Rabbi Edward Reichman, M.D. Associate Professor, Emergency Medicine

1. Rabbi Edward Reichman, M.D. Associate Professor, Emergency Medicine Associate Professor, Philosophy and History of Medicine Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University

2. Is this the Jewish viewpoint?

3. Objectives • Understand the medical issues that pertain to end of life care. • Appreciate the medical and cultural milieu in which medical decisions are made. • Facilitate psak halakha for end of life issues.

4. Topics DNR/DNI General Withholding of Care Coma and PVS Nutrition and Hydration Disconnecting a Ventilator Pain Management at the End of Life Active Euthanasia

5. Do Not ResuscitateDo Not Intubate Mr. B. Cohen, 66 y.o., is a chronic smoker and was recently diagnosed with lung cancer. He has completed chemotherapy with no improvement and further therapy is deemed futile. He now presents to the hospital with shortness of breath. The hospital staff asks the family if they wish to sign a DNR order. The Cohen family calls the rabbi and asks, “Can we sign a DNR?” The Rabbi then calls the doctor to discuss the case.

6. Medical and Cultural Issues Do Not Resuscitate(DNR) and Do Not Intubate(DNI) Does DNR mean DNT (Do Not Treat)?

7. J American Geriatric Society 2002 Dec;50(12):2057-61. The effect of do-not-resuscitate orders on physician decision-making.The effect of do-not-resuscitate (DNR) orders on physicians' decisions to provide life-prolonging treatments other than cardiopulmonary resuscitation (CPR) for patients near the end of life was explored….The presence of a DNR order may affect physicians' willingness to order a variety of treatments not related to CPR. Patients with DNR orders may choose to forgo other life-prolonging treatments, but physicians should elicit additional information about patients' treatment goals to inform these decisions.

8. Quality of Life- Rabbinic Sources Story of Rabbi Yehudah Hanasi’s Death תלמוד בבלי מסכת כתובות דף קד עמוד א סליקא אמתיה דרבי לאיגרא, אמרה: עליוני' מבקשין את רבי והתחתוני' מבקשין את רבי, יהי רצון שיכופו תחתונים את העליונים. כיון דחזאי כמה זימני דעייל לבית הכסא, וחלץ תפילין ומנח להו וקמצטער, אמרה: יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים. ולא הוו שתקי רבנן מלמיבעי רחמי, שקלה כוזא שדייא מאיגרא ]לארעא[, אישתיקו מרחמי ונח נפשיה דרבי.

9. Praying for a patient’s death ר"ן מסכת נדרים דף מ עמוד א אין מבקש עליו רחמים לא שיחיה ולא שימות - נראה בעיני דה"ק פעמים שצריך לבקש רחמים על החולה שימות כגון שמצטער החולה בחליו הרבה ואי אפשר לו שיחיה כדאמרינן בפרק הנושא (כתובות קד) דכיון דחזאי אמתיה דרבי דעל כמה זימנין לבית הכסא ואנח תפילין וקא מצטער אמרה יהי רצון שיכופו העליונים את התחתונים כלומר דלימות רבי ומש"ה קאמר דהמבקר חולה מועילו בתפלתו אפי' לחיות מפני שהיא תפלה יותר מועלת ומי שאינו מבקרו אין צריך לומר שאינו מועילו לחיות אלא אפי' היכא דאיכא ליה הנאה במיתה אפי' אותה זוטרתי אינו מהנהו.

10. Story of a Woman’s Request ילקוט שמעוני תורה פרשת עקב רמז תתעא מעשה באשה אחת שהזקינה הרבה ובאת לפני רבי יוסי בן חלפתא אמרה ליה רבי הזקנתי יותר מדאי ומעכשיו חיים של נוול הם שאיני טועמת לא מאכל ולא משקה ואני מבקשת להפטר מן העולם, א"ל מה מצוה את למודה לעשות בכל יום, א"ל למודה אני אפילו יש לי דבר חביב אני מנחת אותו ומשכמת לבית הכנסת בכל יום, א"ל מנעי עצמך מבית הכנסת שלשה ימים זה אחר זה, הלכה ועשתה כן וביום השלישי חלתה ומתה

11. Halakhic Issues • Is it ever permitted to withhold care? • If yes, what is the halakhic framework for withholding? • How is a gosses defined bizman hazeh, and does this definition have practical halakhic application? • Are the wishes of the patient taken into consideration? • Can a family member decide on behalf of a patient without decision-making capacity?

