 常见原因： 1 、药物因素 约占 41.6% ，如抗生素等 , 特别是中药制剂，因成份复杂，各大医院已很少用 2 、操作因素 约占 39.3% ，如输液速度过快

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输液反应的相关处置

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Presentation Transcript

  1. 输液反应的相关处置 中医骨伤联合医院 ICU 夏态军

  2. 概念： 输液反应是指临床采用输液疗法时出现的各种非治疗效应，是输液过程中理化因素对机体造成刺激导致机体（或强烈）应答的一种反应。局部常为皮疹或沿脉管的炎症反应，全身性常为荨麻疹、畏寒发热，甚至休克心跳呼吸停止等严重并发症。

  3. 常见原因： 1、药物因素 约占41.6%，如抗生素等,特别是中药制剂，因成份复杂，各大医院已很少用 2、操作因素 约占39.3%，如输液速度过快 3、器具因素 约占10.1%，如污染输液器 4、患者因素 约占9%，过敏体质、严重原发病等

  4. 反应类型 1 热原反应 ：临床症状是高热、寒颤、皮肤苍白、瞳孔散大、血压升高、白细胞减少；严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至于昏迷，甚至休克、死亡。 2 热原样反应 ： 由不溶性微粒引起 3 过敏反应 ： 有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别。 4 细胞污染 ：如真菌污染的液体进入体内而引起的严重的菌血症或败血症。

  5. 预防 ： 1、严把药物及输液器具关 2、改善治疗室环境 3、严格操作规程 4、合理用药 主要是护理部的事，不展开。

  6. 输液反应救治程序 1．立即停止输液或保留静脉通路，改换其他液体和输液器。2．报告医生并遵医嘱给药。3．情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4．记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

  7. 5．及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。6．保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。7．患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。5．及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。6．保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。7．患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

  8. 具体措施： 输液过程中，一旦发现患者有胸闷心慌、脸色苍白、皮疹、皮炎以及恶心呕吐等异常反应，就要考虑到输液反应的可能，一定要及时处理，必要时争分夺秒。 1)立即停止输液，保留静脉通道，暂时予以生理盐水替换，并观察生命体征等

  9. (2)高热者给予物理降温，并按医嘱使用抗过敏药物，保留剩余溶液及输液瓶等做细菌培养。(3)如输液过快患者发生急性肺水肿，应立即停止输液，使其端坐，两腿下垂，给予高流量吸氧、镇静剂、强心药等处理。 4)引发静脉炎患者应抬高患肢，局部热敷或理疗，如合并感染应根据医嘱用抗生素。

  10. (5)空气栓塞者应立即使病人取左侧卧位和头低足高位。(6)血压下降，有休克表现时应按抗休克抢救，迅速采取输液、纠酸及应用血管活性药等措施。过敏性休克治疗持续相当长时间，患者生命体征有所恢复，不意味着一切问题都解决了，还需对患者进行严密观察，注意病情反复。(5)空气栓塞者应立即使病人取左侧卧位和头低足高位。(6)血压下降，有休克表现时应按抗休克抢救，迅速采取输液、纠酸及应用血管活性药等措施。过敏性休克治疗持续相当长时间，患者生命体征有所恢复，不意味着一切问题都解决了，还需对患者进行严密观察，注意病情反复。 • 心跳呼吸停止者应立即予以CRP

  11. 常用药物 激素：地塞米松5-10mg iv st！或氢化考的松50-100mg iv st！或甲强龙40-120mg iv st！等 抗组胺类：如异丙嗪25mg im st！等 肾上腺素 0.5-3mg不等 iv st！ 多巴胺 20-200mg微泵 iv 10-20ug/min 西地兰 0.2-0.4mg ivst！ 复方氨基比林或柴胡注射液等退热剂

  12. 低血压低血容量者给抗休克补液等处置！ 谢 谢！ 2010年3月17日晚

  13. 100 80 60 % survivalrate 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 minutesto shock 早期除颤

  14. 院前溶栓 • AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶栓治疗 • 院外溶栓试验的结果表明EMS系统的主要任务是早期诊断及快速转运患者，而非开展治疗

  15. 院外心电图 • 近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗诊断价值 • 行心电图检查仅需0—4分钟，但却具有重大临床意义 • 院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可以更快诊断心肌梗死

  16. 许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院内溶栓治疗前所需时间缩短可达20—55分钟许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院内溶栓治疗前所需时间缩短可达20—55分钟 • 院外行ECG诊断AMI的患者，多在急诊室内开展治疗，而不是在CCU。 • 无论在急诊室还是CCU，院外行ECG患者有更早接受治疗的趋势。

  17. 院外12导联心电图组的平均溶栓治疗及血管成形术前需要时间明显缩短。院外12导联心电图组的平均溶栓治疗及血管成形术前需要时间明显缩短。 • 院外做ECG组接受溶栓治疗及早期血管成形术或CABG的病人多， • 院外ECG组院内死亡率为8%，而不行院外ECG组的死亡率为12%(P<0.001 )

  18. 心源性休克 • 回顾性的研究表明，心梗患者心源性休克的发生率为11%，对心源性休克的患者应用IABP后，在解剖条件允许的情况下不论对于PCI或CABG治疗均可减低死亡率 • 如果可能，应将严重左室功能不全有休克的表现、肺充血、心率大于100 次/分、SBP小于100mmHg的患者送到可行PCI或CABG的医院(对于<75岁的患者，首选)

  19. ACS的院内处理

  20. 初期评估 • 病史 包括AMI的表现，有无溶栓禁忌等 • 生命体征及有针对性的查体 • 12导联心电图，随时复查心电图（当有ST段进行性抬高或再次发作胸痛时） • 胸片（最好是立位） • 心电监测

