فصل پنجم

1. فصل پنجم کدگذاری و دسته بندی داده ها، مدارک بیمار

3. 1- کدگذاری و دسته بندی داده ها • مقدمه • دسته بندی • مسائل دسته بندی کردن و کدگذاری • سیستم های دسته بندی • فعالیت های جدید • نتیجه گیری

4. مقدمه • اگر داده های بیمار بصورت آزاد در کامپیوتر قرار گیرند، به کار بردن انها برای مقاصد غیر آرشیو و گزارش گیری امکان پذیر نمی باشد.

5. دلایل ذخیره سازی داده در کامپیوتر: - مراقبت از بیمار - کنترل کیفیت (گزارش، مقایسه، مدیریت و دید عمیق) - تحقیقات پزشکی و اپیدمیولوژی - طرح ریزی و مدیریت

6. سطح مناسب جزئيات و ساختار سيستم دسته بندي (Classification) به هدف طراحي سيستم دسته بندي وابسته است. مثلاً دسته بندي داده ها با هدف آمارگيري بهداشتي با سيستم دسته بندي داده ها با هدف استفاده در بيمارستان براي مراقبت از بيمار يكسان نيست. بايد اين امكان فراهم باشد كه عبارات پزشكي درCPR بدون هيچ كاهش داده اي وارد شوند. بنابراين اصطلاحات استاندارد در اين نوع كاربردها به كار برده مي شوند.

7. در این فصل تا جایی که امکان دارد از اصطلاحات سازمان بین المللی استانداردها و کمیسیون الکتروتکنیکال استفاده می شود یعنی سه عنصر اساسی تحت عنوان مثلث معنایی شامل عناصر زیر به کار برده می شوند: - شئ Object : اجسام خاص جهان خارج مانند ذات، معده یا ذهن - مفهوم Concept: واحد تفکر با استفاده از خصوصیات مشترک مجموعه ای از اشیاء مانند ارگان - عبارت Term: توصیف زبانی یک مفهوم یا شئ در زبان خاص

8. دسته بندي (Classification) عبارت دسته بندي داراي دو وجه معنايي مختلف است: • فرايند طراحي دسته بندي • كد گذاري يا توصيف يك شئ با استفاده از كدها يا اصطلاحات

9. دسته بندی Classification • اصول مرتب سازی • فهرست اصطلاحات و فرهنگ جامع • علم طبقه بندی • علم شناسایی و تقسیم بندی بیماریها

10. 1. اصول مرتب سازی: • جوانب دسته بندی: • موقعیت آناتومیکی • Etiology • Morphology • عدم کارکرد

11. دسته بندی بین المللیICPC، بر اساس دو محور انجام می گردد: - بر اساس کاراکتر الفبایی • - بر حسب اجزای جدول، مثلا بیماری های گرمسیری در یک دسته قرار بگیرند . در اصل ، ICPC با اهداف اپيدميولوژيك طراحي شده است. بنابراين كلاس ها به نحوي انتخاب شده اند كه هر كلاس تعداد كافي از مواردموجود در مراقبت اوليه را در بر بگيرد.

12. 2. فهرست اصطلاحات Nomenclatures و فرهنگ جامع Thesaurus • در فهرست اصطلاحات به هر مفهوم پزشکی یک کد انتساب داده می شود و مفاهیم پزشکی بر اساس قواعد مشخصی ترکیب می شوند تا مفهوم پیچیده تری تشکیل شود. • آکادمی پزشکی نیویورک در سال 1933 تهیه فهرست اصطلاحات استاندارد و طبقه بندی شده بیماری ها را آغاز نمود وانجمن پزشکی امریکا در سال 1965 سیستم SNOP را تشکیل داد.

