Università di Perugia

1. Università di Perugia Azienda Ospedaliera “S Maria” di Terni LE POLMONITI L. Casali – Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio – Unità Complessa Malattie dell’Apparato Respiratorio

2. DEFINIZIONE Processo infiammatorio che coinvolge il parenchima polmonare (bronchioli respiratori, alveoli e/o interstizio). Le cause possono essere infettive, da agenti chimici, fisici o da cause immunitarie

3. CLASSIFICAZIONE (epidemiologica) • Non nosocomiale o extraospedaliera (C.A.P.); include anche le forme acquisite in comunità chiuse , in case di riposo e lungo-degenze • Polmonite nosocomiale • Polmonite nel soggetto immunocompromesso

4. POLMONITE NOSOCOMIALE (H.A.P.) Tutte quelle forme che insorgono tre giorni dopo il ricovero o entro tre giorni dalla dimissione da un reparto ospedaliero. I termini possono essere limitati ad un solo giorno se il malato ha subito manovre invasive La polmonite insorta in comunità chiuse può essere assimilata alle H.A.P.

5. POLMONITI Ulteriori classificazioni

6. Possibilità di causare una polmonite Materiale orofaringeo  50% viene aspirato durante il sonno > 50% se occorrono condizioni particolari: sedazione, alcool, alterazione del sensorio Regola generale: con una concentrazione batterica elevata (108-10) l’aspirazione di piccoli volumi (0.01-0.1 ml) può causare polmoniti Welsh D.A., et al., 2001

7. Respiratory epithelium-microbe interactions

8. Sistemi di difesa innati • Riflesso della tosse • Clearance mucociliare • Proprietà antimicrobiche della superficie mucosa La membrana alveolo-capillare, esposta ad insulti ripetuti, è in grado di dar corso ad una risposta vivace ad entrambi i suoi lati (alveolo e vasocapillare) preservando la superficie di scambio gassoso Strieter R.M., et al., 2003

9. Elementi patogenetici essenziali nelle polmoniti batteriche Disseminazione ematogena Inalazione di aerosol Aspirazione di germi colonizzanti l’orofaringe Numero sufficiente – Virulenza importante Abbattimento difese locali Polmoniti

10. POLMONITI Note epidemiologiche In U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infettive Mortalità: 10-20%. Anziani: 17.6%. Batteriemia: 19.6%. In Italia si stima un’incidenza di  12/1000 all’anno, circa 700000 casi. Si ricovera il 3% di tutte le polmoniti non nosocomiali Sesso maschile è colpito più di quello femminile Fasce di età più colpite: < 5 anni ( 25/1000/anno) e > 75 anni ( 30/1000/anno) Stagionalità: P. extraospedaliera > nel I trimestre dell’anno: correlazione con R.S.V. e con influenza. Mycoplasma Pn.: autunno, epidemie ogni 3-4 anni. Legionella Pn.: estate. Il germe può essere contenuto nell’acqua dei sistemi di raffreddamento

11. Incidenza di CAP per fascia di età. Le fasce estreme, prima del compimento della prima decade e dopo i 65 anni, sono quelle maggiormente colpite

12. FATTORI DI RISCHIO • Età: > 65 anni, < 1 anno • Comorbidità: diabete, alcool, scompenso cardiaco, BPCO, HIV, tumori, nefropatie • E.O.: F.R. > 30/min, F.C. > 130/min, P.A. sistolica < 90 mmHg, P.A. diastolica < 60 mmHg, T > 38 °C, alterazioni del sensorio, infezioni extraospedaliere • Laboratorio: G.B. < 4x109/L o > 30x109/L, PaO2 < 60 mmHg, versamento pleurico • Rx: interessamento multilobare

13. Frequenza di vari patogeni nel bambino (< 5 anni) e nell’anziano (> 65 anni). Nel bambino, oltre 2/3 delle infezioni è sostenuto da flora virale o mista. Questa quota si riduce progressivamente con l’età e, nell’anziano, non supera il 10-20%

