肛门直肠周围脓肿

1. 肛门直肠周围脓肿 湖南中医药大学

2. 概念 肛腺感染化脓蔓延到肛管直肠周围间隙形成的脓肿

3. 概念

4. 概念 临床特点 多数起病急骤、疼痛剧烈，伴有恶寒发热

5. 概念 • 在肛肠疾病中占25% • 各种年龄都可发病，多见于20～40岁的青壮年 • 男多于女 发病率

6. 病因 中医病因 1.感风热燥火之邪，客于经络，蕴阻肛门，结而生疽

7. 病因 中医病因 2.饮食醇酒厚味，致内生湿热，流注肛门，热毒积聚，气血瘀滞，结成肿块，日久血败肉腐，生成脓肿 《素问·生气通天论》：“营气不从，逆于肉理，乃生痈疽。” 《丹溪心法》：“坐卧湿地，醉饱入房，生冷停寒，酒色积热，以至荣血失道，渗入大肠，此肠风脏毒之所由作也。”

8. 病因 西医病因 解剖学因素 肛窦是向上开口于直肠的漏斗形盲袋， 肛腺位于肛窦内，人体有6-10个 约95％以上的脓肿起源于肛窦感染(肛窦炎)

9. 病因 西医病因 解剖学因素 粪便易积存于肛窦 肛窦损伤 肛腺感染 肛腺管水肿、阻塞 细菌在其中生长繁殖 粘液排出障碍、瘀积 炎症直接向外扩散或经淋巴管向周围播散 肛肠周围疏松结缔组织间隙

10. 病因 西医病因 常见的致病菌 • 有大肠杆菌 • 金黄色葡萄球菌 • 链球菌 • 绿脓杆菌 • 偶有厌氧菌和结核杆菌 • 但大多是几种细菌混合感染

11. 病因 西医病因 其他原因 • 内、外痔感染 • 骶尾骨骨髓炎 • 克罗恩病 • 溃疡性直肠炎 • 肛门部皮肤疖肿 • 外伤感染

12. 临床症状 局部症状 初发肛周局限性硬肿区，轻度疼痛， 或感疼痛、坠胀，症状进行性加重 如脓肿破溃则会流脓

13. 临床症状 全身症状 • 低位者较轻或无 • 高位或范围较大： 严重者败血症中毒表现 疲倦 周身不适 。 寒战、发热

14. 临床症状 疼痛特点 • 高位脓肿症状相对较轻 • 低位者脓液未形成前病灶处疼痛剧烈 • 脓肿破溃后会缓解

15. 体征 视诊 痛苦面容 被动体位 不能端坐

16. 体征 视诊 病位较浅者 可见肛周局限性肿胀高突，成脓时局部发红 • 病位较深者 • 初期肛周可无异常 • 漫肿而皮色改变不明显 • 如发于一侧，可见双侧臀形不对称

17. 体征 视诊

18. 体征 视诊

19. 体征 视诊

20. 体征 脓肿破溃流脓 可根据脓液的色、质估计脓肿的性质

21. 体征 触诊 • 肛周或直肠内触及硬结并有压痛 • 波动感 • 皮温升高 • 相应的肛窦凹陷

22. 体征 窥镜检查 • 感染的肛隐窝充血，有时见脓液溢出， 按压脓肿尤显 • 牵动脓肿时可见病变的肛隐窝随之内陷 • 隐窝钩钩探，如为内口常可探入约0.5cm • 粘膜下脓肿可在肠镜下观察到直肠粘膜局限性异 常隆起，局部充血，或表面有脓性物

23. 体征 脓腔穿刺 脓腔穿刺可抽出脓液

24. 临床分类 目前国内一般以肛提肌为界划分 • 低位脓肿 • 高位脓肿

25. 临床分类 位于肛提肌以下间隙

26. 临床分类 位于肛提肌以上间隙

27. 临床分类 几个脓肿类型的特点 • 肛周皮下脓肿 • 局部疼痛剧烈，或有搏动性疼痛 • 红肿区局限 • 触痛明显 • 可有液波感

28. 临床分类 坐骨直肠间隙脓肿 初起感坠胀疼痛，后肛门一侧红肿热痛渐明显， 活动或排便时疼痛加剧，可伴全身症状 重者可经肛管后间隙蔓延至对侧：马蹄形脓肿

29. 临床分类 • 骨盆直肠间隙脓肿 • 先见全身症状 • 局部感觉直肠内沉重坠胀，排便不畅，便意频繁，排尿困难 • 直肠指检感直肠内灼热，直肠壁饱满隆起，有压痛或液波感