13. اختلاف فهرست اصطلاحات و سيستم دسته بندي: در دسته بندي كدهاي مورد استفاده از قبل تعريف مي شوند. در حالي كه در فهرست اصطلاحات كاربر براي تركيب كدها در جوانب مختلف آزاد است. اگر داده ها بر اساس كدهاي دسته بندي معني ذخيره شوند بازيابي مدارك بيماران از يك پايگاه دادة بسيار بزرگ آسان است. بازيابي مدارك بيمار وقتي كه داده ها با استفاده از فهرست اصطلاحات ذخيره شده باشند بسيار مشكل تر است چون در اين حالت درجة آزادي بالا منجر به كدهاي بسيار پيچيده مي شود. با اين وجود فهرست اصطلاحات براي ايجاد گزارش هاي استاندارد مفيد است.

14. كد گذاري: كد گذاري فرايند نسبت دادن يك شئ خاص به يك كلاس يا دسته اي از كلاس ها مي باشد. در اغلب دسته بندي ها كلاس ها با كد طراحي مي شوند. كد گذاري در واقع تفسير جوانب مختلف شئ است. كدها با اعداد يا حروف الفبا يا با استفاده از هر دو ساخته مي شوند. در ادامه انواع مختلف كد ها توضيح داده مي شود.

15. سلسله مراتبی مجاورتی ارزش افزایی حفظی کدهای عددی ترکیبی انواع کدها:

16. كدهاي عددي اعداد متوالي به عنوان كد مورد استفاده قرار مي گيرند. يعني با شروع از يك عدد خاص به هر كلاس يك عدد نسبت داده مي شود. حسن اين روش امكان اضافه كردن كلاس هاي جديد به كلاس هاي موجود است. • كدهاي حفظي (Mnemonic) كد حفظي يك يا چند كاراكتر از عنوان كلاس مربوطه را استفاده مي كند. اين موضوع به كاربران كمك مي كند كه كدهاي كلاس ها را به سهولت حفظ كنند. اما اگر تعداد كلاس ها زياد باشد. اين كار موجب مي شود كه كدها طولاني شوند يا شباهت كد و عنوان كلاس از بين برود. با اين وجود وقتي ليست كلاس ها محدود باشد از كد حفظي استفاده مي شود.

17. كدهاي سلسله مراتبي با استفاده از يك يا چند كاراكتر اضافي كدهاي موجود گسترش داده مي شوند و كدهاي سلسله مراتبي براي نشان دادن سطوح پيچيدگي اضافي ايجاد مي شوند. بنابراين كد سلسله مراتبي اطلاعاتي در مورد جزئيات كلاس مربوطه و ارتباط هر كلاس با كلاس هاي والد خود را دارد دادة بيمار با استفاده از كدهاي سلسله مراتبي در سطح مشخصي قابل بازيابي است. • كدهاي مجاورتي كدهاي مجاورتي تركيبي از بخش هاي مختلف هستند كه هر بخش يك ويژگي از كلاس متناظر را مشخص مي كند.

18. كدهاي تركيبي دسته بندي روش هاي پزشكي با استفاده از اصول مرتب سازي هم صورت مي گيرد : عمل (Action) ، تجهيزات ، هدف و موقعيت آناتوميكي • كدهاي ارزش افزايي (Value Addition) در كدهاي ارزش افزايي براي نمايش عناصر داده اي يا كلاس ها فقط از توان هاي عدد دو استفاده مي شود. در اينجا هم مانند كد تركيبي چندين ويژگي كد مي شود. در اين مورد به جاي يك بخش براي هر ويژگي فقط يك عدد مورد استفاده قرار مي گيرد

19. 3. علم طبقه بندی Taxonomy • عبارت طبقه بندي براي محصول نهايي فرايند طراحي به كار برده مي شود. همة اشياء موجود در يك گروه ويژگي هاي مشتركي دارند و به همين دليل داخل مرزهاي يك گروه قرار مي گيرند. • همه پستانداران یک گروه را تشکیل می دهند. • یک گروه بر مبنای خصوصیات یا ویژگی های دیگر به زیرگروه ها تقسیم می شوند.