14. Epidemiologia della C.A.P. nell’adulto rilevata da 26 studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi Europei Dati da Woodhead M.A., 1998

15. Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedaliere Pseudomonas Aeruginosa: presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. Degenza in terapia intensiva Stafilococco Aureo: polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di immunodepressione Origine polimicrobica: possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso) Coxiella burnetii: focolai endemici

16. Agenti eziologici a ricorrenza piu’ comune nelle CAP a seconda della sede • Pz. ambulatoriale • St. Pn • Myc. Pn • H. Inf • Cl. Pn • Virus Resp.(Infl A • e B, Adenovirus, • RSV, parainflunzae) • Pz. Ricoverato • in reparto non • Intensivistico • St. Pn. • Myc. Pn. • Cl. Pn. • H. Inf. • Legionella spp • Virus resp. • Pz. In • Terapia • Intensiva • St. Pn • Legionella spp • H. Infl. • Gram- • St. Aureus AA vari citati da File T.M. Lancet 2003 362; 1991-2001 mod.

17. Patogenesi delle polmoniti batteriche

18. Stadi istopatologici classici di una polmonite lobare non trattata

19. Ipotesi fondata di polmonite infettiva • Infiltrato radiologicamente compatibile con l’ipotesi + almeno due dei seguenti sintomi: • febbre • tosse con espettorato purulento a seguito di tosse non produttiva • leucocitosi

20. Condizioni cliniche che si possono associare ad un aumentato rischio di polmonite e loro conseguenze

21. Presentazione clinica della polmonite tipica nel soggetto anziano rispetto al giovane adulto

22. Sintomi e segni della CAP nel paziente immunocompetente. Nel soggetto anziano (> 65 anni) alcuni segni possono essere assenti o ridotti

23. Diagnosi Quadro obiettivo classico Ispezione: possibile limitazione dell’espansibilità di un emitorace (ev. per cause antalgiche). Respiro superficiale e frequente Palpazione: aumento F.V.T. in area epicritica. Conferma ipomibilità Percussione: ipofonesi o ottusità soprattutto se coesiste versamento pleurico. Limitazione mobilità alla base Auscultazione: reperti variabili: M.V. normale; M.V. ad impronta soffiante; soffio bronchiale; crepitatio indux e redux; silenzio (atelettasia e/o versamento)

24. Diagnosi Quadro obiettivo nelle polmoniti interstiziali Ispezione: reperti non significativi Palpazione: F.V.T. normotrasmesso Percussione: suono plessico non influenzato dalla forma morbosa Auscultazione: rantoli crepitanti teleinspiratori o segni di flogosi bronchiale

25. Diagnosi differenziale tra:

26. Diagnosi Ruolo della radiologia • L’esame deve essere condotto in due proiezioni (postero-amteriore e latero-laterale) • L’esame radiografico presenta un’elevata sensibilità (75-85%) e specificità (85-95%) nel malato che presenti segni e sintomi di malattia • Le informazioni sostanziali sono: • presenza di infiltrato • caratteristiche • estensione • coesistenza di versamento pleurico e sua disposizione • evoluzione nel tempo • Può fornire un orientamento diagnostico di tipo

36. Metodiche diagnostiche di laboratorio – I

37. Metodiche diagnostiche di laboratorio – II

38. Proposta di algoritmo diagnostico della CAP AMBULATORIO CASA DI RIPOSO Anamnesi + esame obiettivo Anamnesi + esame obiettivo OSPEDALE Anamnesi + esame obiettivo Ove necessario Ove necessario Rx torace (ove possibile) Rx torace (ove possibile) Trattamento empirico (Ag. Urinario S.pn e L.pn+) Trattamento empirico (Ag. Urinario S.pn e L.pn+) Rx torace, emocromo + formula, emogasanalisi, ematochimica INDAGINI MICROBIOLOGICHE