  21. 基本治疗（MONA） • 吗啡 2-4 mg ，5-10 分钟可重复给药至疼痛缓解（在某些国家可用海洛因） • 吸氧 4L/min 如果氧饱和度小于90% 持续吸氧 • 硝酸甘油 舌下含或喷雾 如果症状无缓解可静脉给药 • 阿司匹林 160-325 mg(咀嚼或吞服)

  22. 特异性治疗 • 再灌注治疗 溶栓治疗 到院后30分钟内开始治疗 PCI 到院后90+30分钟内开始治疗 • 联合治疗 阿司匹林 肝素（尤对溶栓治疗者） • 辅助治疗 β受体阻滞剂（如无禁忌症） 静脉予硝酸甘油 ACE-I

  23. 急性缺血性胸痛的处理流程

  24. 急诊室缺血性胸痛患者的危险分层

  25. ACS的治疗

  26. ST段抬高的心肌梗死

  27. 溶栓治疗 • 许多的临床研究表明早期溶栓治疗是ST段抬高的心梗患者的标准治疗（<75岁患者I级，>75岁患者IIa级） • GISSI-1发现链激酶溶栓组比安慰剂组的21天死亡率明显降低，该组患者10 年死亡率也明显降低 • ISIS-2研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗可以降低心梗患者的死亡率。两者联用的效果更好，死亡率降低42%

  28. 决定心肌存活和远期预后因素 • 尽早行再灌注治疗 • 早期、持久的开通梗塞相关血管，并有正常的血流（TIMI 3级） • 正常的微血管灌注

  29. 溶栓的获益 • 美国最初推荐所有的ST段抬高的患者在发病6小时内行溶栓治疗，进一步研究发现在12小时内行溶栓治疗也可使患者获益。 • 溶栓治疗早期获益是心肌存活，心肌存活是取快速血管开通和完全恢复灌注的结果（时间就是心肌）。 • 溶栓治疗的晚期获益是血管再通可以改善左室功能，可以降低患者的死亡率。其原因是血管再通后可以减少心肌瘢痕的形成，减少心室扩张和心肌重构。

  30. 溶栓治疗的风险获益比 • 大量证据表明，有持续缺血性胸痛表现，有两个相邻导联的ST段抬高>0.1mv，并且发病12小时内的患者，溶栓治疗有最大获益 • GISSI研究发现无论哪一壁的心梗、有多少个导联ST段抬高，溶栓治疗都可使患者获益 • 随着年龄的增大，脑卒中的发生率增高，溶栓治疗的相对获益减低 ，75岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也无明显的增加

  31. 溶栓治疗的局限性

  32. 颅内出血 • 溶栓治疗可以引起较小的但明确的出血性脑卒中的增加，在治疗的第一天其危险性最大。 • tPA和肝素的使用较之链激酶和阿斯匹林合用危险性更明显。 • 临床危险因素包括年龄(>65岁)、低体重、高血压(180/110mmHg)和使用tPA。 SBP >180mmHg或DBP>110mmHg是溶栓的相对禁忌症

  33. 溶栓的时间限制 • 发病>12小时的患者一般不采用溶栓治疗，但对于发病>12小时的大面积心梗并有持续的胸痛的患者，可以考虑溶栓治疗(IIb级)。 • 对于胸痛持续24小时以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有害处的。 • 对于发病12—24小时之内的患者仅有一些有获益的趋势

  34. 溶栓药物的评价 • GUSTO研究发现tPA可以提供最早、最完全的再灌注，可以达到早期完全的恢复血供的治疗目标 • 应用tPA对于年轻、发现早、有较大面积梗塞的患者可以有最好的治疗效果，且ICH的发现率也较低。而对于老年、心梗面积不大、发现较晚以及发生ICH危险性较大的患者，应用链激酶能取得更好的疗效。 • 链激酶在发病最初3小时内血栓尚未形成时应用效果最好

  35. PCI治疗 • 冠脉成形术可以获得更高的TIMI3级血流，并在90%的患者中获得成功，且较溶栓治疗有更低的血管再闭塞及心梗后心肌缺血的发生率。 • 对心梗患者早期行支架治疗的效果现正在评价中，这些研究显示了血管成形术及支架治疗的优势，可以有较高的血管再通率及较低的心梗后缺血的发生率，再次血管成形术的要求也较低。但死亡率并没有如预计的那样降低。

  36. 如果可能，应将死亡危险性高的患者，或有严重左室功能不全伴休克体征、肺充血、心率>100次/分、SBP<100mmHg的患者送到可行心导管术和早期行PCI或CABG的医院。<75岁的患者，该治疗为首选。如果没有延误，对于可行再灌注治疗但有溶栓治疗禁忌症的患者可行PCI治疗(IIa级)如果可能，应将死亡危险性高的患者，或有严重左室功能不全伴休克体征、肺充血、心率>100次/分、SBP<100mmHg的患者送到可行心导管术和早期行PCI或CABG的医院。<75岁的患者，该治疗为首选。如果没有延误，对于可行再灌注治疗但有溶栓治疗禁忌症的患者可行PCI治疗(IIa级)

  37. ST段压低的心肌梗死

  38. 非QMI/UAP的初期治疗措施 • 一般同时需要抗凝血酶（肝素）和抗血小板药物（阿司匹林） • 高危病人的治疗 阿司匹林 GP II b/IIIa抑制剂和肝素 低分子量肝素（与GP IIb/IIIa抑制剂合用时的疗效和安全性尚有待观察） • 无禁忌症者使用β受体阻滞剂患者 • 反复心绞痛发作可使用硝酸酯类 • 钙通道阻滞剂适用于β受体阻滞剂禁忌或难治患者

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