Βιοχημικός και ορμονολογικός έλεγχος της υπέρτασης στην κλινική πράξη

1. Βιοχημικός και ορμονολογικός έλεγχος της υπέρτασης στην κλινική πράξη Ανδρέας Πιτταράς MD

2. Βιοχημικός έλεγχος της Υπέρτασης • Ανάλυση ούρων • Νάτριοορού • Κάλιο ορού • Κρεατινίνη ορού • Αιματοκρίτης • Γλυκόζη ορού • Ασβέστιο • T-Chol, HDL-Chol, LDL-Chol,TGL The JNC 7 Report , JAMA 2003

3. Γλυκόζη πλάσματος (κατά προτίμηση νηστείας) Ολική χοληστερόλη ορού HDL Τριγλυκερίδια ορού νηστείας Ουρικό οξύ Κρεατινίνη ορού Κάλιο ορού Αιμοσφαιρίνη και Αιματοκρίτης Γενική εξέταση ούρων ΗΚΓ + LDL + Ασβέστιο ορού - ουρικό οξύ Εργαστηριακές Εξετάσειςρουτίνας στο υπερτασικό άτομο JNC VII ESC/ESH 2003

4. Προτεινόμενες εργαστηριακές εξετάσειςστον υπερτασικό • Echo καρδιάς • U/S καρωτίδωνκαι μηριαίωναρτηριών • C-αντιδρώσα πρωτεΐνη • Μικροαλβουμινουρία (απαραίτητη εξέταση σε διαβητικούς ασθενείς) • Ποσοτικός προσδιορισμός πρωτεϊνουρίας (εάν το stick ούρων είναι θετικό) • Βυθοσκόπηση(σε σοβαρού βαθμού ΑΥ) ESC/ESH 2003

5. Βιοχημικός έλεγχος Ούρων • Πρωτεϊνουρία ( >300mg/24ωροή >200μg/min): διαβητική νεφροπάθεια και σε νεφρική νόσο • Μικροσκοπική Αιματουρία: κακοήθη υπέρταση, υπερτασική νεφροσκλήρυνση • Γλυκοζουρία : σακχαρώδης διαβήτης

6. Μικροαλβουμινουρία Ορισμός: 30-300mg/day ή 20-200 μg/min • Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία στα σπειραματικά τριχοειδή (J Cardiovascular Pharmacol 1999) • Αύξηση της μεταλλοπρωτεϊνάσης-9, κυρίως στους διαβητικούς (Am J Kidney Dis 1998) • Αύξησητου παράγοντα του Von Willebrand, της θρομβομοδουλίνης και του ινωδογόνου ( Diabetes 1994, Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995)

7. Ορισμοί Μικρολευκωματινουρίας & Λευκωματινουρίας AER=Albumin excretion rate CR# =creatinine

8. Μηχανισμοί νεφρικής βλάβης στην υπέρταση • Σπειραματική υπέρταση • Υπερδιήθηση • Δυσλειτουργία σπειραματικού ηθμού • Πρωτεινουρία • Υπερπλασία μεσαγγειακών κυττάρων • Ενδονεφρική φλεγμονώδης διεργασία • Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία • Συγκέντρωση λείων μυικών κυττάρων Φυσιολογικός Νεφρός Αρτηριακή Πίεση

9. Νεφρική βλάβη στην υπέρταση Επακόλουθα • Λειτουργικά • Μείωση GFR • Πρωτεινουρία • Δομικά • Glomular basement membrane changes • Expanded mesangial matrix • Glomerulosclerosis • Tubulo-interstitial fibrosis Renal Failure Υπέρταση

11. Η Μικροαλβουμινουρία είναι δείκτης βλάβης οργάνου στόχου • Hypertension 1999,Am J Kidney Dis 1995:Η μικροαλβουμινουρία συσχετίζεται με τη μάζα της αριστερής κοιλίαςσε υπερτασικούς ασθενείς • Stroke 1997, J Hum Hypertens 1995,Curr Opin Nephrol Hypertens 1995:Η μικροαλβουμινουρία συσχετίζεται με αύξηση του πάχους έσω-μέσου χιτώνα της καρωτίδας σε υπερτασικούς ασθενείς • J Hypertens 1993: Η επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου είναι κατά 47% μεγαλύτερη σε υπερτασικούς ασθενείς με μικροαλβουμινουρία

12. Η Μικροαλβουμινουρία είναι προγνωστικός δείκτης θνητότητας σε υπερτασικούς με ΟΕΜ J Hypertens 1998

13. Am J Cardiol 1997 Διάρκεια μελέτης : 6,3 έτη Πληθυσμός : Υπερτασικοί 94 ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη και 345 ασθενείς χωρίς Σακχαρώδη Διαβήτη Η Μικροαλβουμινουρία αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα ΜΟΝΟ στους διαβητικούς Μικροαλβουμινουρία και Σακχαρώδης Διαβήτης

