坚持城乡联动推进综合改革

坚持城乡联动推进综合改革 三明市卫生局党组书记、局长包著彬

2012年以来，三明市开展了一场医药、医疗、医保“三医联动”的公立医院综合改革，引起了国家高层、中央有关部委和全国媒体的广泛关注。2012年以来，三明市开展了一场医药、医疗、医保“三医联动”的公立医院综合改革，引起了国家高层、中央有关部委和全国媒体的广泛关注。今年2月19日至20日，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东同志来明视察公立医院综合改革，并予以充分肯定。 6月12日至14日和7月10日至12日，全国城市公立医院综合改革试点座谈会、全国药品采购政策培训班分别在我市召开。

现在结合我市公立医院综合改革和基层第二轮改革的基层实践，就如何坚持城乡联动，推进综合改革，与大家作一个探讨交流，我谈两个部分内容：现在结合我市公立医院综合改革和基层第二轮改革的基层实践，就如何坚持城乡联动，推进综合改革，与大家作一个探讨交流，我谈两个部分内容：第一部分推进公立医院综合改革情况第二部分基层医疗卫生机构第二轮改革情况

第一部分推进公立医院综合改革情况 一、为什么改？二、改了什么？三、取得什么成效？

一、为什么改？ 三明是共和国成立后先有工厂后有城的新兴城市，企业效益不好包袱重，退休职工多。2013年职工赡养比降至1.89:1，远低于国家规定2.5:1的警戒线，随着老年社会的日益加剧，赡养比还在不断下降，今年3月底已降到1.80:1，其中市本级下降到1.6：1，全市城镇职工医保统筹基金平均每人仅1302元。

一、为什么改？ • 三明市职工医保基金2010—2011年度分析表单位：万元

一、为什么改？ 我市既不是全国17个公立医院改革试点城市，也不是国家第一批311个县级公立医院综合改革试点地区，因为基金收不抵支，财政又无力兜底，迫使三明市委、市政府从2012年起，自行在全市范围内推进22家公立医院（其中三级医院3家，二级医院19家）的整体改革。可以说，三明的医改是逼出来的。

二、改了什么？ 我市公立医院改革的总体思路是：以中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》为指导，以“四个可以”（百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续）为目标，以“三个回归”（公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能）为要求，以“三个依靠”（公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新）为抓手，以“三医联动”（医药、医疗、医保）为途径，突出顶层设计，建机制、堵浪费、调结构、增效益，打出组合拳，先后出台了60多份文件，对全市县级以上公立医院（22家）在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行了综合改革。

二、改了什么？ 1.推动“医药、医疗、医保” 联动改革 2.推动机制体制创新 3.推动便民惠民利民政策落实

二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革 1.1在医药领域方面针对药价虚高问题，按照“为用而购、去除灰色、价格真实”为原则，实行药品限价采购，严格执行“一品两规”、“两票制”，共采购1565个品种。同时，实行备案采购和价格调节机制，允许医疗机构自行采购低于统一采购价10%的药品。对福建省第七、八批药品集中采购中标药品目录中的129个品规（主要是辅助性、营养性、高回扣药品）实行重点药品监控，惩治药品耗材回扣，对生产、销售企业商业贿赂实行不良记录企业黑名单制度。我市通过以上“实行药品限价采购、备案采购、价格调节机制、重点药品监控、惩治药品耗材回扣”五项改革，切断药商与医院之间的联系，规范药品采购和配送行为。

二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革 1.2在医疗领域方面在全市所有县级以上公立医院中一步到位实行药品零差率销售改革（包括中药饮片、耗材），并在不增加患者负担的前提下,2013年调整了4大类80项医疗服务价格，今年5月，再次调整392项医疗服务项目价格，通过调整服务价格、政府补助、医院内部消化三条途径来解决医院由此而减少的差价收入。各家医院建立了符合本院特点的医生（技师）考核评价体系并实行医生（技师）年薪制，医生年薪的最高限额参照当地社会岗平工资水平2—3倍确定，提高医生的合法收入和待遇，让社会认可医生的社会地位和劳动价值，遏制其卖药的冲动，同时实行工资总额控制制度，做到工资总额既不与药品、耗材销售额挂钩，也不与检查、化验收入挂钩，扭转医院的逐利行为。