39. Le Diagnosi difficili di CAP • Forme insorte in pazienti con alterazioni “strutturali” • del Polmone (Bronchiectasie, BPCO) • Anziani: Polmonite “silente “, possibile coesistenza di • delirio, anoressia, profonda astenia, difficoltà alla • stazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segni • obiettivi. Utile il rilievo di tachipnea. • Forme insorte nei trapiantati, nei pazienti oncologici o in presenza di altre forme di immunocompromissione • Comorbidità: Patologie neurologiche (forma da aspirazione), malnutrizione, debilitazione, altre patologie degenerative. Andrews J. 2003 Alves D.W. 2002

40. CAP Severa Confronto tra A.T.S e BTS BTS Presenza di 1 criterio “centrale” o di un centr. + 1 addizionale “centrali”: confusione mentale recente f.r.>30/min Azot.>7 mmol/L PA sist < 90, PA diast<60 “addizionali”: malattia multi-lobare, Pao2<60 mmHg, Sao2 < 92% ATS Presenza di 2 criteri minori o 1 maggiore MAGGIORI: shock settico vent. mecc. MINORI: Malattia multi- lobare PA sist < 90 mm Hg, PA diast<60 Pao2/Fio2<250 Niederman MS et Al 2001 B.T.S. 2001

41. POLMONITE Severa ? SI NO Terapia intensiva (ICU) Età  65 anni e/o copatologie Età < 65 anni Medicina generale • Fluorochinoloni • Amoxiclavulanico • Telitromicina • Cefotaxime • Ceftazidime • Ceftriaxone • Fluorochinoloni • Amoxiclav. • Cefuroxime • Fluorochin (monoter.) • Amoxiclav. • Cefal. orali • Cefotaxime • Ceftriaxone + Macrolide + Macrolide + Macrolide Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata

42. Polmonite da Legionella Richiamo microbiologico: bacillo aerobico Gram– che non colonizza la flora batterica dell’uomo. L. Pneumophila provoca il più alto numero di Legionellosi (sporadiche o epidemiche) Habitat naturale: acque di superficie e potabili. Viene trasmessa all’uomo per via aerosolica dalle docce, dalle torri di condizionamento, dagli umidificatori. Non si è dimostrata una trasmissione interumana

43. Polmonite da Legionella Prevalenza In U.S.A. si calcola che vi siano oltre 25000 casi/anno di cui il 95% non sarebbe diagnosticato La malattia colpisce soprattutto persone adulte o anziane Fattori di rischio: età avanzata, fumo di tabacco, BPCO, insufficienza renale + emodialisi, situazioni di immunodepressione (K, forme ematologiche maligne, diabete, uso di steroidi o trapianti d’organo) Mortalità: 10-13%; 30% nei casi con grave insufficienza respiratoria

44. Polmonite da Legionella Quadro clinico Periodo d’incubazione: 2-10 giorni Anamnesi accurata Possibilità di forme molto lievi con sieroconversione asintomatica Quadro generale: febbre molto elevata, mialgie, cefalea, malessere profondo, agitazione, allucinazioni, coma Quadro extrapolmonare: bradicardia, diarrea nel 50% dei malati, dolori addominali, nausea, vomito Quadro polmonare: tosse inizialmente secca poi produttiva, possibile emoftoe, ipossiemia, insufficienza respiratoria, possibile versamento pleurico (50%), possibili ascessi, dispnea

45. Polmonite da Legionella Diagnosi Reperti laboratoristici: leucocitosi, iponatriemia, ipofosforemia, > SGOT, SGPT, > CPK, ematuria, > creatininemia Batteriologia: colorazione Gram (molti leucociti senza batteri visibili: reperto sospetto), antigene urinario (sens. 90%, spec. 99%), isolamento dalle secrezioni respiratorie (metodi appropriati), sonde DNA da usare sulle secrezioni (costose, sens. 60%), ricerca di anticorpi con fluorescenza diretta (D.F.A., sens. 30-70%) Sierologia: fluorescenza indiretto per ricerca degli anticorpi (spec. 90-95%). Positività se il titolo > 4 volte dopo 4-8 settimane