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第二十章 抗充血性心力衰竭药. 充血性心力衰竭 （ congestive heart failure, CHF ） : 在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。 实质： 超负荷心肌病. 概 述. 慢性心衰症状. 动脉系统供血不足： PO 2 ↓ 倦怠、乏力. 肺淤血 呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化 消化道淤血 食欲↓、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退. 静脉系统淤血. CHF 病理机制与药物作用环节. 利尿药 氢氯噻嗪. CHF. 舒血管药.
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充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）:在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。 实质：超负荷心肌病
概 述 慢性心衰症状 动脉系统供血不足：PO2↓倦怠、乏力 肺淤血 呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化 消化道淤血 食欲↓、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退 静脉系统淤血
CHF病理机制与药物作用环节 利尿药 氢氯噻嗪 CHF 舒血管药 心排出量↓ 交感N(+) 缺血、淤血症状 血容量↑ 前负荷↑ ACEI RAAs 钠水潴留 β受体阻断药 醛固酮AS↑ ATⅡ↑ 外周阻力↑ 后负荷↑ 儿茶酚胺↑ 心血管重构 心肌顺应性↓ 正性肌力药 强心苷 外周阻力↑ 后负荷↑
第一节 正性肌力药 一、强心苷类具强心作用的苷类化合物 （一）来源： 1.植物：紫花洋地黄、毛花洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、万年青、羊角拗、铃兰、罗布麻等 2.动物：蟾酥
体内过程 洋地黄毒苷 地高辛毒毛花苷K 极 性 很低低 高 口服吸收率(%)90～10060～85% 2 ～5% 给药途径 p.o.p.o. i.v 血浆蛋白结合率（%）90~97 25 2 ～5 t1/2（h） 140 36 19 消除途径 肝，少量肾 肾，少量肝 肾 肝肠循环(%) 25 7% - 【体内过程】 1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2达5~7天，属长效制剂，大多经肝代谢后经肾排出，小部分具肝肠循环。 2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应注意调整剂量，T1/233~36小时，大部分经肾排泄。 3、短效制剂毒毛花苷K口服吸收少，需静脉给药。
（二）药理作用 1.对心脏的作用 （1）正性肌力作用 特点:①收缩期↓舒张期相对↑ ②衰竭心脏的总耗氧量↓ ③衰竭心脏的输出量↑
(2)减慢心率（负性频率作用）: 机制： 由于正性肌力作用→心输出量↑→反射性迷走N兴奋、交感N抑制→心率↓
(3)负性传导作用： 由于正性肌力作用→心输出量↑→反射性迷走N兴奋、交感N抑制→传导↓
(4)对神经系统的作用 • 兴奋迷走神经 • 治疗量下，抑制交感神经； • 中毒量下兴奋交感神经→心律失常。 • 中毒量下兴奋中枢神经系统
(5)抑制肾素-血管紧张素系统（RAS） 降低肾素活性 减少血管紧张素II及醛固酮含量 (6)利尿作用 • 正性肌力作用→CO↑→肾血流量↑→利尿 • 抑制肾小管上皮细胞膜Na+、K+—ATP酶而抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。
强心苷 心肌收缩力↑ 心输出量↑ 肾血流量↑ 心脏排空↑ 醛固酮↓ 水钠潴留↓ 静脉淤血↓ 血容量↓ 肺循环淤血↓ 体循环淤血↓ 静脉压↓ 咳嗽、咯血 呼吸困难 颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等
（三）作用机制 治疗量：轻度抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内Na+ K＋ →Na+- K＋交换Na+- Ca2+交换 →心肌细 胞内Ca2+ →心肌收缩力
细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动 异位节律 中毒量：明显抑制Na+-K+-ATP酶> 30%→心律失常 细胞内失K+最大复极电位 接近阈电位 自律性 0相除极速度、幅度 传导