二、改了什么？ ——推动“医药、医疗、医保”联动改革 1.2在医疗领域方面严格控制“大处方”、“大检查”，根据不同等级医院设置了门诊及出院次均费用、医师处方权限、抗菌药物的使用和检查、化验收入占比等不同指标进行考核，防止医生为拿回扣而开“大处方”、“大检查”。建立治理医药购销领域商业贿赂院长负责制和医务人员安全预防制度，规范医生开方用药行为。调整《三明市医疗机构设置规划（2013-2015年）》，进一步优化了全市医疗机构功能布局，合理发展公立医院，为社会资本办医留足空间。明确要求各家公立医院开设便民门诊，便民门诊的诊察费一律每人每次10元（其中由医保基金报销8元）。

二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革 1.2在医疗领域方面此外，从今年5月1日起，从医疗、医药、医保三个方面入手，在全市医疗机构实行分级诊疗和双向转诊制度。医疗方面，试行医师多地点执业制度，落实基层首诊负责制和转诊办理责任制，加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理，严格控制基层转诊率和平均住院日，实行社区卫生服务契约制度。

二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革 1.2在医疗领域方面医保方面，转诊、转院病人可优先就诊，及时、快速地办理转诊病人的住院手续，并对下转病人不再支付住院起付线费用；对无转院手续的，不予支付结算报销的医疗费用。同时实行优惠低级别医院的医疗保险政策，引导群众合理选择医疗机构就诊。

二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革 1.2在医疗领域方面医药方面，基层可根据上级医院的治疗方案和临床需要，采取备案采购方式采购药品，确保下转病人有药可用。我市通过以上“实行药品零差率销售、医生（技师、临床药师）年薪制、工资总额控制制度、控制“大处方”、监控医疗行为、优化医疗资源整合、建立便民门诊、分级诊疗和双向转诊制度”等八项改革，有效地促进医院回归公益性，医生回归到治病的角色。

二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革 1.3在医保领域方面实行城镇职工医保、城镇居民医保和新农合“三保”基金市级统筹，并将城镇居民医保和新农合制度合并，推进城乡医保统一。实行区域一体化报销结算制度，将基本保险部分和大病保险统一提高到8万元、22万元，合计最高可补偿30万元，将城镇居民保险、新农合政策内用药目录一体化，逐步缩小不同群体之间的待遇不一致问题。建立门诊统筹报销制度，减少“挂床”住院，降低住院率；实行医保级差报销政策医保基金向基层倾斜报销制度，提高基层报销比例，引导群众合理就医。筛选30个病种，试行单病种付费改革，与改革前对比，平均每例费用下降34.45%。

二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革 1.3在医保领域方面对全市城乡居民医保对象（新农合、城镇居民）医保目录内的中药费用（不含中成药）住院、门诊实行全额报销，城镇职工住院中药费用全部报销，门诊按30%报销，扶持中医药事业的发展。建立医院周转金制度，从医保基金中预拨一个季度的资金作为周转金，目前，我市城乡居民住院预交金大多数只需500—1000元，而且做到出院即时结算，有效节省患者报销往返时间和费用。我市通过实行“三保”基金市级统筹、城乡医保统一；实行区域一体化报销结算制度、级差报销比率政策、门诊统筹报销制度、单病种付费改革、中药饮片免费使用；建立医院周转金制度等“八项改革”，让人民群众切身感受到医改带来的实惠。

二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革二、改了什么？——推动“医药、医疗、医保”联动改革

二、改了什么？——推动机制体制创新 2.1建立健全医改领导体制，调整政府领导分工，有一个很好的团队，形成了“政府主导、部门参与、医院落实、社会监督”的改革环境。 2.2建立健全政府的办医体制，明确政府的办医责任，明确政府投入的范围和边界，初步建立“硬件靠政府，运行靠自身”的新机制。 2.3建立健全医院主体地位的改革机制，抓住院长角色转换这个“牛鼻子”，实行院长年薪制，赋予医院进人用人权、自主分配权、药品采购二次议价权等，充分调动和发挥医院医改主体地位的作用。

二、改了什么？——推动机制体制创新 2.4建立健全考核评价机制，政府建立了一套包括5大类34项的公立医院院长考评体系，今年调整为6大类40项，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，引导和保证医院坚持正确的办医方向。 2.5建立健全基金统一管理机制，通过整合和组建医疗保障基金管理中心，方便群众办事，实现资源共享。