14. Έλεγχος ηλεκτρολυτών και Νεφρικής λειτουργίας • Νάτριο:↑ πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό • Κάλιο: ↓ λόγω διουρητικής αγωγήςκαι στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό • Ασβέστιο: ↑ στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό • Κρεατινίνη: ↑ σε νεφρική βλάβη

16. Η υπέρταση στους διαβητικούς τύπου Ι • Η υπέρταση στους Διαβητικούς τύπου Ι συσχετίζεται με τη διαβητική νεφροπάθεια J Hypertension 1992

17. Αντίσταση στην Ινσουλίνη • Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι παρούσα στους μισούς ασθενείς με Υπέρταση που δεν έχουν παχυσαρκία Diabet Care 1991 • Νορμοτασικοί ασθενείς με σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη έχουν υψηλότερη αρτηριακή πίεση σε σχέση με τους νορμοτασικούς που έχουν φυσιολογικά επίπεδα ινσουλίνης N Engl J Med 1987 • Τα επίπεδα ινσουλίνης είναι υψηλότερα σε νορμοτασικά παιδιά υπερτασικών ασθενών Hypertension 1987

18. Η Υπέρταση στους Διαβητικούς τύπου ΙΙ

19. ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ • Το ουρικό οξύ έχει αντιοξειδωτικές ιδιότητες • Το ουρικό οξύ προκαλεί ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Circulation 2002 Hypertension 2000 Circulation 2001 JAMA 2000 Proc Natl Acad Sci USA 1981 Bioch J. 1986 J Am Chem Soc 1989 Arch Biochem Biophys 2000

20. Το Ουρικό οξύ αυξάνεται σε ασθενείς με καρδιαγγειακό κίνδυνο Hypertension 2003

22. Το ουρικό οξύ συσχετίζεται με την αρτηριακή υπέρταση • Το 25% των υπερτασικών ασθενών έχουν αυξημένες τιμές ουρικού οξέος • 50% των ασθενών που λαμβάνουν διουρητικά έχουν αυξημένες τιμές ουρικού οξέος • 75% των ασθενών με κακοήθη υπέρταση εμφανίζουν αυξημένες τιμές ουρικού οξέος Hypertension 2003

23. Μηχανισμός δράσης του ουρικού οξέος • ↑TXA • ↑MCP-1 • ↑TNF-a • ↑IL-6 Hypertension 2003

24. 125 παιδιά υπερτασικά, 6-18 ετών Κάθαρση κρεατινίνης >80 ml/min.1,73 m2 63 παιδιά ιδιοπαθή υπέρταση 40 παιδιά δευτεροπαθή υπέρταση 22 υπέρταση λευκής μπλούζας Τα επίπεδα του ουρικού οξέος συσχετίζονται με την αρτηριακή πίεση Hypertension 2003

26. Ουρικό οξύ >5,5 mg/dl σε υπερτασικά παιδιά υποδηλώνει ιδιοπαθή υπέρταση Hypertension 2003

27. Ενδοκρινικά νοσήματα και υπέρταση • Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός • Φαιοχρωμοκύτωμα • Σύνδρομο Cushing

28. Πρωτοπαθής Αλδοστερονισμός • Μονήρες αδένωμα • Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίων • Ca επινεφριδίων • Εξωεπινεφριδιακοί όγκοι

29. Πρωτοπαθής Αλδοστερονισμός ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Υπερνατριαιμία Υποκαλιαιμία • Μυική αδυναμία • Μεταβολική αλκάλωση • Πολυουρία Αύξηση όγκου πλάσματος Υπέρταση Καταστολή ρενίνης-αγγειοτασίνης

30. Υπέρταση+Υποκαλιαιμία Κ+ ούρων >30meq/24h <30meq/24h • Διουρητικά • Απώλειες από το πεπτικό Δραστικότητα ρενίνης πλάσματος Χαμηλή Αυξημένη Οιστρογόνα, νεφραγγειακή υπέρταση, Κακοήθης υπέρταση Αλδοστερόνη Χαμηλή Αυξημένη Γλυκίρριζα, Σύνδρομο Liddle Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός

31. Αλδοστερόνη πλάσματος φ.τ.5-20 ng/dl Ρενίνη πλάσματος φ.τ. 1-3 ng/dl PA/PRA < 10 Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός PA/PRA >20 και πολλές φορές PA/PRA >50 Σχέση αλδοστερόνης πλάσματος/ δραστικότητας ρενίνης πλάσματος

32. Επιβεβαιωτικές δοκιμασίες πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού • Δοκιμασία καταστολής της αλδοστερόνης με NaCl (Kem et al)- δεν μειώνονται τα επίπεδααλδοστερόνης πλάσματος κάτω από 10 ng/dl • Δοκιμασία φόρτισης με νάτριο και μέτρηση της αλδοστερόνης των ούρων 3 μέρες μετά- Αλδοστερόνη ούρων > 12-14 μg/24h (Bravo,1994) • Δοκιμασία καταστολής με καπτοπρίλη : Σχέση PA/PRA >30,πριν και 90 λεπτά μετά τη χορήγηση 50 mg καπτοπρίλης (Rossi,1996)

