ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ современной фармакотерапии больных с ишемической болезнью сердца

1. Заслуженный деятель науки РК, Член-корр.КАО, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней №3 Даулетбакова М.И. ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ современной фармакотерапии больных с ишемической болезнью сердца

2. ИБС, будучи хронической патологией, характеризуется периодами стабильного течения (стенокардия напряжения) и обострений (ОКС) • С 1994 года вошел в обиход термин ОКС острый коронарный синдром (ОКС). Это обосновано патогенетической общностью всех острых проявлений коронарной болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и без Q), так как в их основе лежит единый морфологический субстрат.

3. Морфологический субстрат – разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва первоначально тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, который обуславливает весь симптомокомплекс клинических проявлений ОКС с развитием инфаркт миокарда или нестабильной стенокардии

4. Определящим фактором для развития того или иного варианта ОКС являются исключительно количественные характеристики процесса тромбообразования: • степень тромботической окклюзии коронарной артерии • и ее продолжительность

5. Полная окклюзия артерии тромбом приводит к развитию ОКС с подъемом ST • Частичная - к развитию ОКС без подъема ST Если вовремя не восстановить перфузию, то возникают дисфункция желудочка, нарушение ритма сердца и развивается инфаркт миокарда.

6. «ВРЕМЯ = МИОКАРД»

7. БОЛЬ или ДИСКОМФОРТ ЗА ГРУДИНОЙ 1,2 таблетки нитроглицерина последовательно или 2 ингаляции изокета - спрей Звонить: 103 911 1 таблетку аспирина (разжевать), 1 таблетку нитроглицерина повторно Абсолютный покой Алгоритм действий пациента при боли в груди 20-30 минут до контакта с врачом!!!

8. Догоспитальный этап при ОКС ( СМП или ПМСП) Без подъемов ST Подъем ST ЭКГ, Аспирин (разжевать), Нейролептоаналгезия (наркотич. анальгетики), нитраты Ингаляция кислорода Проводится ТЛТ (от звонка до иглы 30 минут) ТЛТ не показана Удлинение QT (Гипомагниемия) Спец. бригада Гепарин (внутривенно болюсно) Магния сульфат в/в для профилактики фатальных аритмий Стрептокиназа или актилизе Госпитализация

9. Диагностический поиск врача в приемном покое Острый коронарный синдром Мониторинг ЭКГ, Кардиомаркеры Консультация кардиохирурга и КАГ Подъемы ST Без подъемов ST КФКТропонин Тропонинположительный Тропонинотрицательный ТЛТ ,Конс.кардиохирурга Конс.кардиохирурга Предварит-ый диагноз в течение суток Нестабильная стенокардия Острый инфаркт миокарда Кардиохирург в зависимости от ситуации назначает один из видов чрескожно-коронарных вмешательств (ЧКВ)

10. ЗАДАЧИ ПЕРВОГО КОНТАКТА ВРАЧА С БОЛЬНЫМ ОКС Купирование болевого синдрома Восстановление коронарного кровотока ( ТЛТ «От звонка до иглы – 30минут» и/ или коронарное вмешательство «От двери до ЧКВ - 90 минут») Уменьшение работы и энергодефицитакардиомиоцитов Ограничение размеров инфаркта миокарда Профилактика осложнений инфаркта миокарда

11. При неэффективности медикаментозной терапии ИБС применяют хирургические методы лечения - операции по реваскуляризации миокарда: • чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, • имплантация коронарных стентов, • операция аорто (маммарного)–коронарного шунтирования (АКШ, МКШ), которые позволяют улучшить качество жизни больных и прогноз

12. Фармакотерапия ИБС до и после коронарных вмешательств (вторичная профилактика) Цель: • остановить прогрессирование ИБС • предупредить осложнения после коронарных вмешательств • предотвратить преждевременную смерть больного

13. Современная стратегия терапии и вторичной профилактики ИБС до и после коронарных вмешательств: 1.Плановая терапия ИБС: 2. Инновационный подход выражаетсявдостижении целевых уровнейАД , ЧСС, глюкозы, липидов на фоне плановой терапии ИБС Антитромбоцитарная и антитромботическая Антиишемическая Цитопротективная Гиполипидемическая 3. Ранняя диагностика и профилактика осложнений 4. Внушение больному необходимость изменения стереотипа поведения и питания (факторов риска)