二、改了什么？——推动便民惠民利民政策落实二、改了什么？——推动便民惠民利民政策落实我市始终围绕以解决群众“看病难、看病贵”问题为医改的出发点和落脚点 3.1坚决把药品费用降下来，遏制“大处方”，严控化验检查，切实解决老百姓过度用药、过度检查、过度治疗的问题； 3.2不断提高基金报销比例，减轻百姓治病负担，如城乡居民医保的全部就医费用报销率，从2011年的46%提高到2013年的60%； 3.3改善就医环境，方便群众就医，通过建立周转金制度，我市群众只要预交500—1000元就可住院治疗，并将全市作为一个诊疗区域，可在全市范围内择近择优治病；通过开设便民门诊，方便慢病患者就医取药；通过门诊统筹改革，遏制“挂床”住院并减轻百姓就医负担。

三、取得什么成效？ 经过两年多的改革实践，我市取得了“两个增加、两个减少、两个扭转”的初步成效，基本实现了“百姓、医院、财政（基金）”三方共赢的局面。

三、取得什么成效？——两个增加 一是医院实得收入大幅增加。 “实得收入”指的是医院的医务性收入

三、取得什么成效？——两个增加 二是医务人员收入大幅增加。 • 注：2011年22家公立医院工资总额29387.87万元；2012年22家公立医院工资总额35695.51万元，同比增长21.46%；2013年22家公立医院工资总额63862.36万元，同比增长78.91%，比改革前2011年增长117.31%。

三、取得什么成效？——两个增加 22家公立医院工资报酬统计表（2）

三、取得什么成效？——两个减少 一是医院的医药费用减少。据统计，我市22家公立医院住院人次2013年比2011年增长21.32%、门急诊人次2013年比2011年增长15.2%。而我市医药总费用从2011年的16.90亿元增加到2013年的20.09亿元，增长率18.86%，低于住院人次增长率。特别是药品耗材费用，2013年仅为7.69亿元，与2011年同比减少2.46亿元。二是老百姓看病费用减少。

三、取得什么成效？——两个减少

三、取得什么成效？——两个扭转 一是扭转了医院总收入大幅增长的局面，医院收入结构得到改善。

三、取得什么成效？——两个扭转 二是扭转了医保基金收不抵支的局面。据统计，我市2012年全市职工医保统筹基金结余了2632万元，2013年结余了7517.08万元，扭转了改革前基金收不抵支的局面。

第二部分基层医疗卫生机构第二轮改革情况 一、建立经费保障机制二、改革人事管理制度三、改革内部分配制度

2009年启动新一轮医改以来，我市围绕“保基本、强基层、建机制”的总要求，开展了基层医疗卫生机构综合改革。通过改革，我市基层医疗服务体系进一步完善，基本药物制度进一步实施，基本医疗保障水平进一步提高，基本公共卫生服务均等化工作水平进一步增强。

存在的问题： 1.乡镇卫生院和社区卫生服务中心实行财政全额拨款以后，干好干坏一个样，存在“大锅饭”现象。 2.由于待遇水平低、工作条件差，晋升难、个人发展平台窄等原因，医学院校毕业生不愿意到基层工作，基层卫生人才队伍建设面临总量不够、综合素质不高、工作量不均衡、人员不稳定“四不”难题。有的卫生院仅1名执业医师。基层空编率全市平均达34.01%，其中明溪县缺编率高达69%。 3.院长（主任）职责不明、权限不清；绩效工资制度不合理，医务人员没有积极性，对病人能推则推。

为了进一步提升基层医疗卫生机构服务水平和能力，充分调动基层医务人员的积极性，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的长效机制，推进基层首诊、分级诊疗、双向转诊的诊疗模式，进一步减轻群众医药费用负担，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性。参照我市公立医院改革的做法，实行定岗定编不定人和工资总额控制、人事自主、分配自主、管理自主的改革原则，自2014年1月1日起开展基层医疗卫生机构第二轮改革。为了进一步提升基层医疗卫生机构服务水平和能力，充分调动基层医务人员的积极性，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的长效机制，推进基层首诊、分级诊疗、双向转诊的诊疗模式，进一步减轻群众医药费用负担，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性。参照我市公立医院改革的做法，实行定岗定编不定人和工资总额控制、人事自主、分配自主、管理自主的改革原则，自2014年1月1日起开展基层医疗卫生机构第二轮改革。

