Vårdplaneringsteamet MSE

1. Vårdplaneringsteamet MSE

2. Teamdeltagare • Jadranka Saric, sjuksköterska • Beatrice Nygren, sjuksköterska • Maria Basilier, sjukgymnast • Gunn Gustafsson, arbetsterapeut

3. Arbetssätt landstingspersonal • Uppmärksammar utskrivningshinder/risk för återinläggning via checklista. Kontaktar person som kan åtgärda/förebygga. • Checklistan inkluderar aktuell status, social situation, tidigare insatser från kommun och primärvård, bostadsförhållanden och hjälpmedelsförsörjning. • Uppgifter tas från journal, personal samt träff med patienten inför mötet. Informerar patienten angående mötets syfte och deltagarnas roller.

4. Omfattning landstingets personal • Arbetar mot nästan samtliga avdelningar på MSE. (Ej HIA, barnavd och psykavd.) • Arbetar gentemot Eskilstuna, Strängnäs, Torshälla, Flen och Vingåker. • Vad gäller Katrineholm och Nyköping deltar avdelningssjuksköterskan på vårdplaneringsmötet.

5. SAMORDNAD VÅRDPLANERING

6. Samordnad vårdplanering • Slutenvård, primärvård och kommun. • ”Utskrivningsplanering” • Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. SOSFS 2005:27 • Riktlinjer för samverkan vid in och utskrivning i Sörmland. Reviderade 2011-05-06

7. Finns på insidan

8. 5 stegen utifrån PRATOR • Inskrivningsmeddelande. • Kallelse till samordnad vårdplanering. • Samordnad vårdplanering/vårdplan. • Utskrivningsklar. • Utskrivningsmeddelande.

9. Inskrivningsmeddelande Gäller individer som skrivs in i den slutna vården och som har eller kan komma att behöva insatser från: • Kommunens socialtjänst/äldreomsorg och/eller hälso– och sjukvård. • Landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård.

10. Riktlinjer • Målsättningen är att individen ska garanteras en trygg och säker vård genom hela vårdkedjan. En samordnad vårdplanering och överföring av nödvändig information mellan vårdnivåerna är grunden för att den enskilde ska kunna få det stöd som han eller hon behöver. Den samordnade vårdplaneringen och informationsöverföring skall bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde och klargöra det samlade behovet av insatser samt vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. Genom dialog, där såväl den enskilde som företrädare för berörda enheter medverkar, ska gränsdragningskonflikter undvikas. Den enskildes inflytande samt en tydlig målsättning och ansvarsfördelning utgör förutsättningar för att genomförandet skall fungera och ge önskat resultat. Lyhördhet, respekt, inflytande och samverkan med den enskilde i centrum måste vara en självklarhet i det dagliga arbetet.

11. Riktlinjer för läkare i slutenvård • Behandlande läkare inom den slutna vården har det övergripande ansvaret för hela processen. • Den behandlande läkaren i slutenvården ska i samråd med patienten fastställa hur den samordnade planeringen inför utskrivningen ska ske och vilka som ska delta. • Kallelse till berörda parter sänds så snart ett behov av fortsatta insatser efter utskrivning kan bedömas. • En samordnad plan kan påbörjas även om patienten inte är utskrivningsklar. En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva sluten hälso- och sjukvård.

12. Innan kallelse till vårdplanering skickas ska nedanstående vara klart och dokumenterat: • Medicinsk vårdplan innehållande diagnos, utredning/behandling och resultat/uppföljning. • Behandlingsplan av nutritionsproblem, smärtproblematik och eliminationsproblem. • Rehabiliteringsplan. • Svar ska finnas dokumenterat där det är relevant inför samordnad vårdplanering på konsulter/remisser/bedömningar. • Patient och anhöriga ska vara informerade om ovanstående. • Då patient vid utskrivning behöver ha syrgas ska kontakt med lungkliniken vara etablerad. • Då patient vid utskrivning behöver ha parenteral eller gastroenteral nutrition ska central infart/PEG/sond vara åtgärdad och fungerande.

13. Vårdplanen ska innehålla • Namnet på behandlande läkare • Medicinska åtgärder och andra behandlingar • Egenvård • Fortsatt läkaransvar • Läkemedelsförskrivning • Medicintekniska hjälpmedel o förbrukningsartiklar • Omvårdnad • Omsorg, stöd och service • Rehabilitering/habilitering • Patient/närstående medverkan i vårdplaneringen • Målsättning och uppföljning

14. Egenvård och ansvarsövertagande • Se ”Samverkansrutiner för hantering av egenvård i Sörmland” (enligt SOSFS 2009:6) • Vid in- och utskrivning inom slutenvården är det endast den behandlande läkaren som kan fatta beslut om egenvård. • Intyg för egenvård finns i Systeam Cross under ”skriva brev”. • Ansvarsövertagande innebär att distriktssköterskan i kommunen tar över ansvaret för medicinering från patienten. I praktiken delegerar hon detta oftast till hemtjänstpersonal som ger patienten sin medicin vid rätt tidpunkt.

15. Utskrivningsklar • Utskrivningsklar innebär att patienten ur medicinsk synvinkel kan återgå till hemmet med eventuella insatser från primärvården. Primärvården ska i samtliga fall ha godkänt övertagandet av det medicinska ansvaret (enligt SOSFS 2005:27). Detta sker normalt i Prator via justering av vårdplanen. Upprättad vårdplan ska vara komplett för att justeringen ska gälla.

