身心障礙者的潔牙與口腔醫療保健 The tooth-brushing and dental care for people with disabilities

1. 身心障礙者的潔牙與口腔醫療保健The tooth-brushing and dental care for people with disabilities 黃 純 德　齒學博士 高雄醫學大學口腔醫學院 口腔衛生學系教授 兒童及身心障礙者牙科主治醫師 分機:2272 e-mail:shuntehuang@gmail.com 2010.05.22/13:30-17:00 E11 口衛所在職專班

2. 身心障礙者的潔牙與口腔醫療保健 一﹑身心障礙者的定義、分類與特質 二﹑身心障礙者常見之口腔問題 三﹑身心障礙者口腔保健醫療目的 四﹑身心障礙者口腔保健之方法 五﹑身心障礙者的口腔潔牙指導 六﹑身心障礙者的醫療服務模式及流程

3. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質定義 • 因一種或多種健康因素，造成身體或心智功能的限制，無法行使社會定義之工作及角色。

4. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質台灣身心障礙者之分類（內政部）一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質台灣身心障礙者之分類（內政部） • 視覺障礙者 • 聽覺機能障礙者 • 平衡機能障礙者 • 聲音機能或語言機能障礙者 • 肢體障礙者 • 智能障礙者 • 重要器官失去功能者 • 顏面損傷者 • 植物人 • 失智症者 • 自閉症者 • 慢性精神病患者 • 多重障礙者 • 頑性（難治型）癲癇症者 • 經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙者者 • 其他經中央衛生主管機關認定之障礙者

5. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質分類 • 身心障礙者(因發育障礙所引起) 　－智障、腦性麻痺、自閉症、唐氏症等 • 高齡者、長期照護需求者(因老化或不良生活習慣所引起) 　－心臟血管疾病、高血壓、糖尿病等 • 系統性疾病者(因後天性疾病所引起) 　－血友病、白血病、慢性肝腎疾病等

6. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質身心障礙的性質一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質身心障礙的性質 • 原發性障礙－ 疾病所直接引起的機能、形態障礙 原發性→腦性麻痺、智障、自閉等 • 再發性障礙－ 由『障礙』產生間接或再發性引起的能力障礙 再發性→齲齒及牙周病 • 社會性障礙－ 由機能或形態障礙或由能力障礙引起的社會性障礙 社會性→歧視、差別待遇

7. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質 牙科常接觸之身心障礙者種類 一、智障（Mental Retardation） 二、腦性麻痺（Cerebral Palsy） 三、自閉症（Autism） 四、唐氏症（Down’s Syndrome） 五、癲癇 六、其他

8. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質 1. 感覺運動之障礙 2. 記憶、學習之障礙 3. 語言的障礙 4. 運動機能障礙 5. 情緒障礙 6. 口腔機能障礙

9. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質-智能障礙一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質-智能障礙 『美國智能不足協會』之定義： • 智能障礙是指在發展期間（自受胎到滿18歲），智力功能顯著低於常態 • 同時伴隨有適應性行為方面的缺陷 • 在學科學習和處理日常生活以及對周圍事物的了解和環境的適應能力方面，比同年紀的同伴顯著的緩慢

10. 智能障礙的分類

12. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質-肢體運動障礙一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質-肢體運動障礙 • 最常引起的原因：腦性麻痺 • 腦性麻痺的定義：自胎兒期至嬰幼兒期，任何原因造成之靜止性或非進行性腦損傷所引起的運動障礙 • 腦性麻痺分類：根據神經肌肉被牽連的型式、肢體被牽連的部位及嚴重度區分 • 腦性麻痺常伴隨的發展障礙：智能不足、癲癇、視覺障礙、感覺異常、語言障礙及學習障礙

13. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質-腦性麻痺的治療一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質-腦性麻痺的治療 必需整合各相關專科醫師及治療師，從事專業團隊服務，包括小兒神經內外科醫師、兒童復健科醫師、心智科、新生兒科、眼科、耳鼻喉科、骨科、兒童牙科、遺傳內分泌科、物理治療師、職能治療師、語言治療師、心理治療師、輔具裝配治療師及社會工作師等

14. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質-肢體障礙者(腦性麻痺)之相關特徵一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質-肢體障礙者(腦性麻痺)之相關特徵 • 下肢障礙－移動困難 • 上肢障礙－潔牙困難 • 身體－扭曲 • 口腔－張口困難、無法持久、磨牙 • 反射－對牙刷、口鏡強刺激，易誘發 咬反射、驚愕反射、嘔吐反射 • 眼、口、手協調不佳

15. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質-肢體障礙者(腦性麻痺)之口腔特徵一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質-肢體障礙者(腦性麻痺)之口腔特徵 • 牙齒-牙釉質形成不全(enamel hypoplasia)、磨耗(attrition)、顏面外傷(trauma)、齲齒、牙周病 • 咬合-開咬、上顎前突、馬鞍性齒列弓、舌頭異常突出、口腔周圍肌肉無力 • 咀嚼、吞嚥-有機能障礙

17. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質 自閉症者的特質 • 廣泛型發展障礙 • 臨床特徵： • 人際社會互動異常 • 語言溝通異常 • 反覆出現異常行為 • 發生率：1-2/1000人 • 男：女＝4：1 • 與父母親的人格或養育態度無甚關聯

18. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質自閉症者的口腔特徵一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質自閉症者的口腔特徵 • 無特殊的口腔疾病特徵 • 有異常的口腔習癖時，易有咬耗、磨耗 • 常舔口唇周圍者→發炎或潰瘍 • 自傷行為－口唇裂傷、牙齒外傷 • 易偏食，視偏食種類而有不同的口腔疾病 • 年輕時齲齒不嚴重，但增齡後會嚴重化

19. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質 自閉症者的牙科治療及行為處理 • 不易適應牙科門診新環境 適應性低 溝通不良耗時 －常尖叫、掙扎，無法溝通 • Love, tender, care • Tell，Show，Do • Desensitization • 在診所內確立一位他絕對可信賴的人（如口腔衛生師） • 反覆教導及示範使適應 • 從最簡單的、最令人小孩安心的工作先做起 • 再不行，才送靜脈鎮靜或全身麻醉

20. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質-唐氏症(Down’s Syndrome)之相關特徵 • 扁平臉、眼裂斜上、肉眼角贅皮、斜視、馬鞍鼻、低耳垂、小耳、短頸、手指粗短、手掌有猿線、身高低、肥胖傾向 • 易合併先天性心臟病、消化道畸形、斜視 • 以前多活不過20歲，目前已可活到50歲以上 • 常因心不全或感染症死亡

21. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質-唐氏症(Down’s Syndrome)之口腔特徵 • 牙周疾病 • 10歲左右有牙周病 • 20歲左右嚴重化 • 齲齒 • 10歲左右不嚴重 • 20歲左右很嚴重 (因有恆牙萌出延遲之故)

22. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質癲癇之生理及口腔特徵一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質癲癇之生理及口腔特徵 • 無特異口腔疾病特徵，平時與正常人無異 • 發作時，意識消失外傷、咬舌 • 抗癲癇藥牙肉肥大 • 伴有智障或肢障時，造成： 1.二次性口腔疾病口腔衛生狀況不良　 齲齒、牙周病 2.咀嚼功能不足，吃軟食 3.食物含在口腔裡，不吞下

23. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質牙科治療中的癲癇發作一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質牙科治療中的癲癇發作 • 一旦發作，無法使停止 • 發作中，勿嘗試去抑制或移動 • 大部分的發作，在五分鐘內發作完畢 • 若已超過五分鐘，只要無外傷，不必做任何急救措施 • 冷靜對應 • 有無發作，都不會影響醫療品質 • 發作狀況，記錄下來 • 有關發作的情形，對家屬說明

24. 一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質癲癇之口腔特徵（藥物性的牙肉肥大）一﹑身心障礙者的定義﹑分類與特質癲癇之口腔特徵（藥物性的牙肉肥大） • 口腔衛生習慣之養成最重要 • 可檢討藥物的服用量及種類 • 口腔衛生沒做好，貿然切除牙肉，易流血，再發 • 先控制好牙齦炎，再手術 • 勿一次做大範圍手術 • 注意藥物間之互相作用

25. 二﹑身心障礙者常見之口腔問題 • 齲齒 • 牙周病 • 牙齒發育異常-鈣化不全、 先天性缺牙、 多生牙 • 咬合異常（前牙開咬） • 牙齒外傷 • 唇顎裂

31. 二﹑身心障礙者之口腔問題為何嚴重 • 家屬對病童的歉疚感、溺愛 • 家屬對口腔保健（特別是奶瓶性蛀牙）認識不夠 • 牙醫對身心障礙者的治療意願低 • 偏食傾向 • 病童不易合作，治療困難

32. 二﹑身心障礙者常見之口腔問題-蛀牙誘發因素二﹑身心障礙者常見之口腔問題-蛀牙誘發因素 形態異常 齒列不正 形成不全 肉類、蔬菜、水果之不足 牙齒 經濟負擔 齲齒 設施人手 時間 食物 甜食多 身邊的照顧 軟食 細菌 機能障害 知能障害 不隨意運動　筋肉緊張亢奮 （Brushing）

33. 三﹑身心障礙者口腔保健醫療目的 • 潔牙－ 眼、口、手的協調 復健 • 咀嚼機能的提昇 刺激腦部的發育 • 攝食營養的改善 • 口腔疾病的預防及醫療 • 生活品質的提昇 • 回歸社會及正常化（Normalization）

34. 醫療團隊 牙醫師 麻醉醫師、護士 口腔衛生師 牙科助理 專科醫師諮詢 語言治療師 營養師 其他 政府衛生社政教育團隊 社工團隊人員 衛生團隊人員 教育團隊人員 社會團體 相關協會 公益團體 照顧者 三﹑身心障礙者口腔保健醫-團隊工作

35. 四﹑身心障礙者口腔保健之方法 • 方式與種類 • 氟化物的應用 • 溝隙封填劑 • 口腔潔牙的意義 • 飲食與營養 • 定期專業性檢查

36. 四﹑身心障礙者口腔保健之方法-氟化物的應用四﹑身心障礙者口腔保健之方法-氟化物的應用 可用在身心障礙兒童－ • 含氟牙膏 • 氟錠 • 含氟漱口水 • 專業性塗氟 • 其他

37. 四﹑身心障礙者口腔保健之方法氟化物之攝取方式四﹑身心障礙者口腔保健之方法氟化物之攝取方式 • 飲水加氟 為最有效、最方便、且最便宜的預防蛀牙方法。最適當的濃度為1ppm，在此濃度可以有效的降低蛀牙率50%-75% • 服用氟錠 可有效的降低蛀牙率為50%-70% • 局部塗氟 可降低蛀牙率40%-60% • 含氟漱口水 可降低蛀牙率35%-45% • 含氟牙膏 • 食物攝取

38. 四﹑身心障礙者口腔保健之方法-氟化物之作用四﹑身心障礙者口腔保健之方法-氟化物之作用 • 抗菌作用 • 抗酵素作用 • 強化齒質 • 結晶變小 • CaF2之形成 • 抗酸性增加

39. 四﹑身心障礙者口腔保健之方法氟化物的安全性四﹑身心障礙者口腔保健之方法氟化物的安全性 • 氟化物補充物的全身性作用只占相當小一部份 • 依據美國兒童牙科醫學會的建議，對於飲水含氟量低於0.3ppm的地區，如台灣可以適當補充氟化物，其建議劑量如表示： • 依體重分之劑量：可能中毒劑量5mg/kg • 安全忍受劑量8-16mg/kg

40. 四﹑身心障礙者口腔保健之方法氟化物的代謝 • 氟化物進入腸胃道後，有86%至97%被吸收 • 吃入氟化物10分鐘後血液中的含氟量開始增加，1小時後可達最高峰 • 11~15小時後，血中含氟量回復至未食用前之濃度 • 吃入之氟化物約50%在24小時內會由尿及唾液排出 • 其他停留在體內之氟化物約99%進入到骨骼及正在形成之牙齒中

41. 四﹑身心障礙者口腔保健之方法氟化物的安全性四﹑身心障礙者口腔保健之方法氟化物的安全性 氟化物對身體之毒性可分為急性中毒及慢性中毒： • 急性氟中毒 單次攝取過多的氟化物(0.2-0.6mg/kg)，初期噁心、嘔吐、頭暈。因此若不慎使用過量之氟化物時，可先攝取牛奶以緩衝氟化物對身體造成的影響。若仍感覺不適，則應立即就醫 • 慢性氟中毒 • 牙齒慢性氟中毒—氟斑齒 牙釉質在形成的過程中，受到過量氟之阻礙，造成在牙面上由小白點到凹陷褐斑等程度不等缺陷，發生在門齒的部份會造成美觀上的困擾 • 身體慢性氟中毒—骨性氟化