一、建立经费保障机制 （一）明确乡镇卫生院收入来源一是县（市、区）财政全额核拨的人员经费（含“五险一金”）。二是政府购买服务的基本公共卫生专项经费，依据基本公共卫生服务年度考核办法，经县（市、区）卫生、财政部门考核后拨付，严禁将公共卫生服务经费冲抵人员工资。三是乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的医务性收入。

一、建立经费保障机制 （二）全面推行财政经费定向补偿管理对作为一级法人独立核算单位的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，全额落实人员经费。基层医疗卫生机构在岗人员未超过核定编制总数的，按编制数全额核拨人员经费；在岗人数超过编制总数的部分，由当地卫生行政部门牵头，制定具体的核拨标准。基层医疗卫生机构人员的“五险一金”一并由当地财政全额拨付。

二、改革人事管理制度 （一）理顺以县为主的管理体制全市基层医疗卫生机构实现人员编制、岗位设置、绩效考核管理、人员调配交流、补充招聘和激励保障“六统一”。实行编制总量核定，定编定岗不定人。人员招聘、使用、考核和调配由县卫生部门自主统一安排，同时报人事部门备案。

二、改革人事管理制度 （二）规范基层卫生人事管理全面实行聘用制和岗位管理制。人员按岗聘用、合同管理、以岗定薪、按绩取酬。紧缺急需专业具有大专学历即可直接面试，特殊岗位专业具有中专学历即可按规定程序予以聘用。对长期（10年以上）从事基层工作的卫技人员在取得相应任职资格后予以直接聘任，不受职数限制。

二、改革人事管理制度 （三）实行院长（主任）聘任制乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任由县（市、区）卫生局（县级代管医院）负责聘用，聘任后报宣传部门备案，3年为一任期，在同一单位不超过三个任期。副院长（副主任）和其他工作人员由院长（主任）负责聘用。

三、改革内部分配制度 （一）实行工资总额控制制度基层医疗卫生机构工资总额由三部分构成：（1）财政核拨的人员基本工资（岗位工资和薪级工资）和基础性绩效工资（含“五险一金”）；（2）提供基本公共卫生项目服务的收入（扣除成本）；（3）医务性收入扣除运行成本后的80%。基层医疗卫生机构要严格实行工资总额控制制度，超过工资总额违规分配的单位，院长（主任）予以免职。

三、改革内部分配制度 （二）确定乡镇卫生院院长（主任）年薪由各地参照县级医院改革模式，制订院长（主任）年薪方案，按照方案经严格考核后，兑现院长（主任）年薪。同时由各地卫生部门负责牵头、财政、人事等部门共同对基层医疗卫生机构管理绩效、服务质量和数量、合理用药、医疗费用控制、转诊率、任务完成情况、群众满意度等进行综合考核。

三、改革内部分配制度 （二）确定乡镇卫生院院长（主任）年薪在机构年度收支结余并完成目标任务且考核为80分以上的，发给院长（主任）3倍的本单位所有人员平均年薪［单位工资总额÷（总人数+2）×3］；未完成目标任务且考核为60分以下的，发给院长（主任）基本的平均奖励性绩效工资。对连续两年考核低于60分的院长（主任）予以免职。

三、改革内部分配制度 （三）确定基层医疗卫生机构工作人员年薪医疗卫生机构其他人员年薪在控制的工资总额内实行100%的全额绩效分配和每月预分配、年终总分配制度，除院长（主任）的年薪外，其他人员的薪酬在工资总额范围内由院长（主任）自主分配。各基层医疗卫生机构按规定缴纳“五险一金”中应由个人承担部分仍由个人承担。院长（主任）按全员平均年薪计算缴纳。

三、改革内部分配制度 （四）实行同工同酬制度乡镇卫生院和社区卫生服务中心在编和非在编所有人员实行同工同酬制度。

综上所述，我们认为，公立医院综合改革，应该要坚持城市公立医院、县级公立医院和基层医疗卫生机构“三位一体”，城乡联动，来推进综合改革，这样更有利于实行综合配套改革，强力推进机制转换，使改革能够顺利推行，体现规模效应，效果肯定要比仅在单个方面改革显著得多。综上所述，我们认为，公立医院综合改革，应该要坚持城市公立医院、县级公立医院和基层医疗卫生机构“三位一体”，城乡联动，来推进综合改革，这样更有利于实行综合配套改革，强力推进机制转换，使改革能够顺利推行，体现规模效应，效果肯定要比仅在单个方面改革显著得多。

谢谢！

坚持城乡联动 推进综合改革