20. 4.علم شناسایی و تقسیم بندی بیماریها Nosology • با توجه به این که بحث های Nosologic شامل علائم، سندروم ها، اختلالات، جراحات و بیماری ها می شوند، آن را به عنوان عام، دسته بندی عبارات تشخیصی تعریف می کنند یعنی Taxonomy عبارات تشخیصی افزایش اطلاعات مورد نیاز(Meta) در مراقبت بهداشتی، مسائل Nosologic بسیاری را مطرح کرده است

21. تفاوت Nosology با Nosography: اختلاف بین تعریف و توصیف است، تعریف بیماری، ویژگی های اصلی بیماری را ارائه می دهد در حالی که توصیف بیماری شامل ویژگی های غیر اصلی(فرعی) بیماری نیز می شود.

22. . مثلاً معيار طبقه بندي Rheumatoid Arthritis را كه توسط انجمن روماتيسم آمريكا ARA ارائه شده در جدول زیرملاحظه كنيد، در اين تعريف ويژگي هاي اصلي وجود ندارند و همة ويژگي ها غيراصلي هستند. اين نوع تعريف كه در آن مجموعه اي از ويژگي هاي غيراصلي به كار رفته است Polythetic ناميده مي شود. - معيار ARA براي دسته بندي Arthritis Rheumatoid

23. مسائل دسته بندی کردن و کدگذاری • مسائل دسته بندي بر مرتب سازي مفاهيم متمركزند به نحوي كه دسته بندي ايجاد شده براي كاربران دقيق و مناسب باشد. • مسائل كد گذاري بر پشتيباني فني لازم متمركزند يعني متصديان كد گذاري بايد قادر شوند كه يك مورد خاص پيش آمده را به كلاس صحيح آن نسبت دهند و كدها را به روش كارا و مطمئن توليد كنند.

24. مسائل دسته بندی: بر مرتب سازی مفاهیم متمرکزند تا برای کاربران دقیق و مناسب باشند • مشکل کدهای مجاورتی و ترکیبی این است که همه ترکیب های ممکن محسوس نیستند و کدهای ترکیبی نتایج مبهمی به دست می دهند. • طبیعت داینامیک دسته بندی لازم می دارد که دسته بندی بطور پیوسته به روز شود. مانندSNOMED و ICD

25. مسائل دسته بندی کردن و کدگذاری 2. مسائل کدگذاری: - برای جستجو در دسته بندی های بزرگ پزشکی در حوزه تشخیص یا حوزه روش ها لازم است که شرایط بیمار کد شود. - مسائل کدگذاری بر پشتیبانی فنی لازم متمرکزند یعنی متصدیان کدگذاری باید قادر باشند که مورد خاص پیش آمده را به کلاس صحیح آن نسبت دهند و کدها را به روش کارا و مطمئن تولید کنند.

26. سیستم های دسته بندی • ICD • ICPC • DSM • SNOMED • ICD-O • CPT • ICD • ICPC • DSM • SNOMED • ICD-O • CPT 7. ICPM 8. RCC 9. ATC 10. MeSH 11. DRG 7. ICPM 8. RCC 9. ATC 10. MeSH 11. DRG

27. ICD)International Classification of Diseases( ICDنمونه اوليه سيستم كد گذاري است كه برا ي خلاصه كردن مدارك بيمار مورد استفاده قرار مي گيرد. نخستين ويرايش آن در سال 1900 تهيه شده و تقريباً در بازه هاي زماني 10 ساله به روز مي شود • ICPC)InternationaClassification ofPrimary Care( • سازمان جهاني WONCAاستاندارد ICD-9 را نپذيرفتند و دسته بندي خود را ارائه دادند. پراكندگي اين سيستم از ICD-9 كمتر است.ايندسته بندي نه تنها براي كد كردن تشخيص ها به كار برده مي شود بلكه شامل كدهايي براي، تست هاي آزمايشگاهي و درمان ها نيز هست.