33. Φαιοχρωμοκύτωμα • Όγκοι από χρωμιόφιλα κύτταρα • Αναπτύσσονται σε σημεία που υπάρχουν τα κύτταρα αυτά • 15% στους ενηλίκους και 30% στα παιδιά το φαιοχρωμοκύτωμα βρίσκεται εκτός των επινεφριδίων

34. Εντόπιση του φαιοχρωμοκυτώματος

35. Διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος • Συνιστάται έλεγχος για φαιοχρωμοκύτωμα σε υπερτασικούς ασθενείς με ευρήματα ενδεικτικά της παρουσίας του όγκου • Υπέρταση • Κεφαλαλγία • Εφιδρώσεις • Ταχυκαρδία • Τρόμο • Ανησυχία, νευρικότητα

36. Διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος • Κατεχολαμίνες πλάσματος: >2000pg/ml (11,8nmol/L) Διαγνωστικό Κριτήριο • Κατεχολαμίνες πλάσματος: >950pg/ml (5,6nmol/L) • Δοκιμασία Κλονιδίνης: χορήγηση 0,3 mg κλονιδίνης. • Κατεχολαμίνες πλάσματος <500 pg/ml (3,0 nmol/L) Αρνητική Arch Intern Med 2000

37. Διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος Μετανεφρίνες ούρων 24ώρου > 1,2mg/day

38. Διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματοςstudy of Mayo clinic • Μετανεφρίνες πλάσματος (PLASMA 1999,JAMA 2002) • Μετανεφρίνες και Κατεχολαμίνες στα ούρα 24ώρου (Endocr Metabol Clin North Am1997) J Clin Endocrinol Metab 2003

39. Μετανεφρίνες και Νορμετανεφρίνες πλάσματος J Clin Endocrinol Metab 2003

40. Κατεχολαμίνες και μετανεφρίνες στα ούρα 24ώρου J Clin Endocrinol Metab 2003

41. Διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος J Clin Endocrinol Metab 2003

42. Σύνδρομο Cushing

43. Σύνδρομο Cushing

44. Κορτιζόλη ούρων 24ώρου φ.τ: 9.9±2.7 mg/24 h (27±7.5 µmol/24h) 12 to 40 µg (33 to 110 nmol)κορτιζόλης αποβάλλονται στα ούρα 24ώρου Τα ανώτερα φυσιολογικά όρια τιμών κορτιζόλης ούρων 24ώρου είναι τα 90-100 µg Κορτιζόλη ούρων 24ώρου >100 µg /24 hours Cushing’s syndrome Pseudo-Cushing’s syndrome Major stress (trauma,infection) Διάγνωση Συνδρόμου Cushing N Engl J Med 1995

45. Διάγνωση Συνδρόμου Cushing • Πολλαπλά δείγματα ούρων 24/ώρου • Η πληρότητα της συλλογής εκτιμάται από την εκκρινόμενη κρεατινίνη ούρων • Αν η κρεατινίνη ούρων στα δείγματα 24ώρου διαφέρει >10% επιβάλλεται η συλλογή 2 ή 3 νέων δειγμάτων

46. Δοκιμασία ολονύχτιας καταστολής Δεξαμεθαζόνη 1 mg στις 23.00 Κορτιζόλη πλάσματος στις 08.00>5 µg per deciliter (>138 nmol per liter) στις 08.00: θετική δοκιμασία Καταστολή με μικρές δόσεις δεξαμεθαζόνης Δεξαμεθαζόνη 0,5 mg/6ωρο και για 48 ώρες Κορτιζόλη ούρων >10μg/ 24ωρο: θετική δοκιμασία Δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη

48. Άλλες Ενδοκρινικές Διαταραχές • Υποθυρεοειδισμός • Υπερθυρεοειδισμός • Υπερπαραθυρεοειδισμός • Ακρομεγαλία

49. Συμπεράσματα • Σε ανεπίπλεκτη υπέρταση και πριν την έναρξη της θεραπείας απαιτείται περιορισμένος βιοχημικός και αιματολογικός έλεγχος (Ht, σάκχαρο αίματος, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, Chol,Chol HDL,Chol LDL, τριγλυκερίδια, ανάλυση ούρων) • Το ουρικό οξύ φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της αρτηριακής υπέρτασης κυρίως στα παδιά

50. Συμπεράσματα Ο ενδοκρινολογικός έλεγχος κρίνεται απαραίτητος όταν δεν επιτυγχάνεται ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης ή όταν εξαρχής υπάρχουν κλινικές και εργαστηριακές ενδείξεις που να θέτουν βάσιμα την υποψία ενδοκρινολογικού νοσήματος