14. Первые опыты имплантации стентов сопровождались высокой частотой коронарных тромбозов: - ранних – в течение первых суток - поздних – на 2-14 сутки (чаще 6-е сутки) - очень поздних – с 30-х суток до 1 года и более По данным последних лет, риск тромбозов и геморрагических осложнений при стентировании невелик – до 1 %. ( в результате адекватной антиагрегантной и антитромботической терапии)

15. Ведение больных в течение первых 48 часов после ЧКВ Боль в грудной клетке • 50% больных испытывают неприятные • ощущения в грудной клетке. • ЭКГ следует проводить до вмешательства и сразу после него. • Острую ишемию миокарда диагностируют по явному подъему или снижению сегмента ST, которые следует дифференцировать от минимальных и кратковременных изменений ST, связанных с введением контрастного вещества.

16. Ведение больных, перенесших ЧКВ • Лечение острой окклюзии сосудов вскоре после вмешательства, • Лечебно-профилактические мероприятия при развитии осложнений после коронарных вмешательств (гнойные, тромбозы, геморрагии, гематомы, рестеноз) • Профилактика и лечение нарушения функции почек, связанных с введением рентгеноконтрастного препарата ( в том числе анафилактический шок, ОПН, ТХПН и др.) • Применение антикоагулянтов или антиагрегантов после вмешательства.

17. Для профилактики острой окклюзии применяют гепарин. • В настоящее время дозу гепарина подбирают, определяя активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ должно увеличиться в 3 раза по сравнению с контрольным).

18. Боль в грудной клетке может быть связана с • Выбросом вазоактивных веществ из тромбоцитов в участках разрыва эндотелия, что вызывает спазм коронарной артерии • Неотложная терапия состоит в сублингвальном или в/в введении нитратов. • Для профилактики спазма после ЧКВ и АКШ назначают блокаторы кальциевых каналов (БКК).

19. Современные руководства по антикоагулянтной терапии (2009) рекомендуют за суткидо планового установлениястента прием аспирина в дозе 75-100 мг внутрь. Рекомендуемые формы: тромбо-АСС, аспирин-кардио, кардиомагнил

20. Рекомендуемая схема антитромботической терапии после имплантации: простого стента- в течение 1 месяца, стента с лекарственным покрытием - 3-х месяцев: Аспирин + Клопидогрель 325 мг/сут 75 мг/сут В последующем - до 12 месяцев : Аспирин + Клопидогрель 75-100 мг/сут 75 мг/сут В целях профилактики НПВП-гастропатии доза аспирина снижается в 3 раза В дальнейшем - только аспирин75-100 мг пожизненно

21. Гепарины (НФГ или НМГ) – на протяжении периода госпитализации или до 8 суток. Предпочтительно использование эноксипарина или фондапаринукса.

22. Тройная антитромботическая терапия Аспирин + Клопидогрель + Варфарин 75-100 мг/сут75 мг/сут 5 мг/сут МНО=2,0-3,0 Назначается пациентам после имплантации стента, при наличии: • Протезов клапанов сердца, сосудов, • Тромбообразования, • Внутрисердечных тромбов • Эпизодов тромбоэмболических осложнений, • Мерцательной аритмии, • Тромбоза глубоких вен, • Перенесенные ранее операции тромбэктомии,

23. Рекомендации по ведению больных до и после АКШ • Клопидогрель и аспирин отменить за 5 – 7 дней до АКШ для профилактики периоперационного кровотечения • - После АКШ аспирин 75-100 мг назначается пожизненно • - При аллергии к аспирину – клопидогрель: начальная доза 300 мг через 8 часов после операции , затем 75 мг в день пожизненно • - После АКШ, проведенного при ОКС без подъема ST, - сочетанный прием аспирина и клопидогреляв течение 9-12 месяцев

24. Placebo*(n = 1,345) 0.15 Снижение риска на 31% p < 0.002 Median time to PCI 0.10 Clopidogrel*(n = 1,313) 0.05 10 0 100 200 300 400 Дни наблюдения Конечная точка: ИМ или смерть от ссо PCI-CURE: Снижение риска инфаркта или смерти при длительной терапии клопидогрель + АСК на 31% после стентирования Общая оценочная шкала *On top of standard therapy (including ASA) 1. Mehtra SR et al.Lancet 2001; 358: 527–33.