28. DSM(Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorder( • سيستم كد گذاري DSM يك سيستم كدگذاري تخصصي است كه توسط انجمن روانپزشكي آمريكا طراحي شده است. • اختلالات در DSM در پنج محور دسته بندي مي شوند: • سندروم باليني • اختلالات شخصيتي و اختلالات خاص • شرايط فيزيكي مربوط • شدت استرس دهنده هاي رواني • عملكرد كلي روانشناسي

29. SNOMED • (Systemized Nomenclature of Human and VeterinaryMedicine) SNOMED كدگذاري جوانب مختلف بيماري را ممكن مي سازد. SNOMED براي نخستين باردر 1975 چاپ شد . هر عبارت SNOMED بايد با عبارات SNOMED ديگر تركيب شود. يعني براي رسيدن به كد يك مفهوم معتبر مي توان از چندين روش استفاده كرد. اين در حالي است كه همة كدهاي به دست‌آمده لزوماً معنيدار نيستند. اين آزادي تركيب كدها در همه محورها امكان ايجاد كدهاي بي معني را فراهم مي كند. كامپيوتر نمي تواند صحت چنين تركيب هايي را چك كند.

30. ICD-O(International Classification of Disease for Oncology) در سال 1976 سازمان بهداشت جهاني( (WHO) پس از آزمايش هاي ميداني نخستين ويرايشICD-O را چاپ كرد كه بر پايةICD-9 قرار دارد. ويرايش دوم در سال 1990 چاپ شده كه در واقع تعميم ICD-9 Neoplasm هست.

31. CPT) Current Procedural Terminology( • سيستم كدي كه در ايالات متحده براي صورتحساب و گرفتن هزينه به كار برده مي شود، كد CPT است. اين سيستم كد براي تشخيص و روشهاي درماني ايجاد شده است و روش ها را با كدهايي بر پاية هزينه تعريف مي كند.

32. RCC (Read Clinical Classification) RCCبراي استفاده توسط سيستم CPR به وجود آمد. هدف آن پوشش دادن به همة عبارتي است كه ممكن است در مدارك بيمار نوشته شود. اين عبارات در فصل هايي كه همة جوانب مراقبت بهداشتي را مي پوشانند مرتب شده اند. هر كد يك مفهوم باليني را نمايندگي مي كند و با «عبارت ترجيحي» همراه است. هر كد به تعدادي از علائم ، Acronysm ، Eponysm و مفاهيم مجرد مرتبط است كه امكان كاربرد زبان طبيعي را فراهم مي كند.

33. ATC (Anatomic Therapeutic Chemical Code) • ATCبراي دسته بندي سيستماتيك و سلسله مراتبي داروها توسعه پيدا كرده است. در اوايل دهة 70سيستم درماني- آناتوميك سه سطحي موجود با افزوده شدن دو سطح شيميايي گستر ش پيدا كرد.

34. محاسن ATC از اين قرار است: • يك محصول دارويي را معرفي مي كند كه شامل مادة فعال، RouteAdministrationو دز آن است. • هم جنبه درماني و هم جنبه شيميايي را در نظر گرفته و اين ويژگي در طبقه بندي هاي ديگر وجود ندارد. • ساختار سلسله مراتبي دارد كه امكان گروه بندي منطقي را فراهم مي كند. به عنوان استاندارد بين المللي WHO پذيرفته شده است.

35. از معايب آن عدم پوشش محصولات تركيبي، Dermatological Preparations وLocally CompoundedPreparations است. • در برخي كشورها پايگاه دادة دارويي ملي براي محصولات دارويي از كدهاي ATC استفاده مي كند. همچنين در سيستم هاي پشتيباني تصميم براي چك كردن درهم كنش دارويي، MedicationDoubleو كنترل دز به كار مي رود.