42. 五﹑身心障礙者的口腔潔牙指導-口腔潔牙的意義五﹑身心障礙者的口腔潔牙指導-口腔潔牙的意義 • 兼具功能回復及復健訓練 • 控制多動的行為及學習忍耐 • 學習瞭解數字、時間等觀念 • 培養眼、口、手之協調動作 • 訓練微細運動 • 除去牙菌斑 • 預防蛀牙、牙周病

43. 五﹑身心障礙者的口腔潔牙指導-潔牙的指導原則五﹑身心障礙者的口腔潔牙指導-潔牙的指導原則 • 操作前之準備 • 作好去過敏措施(desensitization) • 學習刷牙的要領及步驟 • 專家介護者病患之指導模式 • 每天反覆重覆

44. 五﹑身心障礙者的口腔潔牙指導-潔牙的指導原則潔牙的指導原則五﹑身心障礙者的口腔潔牙指導-潔牙的指導原則潔牙的指導原則 操作前之準備: 瞭解病患知能、身體的發達程度、口腔黏膜過敏區域 營造和善快樂的氣氛、 以樹立一個容易學習的環境 笑容、肢體語言、快樂的對話或歌唱

45. 潔牙的指導原則作好去過敏措施(desensitization) 何謂口腔黏膜過敏 • 當把牙刷、口鏡放入病人口腔中，病人會因口腔黏膜的過敏而誘發嘔吐反射 • 造成病人不喜歡刷牙、看牙醫 • 常見於腦性麻痺病患 • 敏感區在口蓋側

46. 潔牙的指導原則口腔黏膜去敏感(desensitization) • 分兩種: 一種為行為處理，另一種為口腔黏膜過敏時的去過敏 • 此處所指為口腔黏膜過敏時之處理方法 • 目的:藉由作好刺激性小，無壓力的溝通模式及措施 減緩病人的緊張情緒 紓解病人對異物(牙刷、口鏡等) 放入口腔時的抵抗感 使學習適應牙科治療 使接受潔牙行為 進而學習在日常生活上的『自立』

47. 潔牙的指導原則口腔黏膜去敏感(desensitization)之實際操作潔牙的指導原則口腔黏膜去敏感(desensitization)之實際操作 實際操作(I) • 用手掌反覆數次、溫和的觸摸按摩病人臉頰、肩、頸部 • 用手指觸摸按摩病人的嘴唇 • 用手指觸摸按摩病人的上顎前牙唇側區，再及於上顎前牙唇側黏膜區 • 用手指觸摸按摩病人的上顎後牙唇側區，再及於上顎後牙唇側黏膜區 • 用手指觸摸按摩病人的下顎後牙唇側區，再及於下顎後牙唇側黏膜區 • 用手指觸摸按摩病人的其他牙齒唇側區，再及於其他牙齒唇側黏膜區

48. 潔牙的指導原則口腔黏膜去敏感(desensitization)之實際操作潔牙的指導原則口腔黏膜去敏感(desensitization)之實際操作 實際操作(II) • 換成用牙刷輕輕刷掃按摩病人的上顎前牙唇側區，再及於上顎前牙唇側黏膜 • 用牙刷輕輕刷掃按摩病人的其他牙齒唇側區，再及於其他牙齒唇側黏膜區 • 再慢慢刷掃病人口腔中的咬合面，再及於舌側 • 再換成口鏡、three way 、慢速摩牙機(先低速且無牙鑽、再換成快速、再換成有牙鑽) • 再循序以進 • 反覆數次訓練，直到病人能適應異物放入口腔

49. 五﹑身心障礙者的口腔潔牙指導-潔牙的進行步驟五﹑身心障礙者的口腔潔牙指導-潔牙的進行步驟 • 區分成若干小步驟，以便利進行(small step advancement) • 訓練好握住刷柄 • 訓練好正確握住刷柄的方法 • 訓練好把牙刷拿到口腔裏 • 訓練好握住牙刷拿到口腔裏刷牙，一區一區進行 • 每天反覆重覆

50. 五﹑身心障礙者的口腔潔牙指導-潔牙的指導原則五﹑身心障礙者的口腔潔牙指導-潔牙的指導原則 對輕度及中度障礙者 • 由口衛師教導他們潔牙 對重度及極重度障礙者 • 由口衛師教導介護者，再由介護者幫病患進行日常潔牙之指導模式 • 由口衛師定期(約每月一次)爲他們作完整性的潔牙