26. Новый препарат от компании ЭГИС Лодигрел (клопидогрель) • Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, • 75 мг № 14, 28 • Срок хранения: 3 года Лодигрел в 3 раза доступнее по цене оригинального препарата при полной эквивалентности!!!

28. ЛОДИГРЕЛ ПОЛНОСТЬЮ ЭКВИВАЛЕНТЕН ОРИГИНАЛЬНОМУ КЛОПИДОГРЕЛУ

29. 2. Комбинированная вазодилатационная терапия ИБС и АГ • Блокаторы кальциевых каналов (БКК) группы дигидроперидинов и бензотиазепинов. • С целью подготовки артерий к вмешательству и обеспечения непрерывности лечения БКК назначаются за 7—14 дней до вмешательства, • после ЧКВ и АКШ на 6 месяцев или неопределенно долго. Рекомендуемые препараты из группы БКК: норваск; нифекард, асомекс аллотендин

30. 3. Восстановление эндотелиальной функции коронарных сосудов • ИАПФ и БРА Рекомендуемые препараты: ИАПФ: периндоприл, рамиприл, фозиноприл, лизиноприл БРА: Сартаны • Бета-адреноблоокаторыкардиоселективные • Миокардиальныецитопротекторы Назначаются за 7—10 дней до ЧКВ, АКШ, а затем лишь производят коррекцию дозировок.

31. В настоящее время β-адреноблокаторы используются: 1. Как препараты, улучшающие прогноз жизни больных высокого риска (перенесших инфаркт миокарда). 2. Как антиангинальные препараты. 3. Как гипотензивные препараты. 4. Как антиаритмические препараты. 5. Как средства лечения хронической сердечной недостаточности (бисопролол, метопрололкарведилол).

32. За изучение роли и внедрение в практику бета-адреноблокирующих препаратов в 1988 году главный исследователь, сэр Джеймс Блэк, был удостоен Нобелевской премии по медицине. Нобелевским комитетом было отмечено, что создание бета-адреноблокаторов является «величайшим прорывом в лечении сердечных заболеваний со времени открытия дигиталиса 200 лет назад». Джеймс Блэк, Нобелевский лауреат по медицине 1988 года www.nobelprize.org

33. Критерии Н.М.Амосова Жесткие критерии верхней границы ЧСС покоя - как меры состояния сердца и общего уровня здоровья: У женщин и юношей • до 50 уд/мин у мужчин и 55 уд/мин - отлично; • 50-65 уд/мин у мужчин и 55-70 уд/мин - хорошо; • 66-75 уд/мин у мужчин и 71-80 уд/мин - удовлетворительно. • Выше 80 уд/мин., а у мужчин выше 75 уд/мин - плохо. Высокая ЧСС покоя не просто основание для беспокойства, но сигнал для решительных действий даже у здоровых людей. И с этими действиями опаздывать нежелательно.

34. Частотасерьезных СС событий,смертность от ИБС и внезапная смерть увеличивает при повышении ЧСС n =5769 здоровых мужчин (40-59 лет) без ИБС Серьезные СС события Смертность от ИБС Внезапная смерть 30 8 38 78 6 19 63 Нормализованная повозрасту частота 1000/год 34 4 12 14 27 2 21 14 6 8 9 3 0 90 90 90 <60 60- 70- 80- <60 60- 70- 80- <60 60- 70- 80- ЧСС (ударов/мин) Shaper AG, et al. Br Heart J. 1993;70:49-55.