16. Kom ihåg! • Patient och anhöriga bör snarast informeras om att patienten bedömts utskrivningsklar och vad det innebär. • Avdelningspersonal, läkare och paramedicinare som har något att tillföra på vårdplaneringsmötet bör kontakta vårdplaneringsteamet eller själva delta på mötet.

17. Kom ihåg! • Vid förändring av patientens tillstånd ska primärvård och kommun meddelas • Vid stora förändringar ska ny vårdplan upprättas • Betalningsansvaret flyttas fram

18. PATIENTFALL

19. Åke 74 år. • Socialt: Ensamboende i lägenhet. Dotter med familj bor i Stockholm. Åke har klarat sig själv hemma men dottern uppger att han tacklat av senaste halvåret. Har inte velat söka vård. Sporadisk kontakt med distriktssköterskan. • Tidigare sjukdomar: Högt blodtryck samt knäartros. • Inkommer med ambulans till sjukhuset 3/1 då han hittats liggande på golvet av dottern. Hon åkte dit då patienten inte svarade i telefon. Oklart hur länge han legat på golvet, troligtvis ett par dagar. På akutmottagningen är Åke knappt väckbar och har feber. • På vårdavdelningen konstateras prostatacancer med spridning till lever och ryggmärg. Remiss skrivs till VOH sektion 2 som svarar att patienten får tid för mottagningsbesök om två veckor för ställningstagande till ev palliativ behandling. Är stundtals förvirrad och motoriskt orolig. Larmar inte på hjälp vid behov. Ramlar därför några gånger på avdelningen. Har även trycksår efter att ha legat länge på golvet. Anmäls utskrivningsklar den 1/2.

20. Gustav 98 år. • Socialt: Fru som bor på demensboende. Inga barn. Haft trygghetslarm från kommunen samt en granne som sköter inköp och städning. • Tidigare sjukdomar: KOL. Hjärtsvikt. Inlagd x flera pga detta. • Inkommer 27/3 pga andningssvårigheter. Avancerad KOL och hjärtsvikt konstateras. Symtomlindring med bl a syrgas. Ingen remiss skriven till lungmott. Äter och dricker dåligt. Förbättras något av behandling men beräknad överlevnad bedöms vara begränsad. Anmäls utskrivningsklar 11/4.

21. Elsa 94 år • Socialt: Ensamboende i lägenhet med hemtjänst. Flera vuxna barn. • Tidigare sjukdomar: Hjärt- kärlsjukdom. • Insjuknar 7/9 med stor stroke. Är ibland vaken men sover mest. Mycket svårt att kommunicera pga afasi. Kan inte svälja mat eller dryck. Motoriskt orolig, dragit sond och PVK x flera. På avd har man ändå gett dropp men det planeras utsättas vid utskrivning. I samråd med anhöriga beslut om palliativ vård 15/9. Anmäls utskrivningsklar 16/9.

22. Maj 81 år. • Socialt: Bor med make i villa. För åldern vital. Paret har ingen hemtjänst. Barnbarn har hjälpt till att sköta trädgården. • Inkommer 7/11 då hon ramlat i trappan hemma. DT hjärna visar subduralhematom, små intracerebrala kontusionblödningar och skallbasfraktur. • Beslutas om konservativ behandling i samråd med neurokirurg. Kontroll DT 13/11 visar viss regress av blödningen. Patienten är fortsatt nästintill somnolent. Äter och dricker lite då hon är tillräckligt vaken. Har inte varit ur sängen. Bedöms utskrivningsklar 14/11.

23. Kalle 70 år • Bor med hustru i villa. • Tidigare frisk, lättare psykiska besvär. • Stor bukop pga oklar infektion. Svårläkt operationssår med avancerad omläggning. • Vill hem så snart som möjligt varför kallelse till vårdplanering skickas. Mår psykiskt dåligt av att vistas på vårdavd. • Det finns ingen möjlighet för Dsk att komma och titta på såret förrän om en vecka. Hon bedömer att patienten tidigast kan gå hem veckan därpå.

24. Birgitta 66 år. • Socialt: Särbo. Har vuxna barn från tidigare äktenskap som bor i Eskilstuna. Pensionerad lärare. Är mycket aktiv. Hon reser mycket samt är ledare i Friskis och svettis. Bor i villa på landet. • Tidigare sjukdomar: Frisk förutom högt blodtryck. • Inkommer 4/2 pga stroke. Är svag i vänster arm och ben samt har nedsatt balans. Hämtar sig fysiskt ganska bra så hon kan gå med rollator. Har nedsatt känsel i vänster arm och ser dåligt åt vänster. Har kvarstående intellektuella svårigheter med nedsatt minne och bristande insikt om sina begränsningar. Ser inte åt vänster då hon går över en väg. Försvinner från avdelningen och hittar inte tillbaka. Förstår inte att hon inte får köra bil. Behöver pga detta ständig tillsyn. Är i behov av fortsatt sjukgymnastik och arbetsterapi samt en stimulerande miljö för att ha goda förutsättningar för läkning. • Patienten vill hem till eget boende, tycker att det är tråkigt på avdelningen trots daglig arbetsterapi och sjukgymnastik. Särbon och barnen kan inte ta ansvar för patienten i hemmet. • Anmäls utskrivningsklar den 11/4.