به نام خدا

1. به نام خدا

2. تب خونريزي دهنده كريمه كنگو Crimean Congou Hemorrhagic Fever دکتر هنگامه زندی عضو هیئت علمی گروه میکروب شناسی مرداد 93

3. تب کریمه - کنگو • يكي از معروفترين و شايع ترين تب هاي خونريزي دهنده ، تب خونريزي دهنده كريمه- كنگو است. • اين بيماري در آسيا ، اروپا و آفريقا وجود دارد و به دليل مرگ و مير بالا و همه گيري هاي ناگهاني بيماري ، اهميت خاصي دارد. • اولين مورد از اين بيماري در سال 1942 در شبه جزيره كريمه ديده شد و در خلال جنگ جهاني دوم در اين منطقه شايع شد. • در سال 1956 نيز بيماري در كنگو شايع و ويروس عامل بيماري از بيماران جدا شد و در سال 1969 مشخص شد كه عامل اين دو بيماري مشابه است

4. از سال 1944 میلادی تا کنون مواردی از آن در کشور هایی از قاره آفریقا ، اروپای شرقی ، جمهوریهای تازه استقلال یافته شوروی سابق ، روسیه، هندوستان ، ترکیه ، عراق ، پاکستان و افغانستان گزارش شده است . در سالهای اخیر همه گیرهای متعدد محدودی از دو کشور پاکستان و افغانستان گزارش می شود که نشانگر آلودگی بیشتر دامی و انسانی در این مناطق می باشد

5. تاریخچه در ایران • درایران برای اولین بار از سال 1970میلادی دیده شد • حضور CCHF در ایران با وجود انتی بادی در سرم 45 گوسفند که از تهران به مسکو فرستاده شده بود مشخص گردید. • در مطالعات مختلف حدود13% از سرم انسانی، 38% از سرم گوسفندان ، 36%بزها ، 18% از سرم گاوها و 3% از نمونه سرم جوندگان دارای انتی بادی علیه این بیماری بوده است که نشانگر حضور بیماری از مدتها قبل در ایران می باشد. • در شهریور سال 1378 به دنبال ابتلای یک زوج پزشک در شهر کرد-استان چهارمحال بختیاری که به طریق نازوکومیال مبتلا شده بودند و متأسفانه منجر به مرگ همکار خانم گردید ،

6. عامل بیماری CCHF • ویروس تب خونریزی دهنده کریمه – کنگو(CCHF ) • از گروه آربو ویروس ها ( ویروس منتقله توسط بند پایان ) • خانواده Bunyaviridae • جنس Nairovirus • ویروس نسبت به حرارت ، محیط اسیدی و همچنین کلر حساس می باشد و به راحتی از بین می رود.

7.   مهم ترين راه آلود گی کنه سخت گونه HYALOMMA ناقل بيماري ، خون خواري كنه نابالغ از مهره داران كوچك است و يك بار آلودگي موجب مي شود كنه در تمام عمر(2 سال) ناقل باشد و بيماري را به مهره داران بزرگ مثل دام ها منتقل كند و انسان به صورت تصادفي بيمار ميشود. • بيماري در حيوانات اهلي هيچ گونه علايم مشخصي ندارد( 1 هفته در بدن می ماند) و خطر انتقال بيماري در انسان طي ذبح حيوان آلوده و يا دوره كوتاهي پس از ذبح حيوان آلوده وجود دارد . • اين بيماري مي تواند از طريق تماس مستقيم انسان با ترشحات گوشت آلوده تازه نيز منتقل شود. • انتقال بيماري توسط ترشحات بدن انسان  بيمار ممكن است به دليل عدم رعايت  احتياطات استاندارد باعث اپيدمي بيمارستاني شود

8. راه انتقال تب کریمه - كنگو • تماس مستقيم با ترشحات حيوان بيمار هنگام ذبح يا قطعه قطعه كردن گوشت تازه. • تماس با ترشحات بدن كنه هنگام له كردن آن. • پاشيده شدن اتفاقي ترشحات حيوان يا انسان بيمار به چشم يا ديگر سطوح مخاطي.