36. MeSH) Medical Subject Headings( • دسته بندي MeSH توسط كتابخانة ملي پزشكي (NLM) در ايالات متحده ايجاد شده و نگهداري مي شود. اين سيستم براي انديس كردن متون پزشكي جهان به كار برده شده است. در سلسله مراتب MeSH يك مفهوم ممكن است د رچند دسته قرار گيرد. مثلاً Pneumonia به عنوان التهابTract تنفسي و نيز بيماري ششي ليست شده است.

37. DRG(Diagnosis Related Groups) دسته بنديDRG بر اساس كدهايICD-9-CM و عوامل ديگري كه در ICD-9 نيست، انجام شده است. گروه بندي كدهايICDمبتني بر عواملي است كه بر هزينة درمان و طول اقامت در بيمارستان تاثير دارند مانند شدت، عوارض و نرخ درمانDRGبراي بودجه ريزي قابل استفاده است.

38. فعالیت های جدید :ASTM این سازمانبر روي استاندارد كردن سيستم نامگذاري گسترده كار مي كند. در اروپا تلاش هايي براي استانداردسازي توسط اتحادية اروپايي در حال انجام است. GALEM: این پروژة توسعة مدل مرجع براي مفاهيم پزشكي را هدف گرفته است كه مستقل اززبان و سيستم كدگذاري موجود است وازمدل داده اي كه توسط سيستم هاي مبتني بر كامپيوتر مدارك پزشكي استفاده مي شود مستقل است.

39. NLM: كتابخانة ملي پزشكي آمريكا ULM را ايجاد مي كند كه شامل يك فرهنگ جامع از مفاهيم پزشكي و يك شبكه معنايي است كه اطلاعاتي را درباره ارتباطات معنايي بين مفاهيم پزشكي تامين مي كند. اين مفاهيم از SNOMED ، ICD-9-CM و MeSH گرفته شده اند. NLM روشهايي را ايجاد خواهد كرد كه كاربرد ULMS را براي كدگذاري داده هاي باليني ارتقاء دهد.

40. نتیجه گیری • برای کدگذاری تشخیص و دسته بندی موضوعات پزشکی، دسته بندی های بسیاری وجود دارند که با هم دیگر همپوشانی نیز دارند. • همه سیستم های کدگذاری به معیارهای مناسبی نیاز دارند اما مجموعه اصطلاحات پزشکی استاندارد وجود ندارد • برای توسعه سیستم های پشتیبانی تصمیم، مقبولیت سیستم های کدگذاری باید گسترده تر شود.

41. 2- مدارک بیمار • مقدمه • تاریخچه مدارک بیمار • مدارک پزشکی امروزی • مدارک کامپیوتری بیماران • کدکردن و استاندارد سازی • نمایش زمان • استفاده های کلینیکی از CPR

42. مقدمه • مدارک بیماران شامل موارد کلینیکی مراقبت سلامتی است مانند آسیب شناسی، اولتراسوند، تستهای عملکرد ریوی، آندوسکوپی، تصاویر پزشکی و موارد مشابه که شامل داده هایی است که بصورت عددی یا حروف الفبایی قابل بیان هستند • روش نگهداری مدارک بیماران در دسترسی به موقع در هنگام نیاز به آنان تاثیر گذار است.

43. تاریخچه مدارک بیمار • در قرن پنجم پیش از میلاد، بقراط در خصوص گزارش نویسی بیان می کرد که گزارشات و مدارک پزشکی دو هدف را دنبال می کنند: باید خط سیر بیماری را منعکس کنند و علل احتمالی بیماری را مشخص نمایند. • اما یادداشت های پراکنده بیماران، مرور بر تاریخچه بیماری را مشکل می نمود. • نوآوری مدارک پزشکی با ذخیره اطلاعات بیمار در یک فایل، به سمت استاندارد کردن رکوردها پیش می رفت. • اما در موارد بیماری پیچیده یا ابتلا به چندین بیماری همزمان، دید روشنی از وضع بیمار نمی داد.