12. Halakhic Framework For Withholding Care: Gosses שולחן ערוך יורה דעה סימן שלט סעיף א הגוסס, הרי הוא כחי לכל דבריו. אין קושרין לחייו, ואין סכין אותו, ואין מדיחין אותו, ואין פוקקין את נקביו, ואין שומטין הכר מתחתיו, ואין נותנין אותו על גבי חול, ולא על גבי חרסית ולא על גבי אדמה, ואין נותנין על כריסו לא קערה ולא מגריפה ולא צלוחית של מים ולא גרגיר של מלח, ואין משמיעין עליו עיירות, ואין שוכרין חלילין ומקוננות, ואין מעמצין עיניו עד שתצא נפשו. וכל המעמץ עם יציאת הנפש, ה"ז שופך דמים. וכן אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך ולא יוכל להפרד, אסור להשמט הכר והכסת מתחתיו, מכח שאומרין שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה וכן לא יזיזנו ממקומו. וכן אסור לשום מפתחות ב"ה תחת ראשו, כדי שיפרד. אבל אם יש שם דבר שגורם עכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים או שיש מלח על לשונו ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונע

13. שו"ת אגרות משה חו"מ ב' סימן עד Halakhic Framework For Withholding Care: Intractable Pain ופשוט שכן סובר הרמ"א ביו"ד סימן של"ט סעיף א' שמתיר וגם מצריך להסיר דברים המעכבין יציאת הנפש אף שנמצא דגורמין שימות באיזה זמן קטן קודם, דפשוט שהוא מצד היסורים שיש להגוסס בזה, דבליכא יסורין הא ליכא שום טעם שיתירו אף לסלק דברים המעכבין ליציאת הנפש, אלא אדרבה היה לנו לחייב גם להכניס. אלא ודאי שהוא מצד היסורין שיש להגוסס בזה.

14. ציץ אליעזר חלק ה סימן כט וא"כ נלמד מזה עד כמה חמור קיפוח חיי אדם גם כששרוי ל"ע בחלאים כבדים הממקקים אותם, כאשר גם להמשכת חיים כאלה אשר בהרבה פעמים בע"כ הוא חי ג"כ זוכים רק ע"י זכות כי יפה שעה אחת במצות ומע"ט בעוה"ז מכל חיי העוה"ב וטב לכלב החי מארי המת.

15. Withholding of Specific Treatments • Antibiotics • Blood transfusions • “pressors”- medicines to maintain blood pressure • Dialysis

16. Existing Documents Two current health care decision documents: • RCA Living Will • Agudah Health Care Proxy

17. Coma or PVS Epitaph for Terry Schiavo Schiavo Theresa Marie Born December 3, 1963 departed this earth, February 25, 1990 At Peace March 31, 2005

18. Medical Issues • Does a comatose patient experience pain? • A comatose patient is not brain dead. • A comatose patient per se does not have a terminal condition.

19. Halakhic Issues • Is a comatose patient treated differently in the eyes of halakha? • Is a comatose patient considered to be suffering from intractable pain such that treatments can be withheld? • Is the requirement for food or to treat infections different for the comatose patient?

20. שו"ת אגרות משה חלק חו"מ ב' סימן עד דודאי פשוט וברור וידוע לכל בן תורה ויר"ש שמחוייבין לרפאות להציל במה שאפשר לכל אדם בלא שום חלוק בחכמתו ובדעתו,

21. שו"ת אגרות משה חלק יו"ד ב סימן קעד ומה שיאמרו הרופאים שאינו מרגיש כבר ביסורין אין להאמינם כי אפשר לא שייך שידעו זה דהא משמע שעכוב יציאת הנפש הוא ביסורים אף שלא ניכר לנו,

22. R’ Elyashiv

23. Science. 2006 Sep 8;313(5792):1402.

25. END OF LIFE Mom: Son in coma heard everything for 23 years November 23, 2009 BRUSSELS – A mother says her son has emerged from what doctors thought was a vegetative state to say he was fully conscious for 23 years but could not respond because he was paralyzed. Rom Houben had a car crash in 1983 and doctors thought he had sunk into an apparent coma. Still, his family continued to believe their son was conscious and had sought further medical advice. Dr. Audrey Vanhaudenhuyse said Houben's mother finally met Belgian expert Steven Laureys, who realized that the medical diagnosis for her son was wrong. Laureys then taught Houben how to communicate through a special keyboard.