10. علائم بالینی تب کریمه - كنگو • دوره كمون: دوره كمون بين 2 تا 4 هفته ميباشد و به طور متوسط 10 روز طول ميكشد. • علائم اوليه بيماري شامل شروع ناگهاني تب ، حال عمومي   بد، ضعف ، سردرد ، تحريك پذيري ، درد شديد اندام ها و كمر و بي اشتهايي است. • استفراغ ، درد شكمي و اسهال نيز در بعضي موارد ديده  مي شود. • خونريزي در روز پنجم بيماري شروع مي شود. خونريزي زير پوستي ، خونريزي در كام نرم و حلق ، خون ريزي از لثه ، بيني ، ريه ، رحم و روده در موارد شديد و كشنده با حجم زياد و غالبا همراه با تخريب كبدي ديده مي شود. • تب 5 الي 12 روز طول ميكشد. • كاهش ضربان قلب و فشار خون هم ديده مي شود • ادرار خوني و آلبومين در ادرار شايع است. • كاهش بيش از حد گلبول سفيد ،افزايش بيش از حد آنو كاهش شديد پلاكت نيز ديده ميشود

11. تشخيص • مورد مشكوك: خونريزي ،تب ،درد عضلاني همرا ه با سابقه تماس با دام يا كنه يا تماس با انسان بيمار • مورد محتمل:كاهش پلاكت(كمتر از 150000) و كاهش گلبول سفيد (كمتر از 3000) يا افزايش گلبول سفيد (بيشتر از 9000) • مورد قطعي:تست سرو لوژيك مثبت يا جدا كردن ويروس از نمونه خون.

12. درمان • اگر فردی علائم منطبق بر تشخیص محتمل تب خونریزی دهندن کریمه کنگو را دارا باشد بایستی فوراً در شرایط ایزوله در بیمارستان بستری و مورد مداوا قرار گیرد . هنگام بستری معاینه دقیق پوست بیمار از نظر احتمال وجود کنه لازم است. • 1- اقدامات حمایتی : شامل اصلاح آب و الکترولیت ، درمان DIC و جبران حجم داخل عروقی از دست رفته می باشد. • در صورت افت شدید هماتوکریت ترانسفوزیون خون لازم است و در موارد ترمبوسیتوپنی شدید و نشانه خونریزی فعال تجویز پلاک کمک کننده است. • استفاده از تب بر و ضد استفراغ در صورت نیاز مانعی ندارد . از تجویز آسپرین به لحاظ احتمال تشدید خونریزی خودداری گردد. کنترل مداوم علائم حیاتی تا پایان وضع بحرانی بیمار ضروری است. • 2- درمان ضد ویروس : ریباویرین در درمان مبتلایان تا حدود زیادی موثر است . طول دوره درمان ضد ویروسی ده روز است .ابتدا 30 mg/kg یک جا تجویز می شود. •  سپس15mg /kg هر 6 ساعت برای 4 روز 7/5 mg/kg هر 8 ساعت برای 6 روز ادامه میابد . تجویز دارو در اسرع وقت و در شش روز اول بیماری با بهبودی بیشتری همراه بوده است.

13. پیشگیری • نحوه گزارش دهي: • بلافاصله موارد مشكوك بايد به صورت تلفني به واحد مبارزه با بيماريهاي واگير مركز بهداشت شهرستان گزارش شود. • پيشگيري از بيماري تب کریمه - كنگو: • .1 گوشت را بعد از تهيه، 24-12 ساعت در يخچال نگهداري كنيد( نبايد گوشت  در 24-12 ساعت اول يخ بزند) و سپس آن را قطعه قطعه كنيد زيرا بعد از اين زمان عوامل بيماري زاي تب كريمه كنگو از بين خواهند رفت. • .2 استفاده از دستكش هنگام قطعه قطعه كردن گوشت. • .3 استفاده از دستكش ، چكمه ، عينك ، گان و ماسك جهت قصابان هنگام ذبح دام.