35. INVEST:взаимоотношение между ЧСС покоя и неблагоприятными исходами у больных АГ+ИБС 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 60 50 40 30 20 10 0 Средняя ЧСС исходно 75,7 уд./мин. Самый низкий % неблагоприятных событий при ЧСС 59 уд./мин. Наблюдающий исход Частота наблюдения исходно Отношение рисков Стандарт отношения рисков < 50 < 100 < 70 < 75 < 55 < 60 < 60 < 65 < 65< 70 < 80 < 85 < 50 < 55 < 75 < 80 < 85 < 90 < 90 < 95 < 95 < 100 Средняя ЧСС при наблюдении Кол-во Больных 38 192 949 2811 5092 6444 4238 1602 555 146 88 36 Eur. Heart J 2008; 29:1327-1334 Eur. Heart J 2008; 29:1327-1334

36. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии “При лечении стенокардии БАБ в общепринятых дозах ЧСС в покое обычно снижают до 55–60 в 1 мин. У пациентов с тяжелой стенокардией ЧСС может быть замедлена до менее чем 50 в 1 мин в случае, если не будут развиваться симптомы, связанные с брадикардией, или блокада сердца” ACC, AHA, ACP-ASIM. Chronic Stable Angina. – Guidelines, 1999. – P. 23.

37. Впервые ЧСС ≥ 70 уд/мин обозначена как независимый фактор риска ИМ и других ССО В новых рекомендациях по профилактике ССЗ тахикардия указывается в числе факторов риска, а в рекомендациях по АГ – следует поддерживать ЧСС в диапазоне от 50 до 60 в минуту

38. Причины сдержанного назначения -блокаторов(в том числе и препаратов новой генерации) Боязнь развития побочных эффектов препарата - выраженная брадикардия - нарушение проводимости -эректильная дисфункция -дислипидемия - сахарный диабет Боязнь ухудшения течения сопутствующих заболеваний - бронхиальная астма, ХОБЛ - сахарный диабет - нарушение периферического кровообращения (в том числе синдром Рейно) - ухудшение мозгового кровообращения - сердечная недостаточность (снижение систолической функции)

39. Между тем высокий риск развития побочных эффектов при АГ и ИБС не относится к современным суперселективным БАБ (карведилол, бисопролол, метопролол)

40. В реальной клинической практике, к сожалению БАБ назначаются в заметно меньшей дозе, чем рекомендовано доказательной медициной

41. Рекомендованных доз добиваются титрацией БАБ до достижения целевого уровня ЧСС и АД , учитывая индивидуальную реакцию больного

42. С чем связано прекращение лечения? Основная причина- больным с АГ и ИБС приходится одновременно принимать 3 и более препаратов…

43. Инновационный подход к терапии ИБС и АГ - использованию фиксированных комбинаций для повышения приверженности терапии!!! Европейские рекомендации 2007; 2009

44. Преимущества фиксированных комбинаций: Простота назначения Воздействие на различные патофизиологические механизмы Увеличение эффективности лечения Уменьшение частоты побочных эффектов за счет меньших доз Уменьшение стоимости лечения!!! Увеличение приверженности терапии

45. Алотендин - новейшая фиксированная комбинация от ЭГИС!!! Бисопролол / амлодипин 5мг/5мг 5мг/10мг Единственная комбинация на рынке Казахстана!

47. 4. Достижение целевого уровня липидов! • Эффект статинов в высокой дозе начинается со 2-й недели, а значительное снижение уровня липидов крови наступает через 3—6 нед. • Устойчивая нормализация уровня липидов происходит в среднем через 1—2 года. • После прекращения приема препаратов холестерин возвращается к исходному уровню примерно через 1 мес.

48. Механизмы стабилизации атеросклеротической бляшки при применении статинов (при условии снижения ХС ЛПНП не менее чем на 20—25%): Локальныеэффекты: • уменьшение липидного ядра (или его стабилизация); • укрепление покрышки (противовоспалительный эффект, влияние на ГМГ-КоА-редуктазу и синтез коллагена); • локальное улучшение функции эндотелия (снижение риска спастических реакций);

49. Механизмы стабилизации атеросклеротической бляшки при применении статинов (продолжение) Системные эффекты • восстановление эндотелий-зависимой дилатации сосудов • положительное влияние на реологию крови и тромбообразование

50. Консолидация атероматозной бляшки и предотвращение местной воспалительной и вазоспастической реакции • Эффект статинов в высокой дозе начинается со 2-й недели, а значительное снижение уровня липидов крови наступает через 3—6 нед. • Устойчивая нормализация уровня липидов происходит в среднем через 1—2 года. • После прекращения приема препаратов холестерин возвращается к исходному уровню примерно через 1 мес.