26. Nutrition and Hydration Mr. C Cohen has been suffering from progressive dementia. His PO intake has declined and he is now refusing to eat entirely. He often recognizes family. There are good days and bad days. He has no other acute medical conditions. The Cohen family asks the Rabbi: “Do we have to insert a a feeding tube?”

27. Nasogastric Tube

28. PEGPercutaneous Endoscopic Gastrostomy

29. Halakhic Issues • Is nutrition and hydration considered supportive care or a medical treatment that can be withheld? • Is the method of nutrition relevant? • Is the prognosis of the patient relevant, and if so, with what prognosis do we consider withholding nutrition? • Are the wishes of the patient relevant?

30. Disconnecting Life Support “Do I have the patient’s consent to switch off the life support system?”

31. Disconnecting the Ventilator Mrs. D. Cohen suffers from HTN, DM with class 4 CHF. She is admitted for acute CHF exacerbation and is intubated in the CCU. Multiple attempts at weaning have been unsuccessful. The Cohen family asks- Rabbi, “Can we disconnect the life support?”

32. Ventilator Respirator Life Support Machine

33. The Halakhic Approach Halakhic Guidelines for Physicians in Intensive Care Units* Avraham Steinberg, M.D. From ASSIA - Vol IV, No 1 February 2001 • It is forbidden to do anything that will lead to the patient's immediate death; even if there is only a suspicion that the action will lead to his death, it is forbidden. • It is therefore forbidden to disconnect the patient from a respirator if the physicians believe that there is a possibility that his breathing ability is entirely dependent on the machine, and it is forbidden to abruptly withhold medications such as dopamine, which regulates blood pressure, if the physicians believe that doing so will cause the patient's blood pressure to suddenly drop and, therefore, result in his immediate death. • One may alter or cease treatments when the physicians do not believe that doing so will cause the patient to immediately die - even though, as a result, he will die from his illness or injury within a number of hours - provided that the physicians believe that the patient is suffering, the changes in treatment are gradual and controlled, and the patient is monitored following the changes.

34. (CONT) • It is therefore permitted to lower the rate of the artificial respirator to the point where the patient is still breathing; to lower the respirator's oxygen concentration to the level of regular air normally breathed; to gradually lower dopamine dosage if no significant change is expected in the patient's blood pressure - and even if a change is seen in his blood pressure, as long as it will not lead to his immediate death; to cease total parenteral infusion and to feed him orally through a feeding tube or even to feed him sugar and water solution intravenously; to discontinue medications given to prevent blood clots and hemorrhages, such as heparin and H2 blockers; and to discontinue insulin given to lower high blood sugar levels. All this is on strict condition that the patient is terminal and suffering greatly.

35. BMJ  2005;330:415-417 (19 February)Timers on ventilatorsVardit Ravitsky, bioethics fellow1 Social and Behavioral Research Branch, National Human Genome Research Institute, Bethesda, MD, USA By converting "commissions into omissions," timers are meantto enable healthcare providers to overcome a procedural obstacleto achieve an ethically justified outcome. Moreover, they mayallow them to overcome a possible emotional difficulty of terminatinglife supporting treatment. They also enable people with diverseattitudes and values to reach a suitable pragmatic consensus.Timers should therefore be perceived as an appropriate way ofbridging the gap between the ethically justified outcomes ofrespect for individual autonomy, avoidance of prolonged suffering,and death with dignity, on the one hand, and communitarian culturalvalues on the other.

36. Pain ManagementDoctrine of the Double Effect Mr. B. Cohen’s condition deteriorates and he complains of increasing chest pain and shortness of breath. The doctors and family are aware that the end is near. The doctors suggest morphine to treat the pain, but the family is hesitant that it might cause his death and that it might be addictive. They ask the Rabbi: Can we administer morphine even though it may lead to Mr. Cohen’s death?

37. The Halakhic Approach Administration of morphine is permitted under the following guidelines: • The intent is purely to alleviate suffering and not to terminate life. • The dose of medicine is gradually increased as necessary to alleviate the pain. • Administering known lethal or toxic doses is prohibited, even if the stated intent is to alleviate suffering.

38. Active Euthanasia Mrs. A Cohen with metastatic pancreatic cancer is now dying and aware of her condition. She is a woman of great dignity and cannot bear living any longer in this state. She requests that the doctor do something to let her go peacefully “like Dr Kevorkian did.” What would the Rabbi say?