15. پیشگیری • اساس پیشگیری مبتنی بر سه رکن عمده شامل بیمار یابی و درمان به موقع مبتلایان ، افزایش آگاهی عموم مردم ( در زمینه راههای انتشار و پیشگیری بیماری ) و همچنین هماهنگی بیم بخشی با ارگانهای ذیربط جهت مبارزه با بیماری است . به اختصار می توان روش کنترل و پیشگیری بیماری را تحت عناوین ذیل ذکر نمود. • 1- حذف ناقل : کنه ناقل هیالوما که پس از آلودگی به ویروس مادام العمر آلوده باقی می ماند ، تقریباً در اکر نقاط پرورش دام کشور ما وجود دارد لذا کنه زدایی دامها و کاهش جمعیت ناقل به کنترل بیماری می تواند کمک نماید . البته مسلم است چنین اقداماتی در محیطهای دامپروری امروزی با امکانات زیست محیطی مناسب موثر است . در غیر این صورت دامپروری سنتی که از فضای مناسب و استاندارد برخوردار نیستند چندان موثر نخواهد بود. • 2- محافظت از گزش توسط ناقل:کسانیکه در محیطهای روستایی و دامپروری خصوصاً در فصول بهار تا پاییز حضور دارند بایستی اقدامات حفاظتی فردی جهت دور ماندن از گزش کنه را دانسته و رعایت نمایند . این اقدامات عبارتند از : استفاده از مواد دور کننده حشرات بر روی بدن ( مثل DEEt ) و لباس ( مانند پرومترین ) ، پوشیدن نواحی در معرض گزش کنه مانند استفاده از دستکش ، پاچه شلوار را داخل جوراب کردن ، بستن دکمه سرآستین، بررسی منظم لباس و پوست از نظر وجود کنه و در صورت وجود برداشتن آننها به طریقی که موجب ماندن قسمت دهانی کنه در پوست نشود. از له کردن کنه بر روی پوست بدن به شدت پرهیز شود. • 3- پرهیز از تماس با منبع بیماری :تماس مستقیم پوستی مخاطی با خون و ترشحات آلوده دامی در حین ذبح یا زایمان دام موجب انتقال بیماری می شود. لذا در حین چنین اقداماتی بایستی از دستکش و لوازم محافظتی استفاده نمود . به عموم مردم نیز توصیه می شود از ذبح دام در محیط خارج از کشتارگاه خودداری نماید . با توجه به اینکه اسیدوزی که پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حیوان پیدا می شود. موجب از بین رفتن ویروس می شود در کشتارگاههای صنعتی لاشه دام به مدت 24 ساعت در فضای 4 درجه سانتی گراد نگهداری می شود و سپس به بازار عرضه یا منجمد می گردد. • لذا توصیه بر این است که افراد از مصرف گوشت دامی به طور غیر بهداشتی ذبح و عرضه گردیده است ، خودداری نمایند . نهایتاً اقدام احتیاطی دیگر پوشیدن دستگش هنگام تماس با گوشت و خون دامی مشکوک می باشد. با توجه به حساسیت ویروس نسبت به حرارت و از بین رفتن ظرف 15 دقیقه در حرارت 85 درجه سانتی گراد در صورتیکه فرآورده های دامی به خوبی با حرارت پخته شود ، خطر انتقال بیماری متصور نخواهد بود. •  4- کنترل آلودگی دامی : مهمترین اصل در کنترل بیماری کریمه کنگو دامی ایجاد قرنطینه های بیم مرزی دامی است تا بطور جدی از تردد دام آلوده جلوگیری شود لذا به عموم مردم بایستی توصیه نمود به شدت از خرید و مصرف گوشت دامی که به طریق غیر قانونی و قاچاق وارد کشور می شود ، شناسایی دام های آلوده با تست های سرولوژی و معدوم نمودن آنها روش عمومی و موثری در کنترل آلودگی نبوده است. • 5- بیمار یابی و درمان به موقع : با توجه به اینکه تماس با خون و ترشحاتفرد مبتلا نیز موجب انتقال می شود شناسایی به موقع بستری و درمن علاوه بر کاهش میزان مرگ و میر اقدامی اساسی در پیشگیری از انتشار بیماری نیز محسوب می گردد لذا در شرایط فعلی که بیماری به صورت بومی در اکثر نقاط کشور ما دیده شده است این رسالت بر دوش کلیه همکاران گروه پزشکی است که هنگام مواجه با افراد مبتلا به تب و خونریزی و به ویژه ترمبوسیتوپنی به فکر تب کریمه کنگو نیز بوده و جهت تشخیص و درمان فوری بیماران را راهنمایی فرمایند. • 6- ایزولاسیون بیمار : یکی از جلوه های انتشار بیماری عفونت بیمارستانی ( نازوکومیال )است. به لحاظ سهولت سرایت بیماری از فرد مبتلا به مراقبت کنندگان تا کنون همه گیریهای ناگهانی و شدیدی از این طریق در سطح دنیا دیده شده است. • لذا بیماران با تشخیص محتمل بیماری که دارای خونریزی فعال می باشند بایستی در اطاق خصوصی ایزوله بستری شوند و ملاقات بیمار تا حد مراقبت های ضروری محدود شود . پرسنل بایستی از لوازم حفاظتی به منظور پیشگیری از تماس پوست و مخاطشان با خون و دیگر مایعات بدن بیمار استفاده نمایند . در برخورد با بیمارانی که مبتلا به سرفه ، استفراغ ، اسهال یا خونریزی فعال هستند باید برای پیشگیری از وسایل حفاظتی تماس با این بیماران شامل کلاه ،عینک،دو جفت دستکش ، روپوش ، گان ، پیش بند پلاستیکی و چکمه استفاده شود. • رعایت اصول احتیاطات همه جانبه در خصوص سوزنهای یکبار مصرف ، تیغ و دیگر لوازم برنده بایستی مد نظر قرار گیرد . بهترین روش ضد عفونی لوازم استفاده از حرارت و یا مواد گندزدای کلردار است . توصیه می شود بیمارانی که خونریزی دارند تا کنترل خونریزی جا به جا نشوند. • توصیه می شود ظروف نمونه گیری از این بیماران پلاستیکی باشد و روی آن برچسب ( خطر سرایت بیماری ) نصب گردد. • 7- پیگیری موارد تماس با منبع عفونت : تمام موارد تماس در فضای بسته ظرف سه هفته پس از شروع علائم بیماری بایستی شناسایی شوند همه آنها حداقل دو هفته مراقبت شوند موارد تب بالاتر از 3/ 38 سانتی گراد فوراً در مرکز درمانی دارای امکانات ایزولاسیون بستری شوند. • بنابراین محل اسکان بیمار از دوهفته قبل از بیماری بایستی مشخص شده و دنبال موارد گزارش شده یا تشخیص داده نشده بگردید . نهایتاً اینکه نیازی به تهیه نمونه خون اطرافیان بدون علامت و ارسال به انستیتو پاستور نمی باشد در هنگامی که پرسنل مراقب بیمار در معرض تماس پوستی یا پوستی مخاطی با خون ، مایعات بدن و یا فضولات بیمار قرار می گیرند بایستی فوراً سطح آلوده را با آب و صابون بشویند . سطوح مخاطی مانند ملتحمه نیز با مقادیر فراوان آب یا محلول شستشوی چشم شسته شود . اینگونه افراد باید حداقل به مدت 14 روز تحت نظر بوده و درجه حرارت بدن آنها روزانه کنترل شود و در صورت ظهور علائم بالینی منطبق بر تعریف مشکوک درمان آغاز گردد • در کارکنان بهداشتی درمانی و آزمایشگاهیب چنانچه هنگام مراقبت بیمار مبتلا به CCHF سوزن آلوده یا هر وسیله تیز آلوده به پوست آنها نفوذ کرد لازم است به عنوان شیمیوپروفیلاکسی از ریباویرین به مدت پنج روز به مقدار 200 میلی گرم هر 12 ساعت استفاده نمایند. • 8 – واکسیناسیون : گرچه واکسنی مشتق از مغز موش به صورت کشته شده علیه CCHF تهیه شده است و در مناطق محدودی از اروپای شرقی استفاده شده است ، فعلاً واکسن موثر و بی خطر برای مصرف همگانی در انسان فراهم نشده است.