44. مدارک پزشکی امروزی • امروزه پیشرفت های مقوله مراقبت بهداشتی، متقاضی داده های بیشتری از بیمار می باشد. • بيشتر مدارك مدرن بيماران زمان محور نيستند، ‌زيرا كه دشواري مرتب سازي زماني و تاريخي آنالیز داده‌ها را مشكل مي‌كند جهت سهولت آناليز روند كار مدارك فعلي معمولاً «منبع محور» هستند، محتواي اين مدارك تحت تاثير روش تهية آنها تغيير مي‌كند. اين مطالب مشتمل بر ياداشت هاي نوشته شده در ملاقات بيمار، گزارشات X-ray ، آزمايش خون و ساير داده‌هايي كه از بخشهاي مختلف بيمار ثبت مي گردند، مي باشند.

45. پشتیبانی مراقبت از بیماران یک گزارش قانونی از فعالیت های پزشکی پشتیبانی تحقیقات آموزش متخصصین مدیریت خدمات مراقبت بهداشتی اهداف کاربرد رکوردهای بیماران:

46. معایب ذخیره مدارک کاغذی: • عدم دسترسی به مدارک در هر مکان و زمانی • محتوا بصورت متن آزاد و نامفهوم و ناکامل یا مبهم است • نیاز به تفسیر برای آنالیز و بررسی علمی • عدم توانایی یادآوری نکته ای

47. مدارک کامپیوتری بیماران • افزایش تقاضا برای افزایش کیفیت داده های بیماران و دسترسی آسان تر، همراه با گسترش علم کامپیوتر، منجر به ایجاد مدارک کامپیوتری بیماران شد. اما ورود داده به کامپیوتر برای پزشکان وقت گیر بوده و ممکن است اطلاعات فرم ها توسط پرسنل دفتری وارد کامپیوتر شود و این امر منجر به خطا و سوء تعبیر در داده ها شود • نحوه استفاده از CPR در مراقبت های اولیه و ویژه: • مراقبت های اولیه • مراقبت های ویژه

48. مراقبتهاي اوليه : پزشكان عمومي از گروههايي بودند كه به ندرت جهت نگهداري مدارك از كامپيوتر استفاده مي‌كردند و اگر استفاده‌اي هم مي‌شد بيشتر توسط متخصصين و جهت كارهاي تحقيقاتي بود. در كنار نگهداري مدارك الكترونيك، سيستم‌هاي اطلاعاتي مراقبت اوليه همچنين از امور مديريتي و مالي هم پشتيباني مي‌كردند. معمولاً CPR، مدل الكترونيكي مدارك‌ كاغذي است.

49. مراقبتهاي ويژه: هر متخصصي انتظار دارد كه نسبت به پزشكان عمومي از مدارك كامپيوتري بيماران، استفاده بيشتري بكند متخصصين در محيطهاي پيچيده‌اي كار مي كنند. ممكن است كه متخصصين متفاوتي در يك كيينيك وجود داشته باشند كه هريك نظرات و نيازهاي خاص خود را در ارتباط با مدارك بيماران داشته باشند. سيستم CPR بايد براي متخصصين به گونه‌اي گسترش يابد كه بتواند تنوع سلايق را برآورده كند. محتواي مدارك مي‌تواند با نظرات ساير پزشكان به هم متصل شده و تشكيل يك ركورد بسيار پيچيده از تاريخچه بيمار را بدهد

50. ورود داده • CPR ها جوانب زمان محور، منبع محور و مشکل محور داده های بیمار را در بر می گیرند. • استراتژی جمع آوری داده های ساخناربندی شده: • پردازش زبان طبیعی • ورود داده ساختاردار • فرم های ورود داده • SDE داینامیکی • اینترفیس هایی برای SDE • SDE تطبیق یافته با کاربر