39. “It was assisted suicide, but he was to pigheaded to ask for it.”

40. The Halakhic Approach בראשית פרק ט ה( ואך את דמכם לנפשתיכם אדרש מיד כל חיה אדרשנו ומיד האדם מיד איש אחיו אדרש את נפש האדם: Genesis Chapter 9 And surely your blood of your lives will I require at the hands or every beast will I require it, and at the hand of man; at the hand of every man’s brother will I require the life of man

41. R’ Mecklenberg Haktav V’hakaballah

42. The End Suggestions and comments welcome saraneddie@optonline.net

44. Story of Rabbi Chanina ben Teradiyon תלמוד בבלי מסכת עבודה זרה דף יח עמוד א ובחזרתן מצאוהו לרבי חנינא בן תרדיון שהיה יושב ועוסק בתורה ומקהיל קהלות ברבים וס"ת מונח לו בחיקו. הביאוהו וכרכוהו בס"ת, והקיפוהו בחבילי זמורות והציתו בהן את האור, והביאו ספוגין של צמר ושראום במים והניחום על לבו, כדי שלא תצא נשמתו מהרה. אמרה לו בתו: אבא, אראך בכך? אמר לה: אילמלי אני נשרפתי לבדי היה הדבר קשה לי, עכשיו שאני נשרף וס"ת עמי, מי שמבקש עלבונה של ס"ת הוא יבקש עלבוני. אמרו לו תלמידיו: רבי, מה אתה רואה? אמר להן: גליון נשרפין ואותיות פורחות. אף אתה פתח פיך ותכנס [בך] האש! אמר להן: מוטב שיטלנה מי שנתנה ואל יחבל הוא בעצמו.

45. שו"ת אגרות משה חלק חו"מ ב סימן עג א. אם יש חולים שאין ליתן להם תרופות להארכת חייהם. הנה בדבר אם יש אנשים חולים כאלו שאין ליתן להם איזה מיני רפואות להאריך חייהם קצת יותר, הנה מפורש בכתובות ריש דף ק"ד בעובדא דפטירתו של רבי דבעו רבנן רחמי והועילה תפלתם שלא ימות אבל לא שיתרפא וכשראתה אמתיה דרבי שקמצטער טובא אמרה יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים .., ונקט זה הגמ' לאשמועינן שאיכא לפעמים שצריך להתפלל על האדם כשמצטער ואין מועילין מיני רפואות לרפאותו, והתפלות שיתרפא לא נתקבלו, שצריך להתפלל עליו שימות, ... ועיין בר"ן נדרים ריש דף מ' על הא דמפרש הגמ' הא דר' דימי דהוא אמר כל שאינו מבקר חולה אין מבקש עליו רחמים לא שיחיה ולא שימות, כתב דה"ק פעמים שצריך לבקש רחמים על החולה שימות כגון שמצטער החולה בחליו הרבה וא"א לו שיחיה, ..., הרי דהר"ן מביא לדינא הא דהתפללה אמתיה דרבי לבסוף כשראתה צעריה דרבי טובא ותפלות דרבנן לא מתקבלות לרפאותו לגמרי ואף לא להקל יסוריו אלא שיחיה כמו שהוא ביסוריו..., ובאינשי כה"ג שהרופאים מכירין שא"א לו להתרפאות ולחיות, ואף לא שיחיה כמו שהוא חולה בלא יסורין אבל אפשר ליתן לו סמי רפואה להאריך ימיו כמו שהוא נמצא עתה ביסורין, אין ליתן לו מיני רפואות אלא יניחום כמו שהם, כי ליתן להם סמי רפואה שימות עי"ז וכן לעשות איזה פעולה שיגרום לקצר אפילו לרגע אחת הוא בחשיבות שופך דמים, אלא שיהיו בשב ואל תעשה, אבל אם איכא סמי מרפא שיקילו היסורין ולא יקצרו אף רגע מחייו צריך לעשות כשעדיין אינו גוסס.

46. Reversing the Coma Reborn The GuardianTuesday September 12, 2006 Helen Pidd We have always been told there is no recovery from persistent vegetative state - doctors can only make a sufferer's last days as painless as possible. But is that really the truth? Across three continents, severely brain-damaged patients are awake and talking after taking ... a sleeping pill. And no one is more baffled than the GP who made the breakthrough. Steve Boggan witnesses these 'strange and wonderful' rebirths.