（四）临床应用 1.CHF： 收缩性心功能障碍。伴房颤的CHF最佳。 ⑴对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。 ⑵对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症 ⑶对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症
通过抑制房室结传导性→阻止心房过多冲动 进入心室→防止心室颤动。 2.心房颤动（350－600次／分） 3.心房扑动（ 250－300次／分）： 通过缩短心房肌有效不应期（ERP） →将心房扑动→心房颤动，然后再通过抑制房室结传导 →再阻止心房过多冲动进入心室，防止心室颤动。
ECG图片说明： • 上图：心房率达500次/min，过快的心房率常可影响心功能； • 下图：是强心甙治疗后的ECG，心房率明显减慢
强心甙通缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。ECG图片说明： 上图：心房扑动 下图：心房纤颤
（五）不良反应及防治 安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的60%。 1.毒性反应： ⑴胃肠道反应：恶心呕吐、厌食。(应与心衰相区别) ⑵中枢症状及色觉障碍：黄视、绿视、复视和雾视
⑶心脏反应：各种心律失常 ①浦肯野纤维自律性增高：偶发室早、室速、室颤 苯妥英钠 ②负性频率：窦性心动过缓，心率≤60次/分 阿托品 ③负性传导：房室传导阻滞Ⅱ，Ⅲ
2.中毒的防治： ①胃肠道反应加重 ②色觉障碍 ③偶发室早 ④心率≤60次/分 低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全 ⑴预防： ①询问用药史（2W内） ②注意中毒先兆： 用药前后的症状、体征：P、心率、尿量、ECG；加强教育，自我监护，有条件可测定血药浓度，地高辛>30ng/ml则中毒。 ③避免诱发因素： ①激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡萄糖→低血钾 ②禁与钙剂、肾上腺素等合用 ④注意合并用药： ⑤观察记录：
⑵治疗： ①立即停药补钾(可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用。 ②应用抗心律失常药： ③地高辛抗体Fab段或依地酸钠1-2g+10%GS-250ml。
3.给药方法 • 毒K首剂0.25mg,必要时2h后再给0.125-0.25mg +25%GS 20ml iv. • 西地兰0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv. （1）传统给药法 ①全效量： 速给法：适用于病情较重且2周内未用过强心 苷者，24小时达全效量。 缓给法：适用于轻中度心衰，3天达全效量。 ② ②维持量：地高辛 0.25-0.5mg/d po. 地高辛 0.25-0.5mg 6-8小时后再给0.25mg 地高辛 0.25mg（0.125～0.375）/d， po.经过4-5个T1/2即可达到Css。 （2）逐日衡量给药法
二非苷类正性肌力药 （一） 1R激动药 扎莫特罗 （二）多巴胺类药 多巴酚丁胺 主要激动1R 主用于顽固性心衰的短期治疗 （三）磷酸二酯酶（PDE）抑制药 抑制 PDEⅢ→心肌细胞内cAMP↑→心肌收缩力↑（正性肌力）、扩张动、静脉→心脏负荷↓ 代表药有：氨力农、米力农 、维司力农等
第二节 肾素-血管紧张素系统抑制药 一、 ACEI 常用药物：卡托普利、依那普利等。
（二）作用及机制： 1.ACEI使ATⅡ含量降低 能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。 2.缓解或逆转ATⅡ所致的心室重构和血管重构
二 AT1拮抗药：氯沙坦、缬沙坦等 1.选择性阻断ATⅡ与受体的结合。 2.ATⅡ的促生长作用被抑制,故能缓解或逆转AT Ⅱ所致的心室重构和血管重构、降低病死率和再住院率。
一、利尿药 第三节 减轻心脏负荷药 轻度可用氢氯噻嗪；重度可用呋塞米 氢氯噻嗪 利尿 血容量 V淤血 消除缓解水肿症状 心脏前负荷 抗心衰(轻中度) 心脏后负荷 扩张血管(小A） 呋塞米 作用快强短 急性或重度心衰（急性肺水肿）
二、血管扩张药 舒张小动脉和小静脉→↓心脏前后负荷→改善心脏泵血功能、缓解肺淤血。 （一）舒张小A：肼屈嗪、硝苯地平 （二）舒张小V：硝酸甘油等 （三）舒张动静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等
常用于治疗CHF的血管扩张药 药物 对血管的扩张作用 在CHF治疗中的应用 硝酸甘油 V 前负荷加重为主，肺淤血明显者 肼屈嗪 A 后负荷加重为主，心输出量明显减少者。但长期单独应用难以持续生效。 前后负荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血压时的CHF。 硝普钠 V、A 哌唑嗪 V、A 前后负荷均加重者，但因有快速耐受现象而难以长期有效。
一、作用机制：（一）抗交感作用: （二）抗生长、抗氧自由基 —卡维地洛（三）抗心律失常和抗心肌缺血