30. 临床分类 • 直肠后间隙脓肿 • 全身症状显著 • 腰骶部酸胀疼痛 • 排便时肛门坠胀明显 • 外观肛门一般无异常 • 肛门与尾骨之间可有深压痛 • 指检于直肠后壁肛直环上方饱满或隆起， 压痛明显，可触及液波感

31. 临床分类 • 直肠黏膜下脓肿 • 有全身症状 • 明显直肠刺激症状：里急后重,便意频,排便难 • 坠胀疼痛，行走及排便时明显 • 指检:肠壁卵圆形或索条状肿物,质软,液波感，触痛 • 直肠镜:黏膜隆起，边缘整齐，发红、光亮 • 穿刺可抽出脓液

32. 临床分期 分两期 急性炎症感染期 脓肿完全形成期 • 局部红肿热痛 • 肿块质硬 • 界限不清 • 组织尚未液化成脓 • 炎症局限 • 组织液化成脓 • 局部组织跳痛 • 触诊液波感

33. 中医诊断 中医诊断：肛痈

34. 中医辨证分型 1.火毒蕴结 • 肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、 发热、便秘、溲赤 • 肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热 • 舌红苔薄黄，脉数

35. 中医辨证分型 2.热毒炽盛 • 肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不宁，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难 • 肛周红肿，按之灼热，有液波感或穿刺有脓 • 舌红苔黄，脉弦紧

36. 中医辨证分型 3.火毒内陷 • 高热，烦渴身痛，神昏谵语，腹胀逐渐扩散 • 舌质红绛，苔黄燥，脉数热有力

37. 中医辨证分型 4.阴寒凝滞 • 畏寒肢冷 • 肿块不红不热，坚硬而不痛或隐隐作痛 • 苔白滑，脉迟缓

38. 中医辨证分型 5.阴虚湿热 • 一般身不热或略有低热，或往来寒热，夜间尤盛，小便淋漓，大便虚秘 • 肛门局部结肿平塌，皮色暗红或不红，按之不热疼痛轻微，或为刺痛，成脓较慢，与周围组织界限不清，穿刺脓液稀薄 • 脉数、细或濡

39. 中医辨证分型 6.阴虚毒恋 • 肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗 • 舌红，少苔，脉细数

40. 诊断 1.病史

41. 诊断 2.触诊 触诊能查清脓肿的位置、形态、范围 • 肛外触诊 肛周压痛、热感、波动感、硬结及肿块 • 肛内触诊 查以上项目；注意肛窦压痛、硬结、凹陷 双合诊法触诊： 食指插入肛内，另手指在肛外压迫脓肿波动明显处， 食指感到冲击显著的部位多为脓肿的原发内口位置 • 溃口探入食指可探查脓腔的大小及深度

42. 诊断 3.探针 可用钩状探针或隐窝钩探查感染的内口 如脓肿已溃，可将探针由外口探入以探查脓腔的 深浅、大小等

43. 诊断 4.窥镜检查 诊查粘膜下脓肿、 了解脓肿在肛内原发感染病灶的重要手段

44. 诊断 5.脓腔穿刺 • 位置浅：注射器 • 位置深：局麻 腰穿针 脓肿中心或压痛最明显处 如未抽出，可能为： ①尚未成脓 ②穿刺部位不准，换位置再穿刺

45. 诊断 6.血常规 一般急性脓肿均可有白细胞总数及中性粒细胞增高

46. 诊断 7.脓液细菌培养及药敏检查 了解病原菌的种类、性质、药敏 为临床诊断、治疗及判断预后等提供依据 最好同时作普通细菌培养及厌氧菌培养 厌氧菌培养注意：隔绝空气，半小时内送检

47. 诊断 8.病理检查 • 取脓肿腔壁组织 • 确定病变性质： • 普通细菌感染 • 特异性感染（如结核杆菌感染） • 排除恶性肿瘤

48. 诊断 9.X线造影 脓腔内注入碘剂等造影剂后摄片 可确定脓腔的位置、深浅、大小形状及扩散途径

49. 诊断 10.磁共振(MRI)检查 能三维显示脓腔位置、范围、与周围组织的位置关系

50. 诊断 11.超声波检查 体外B超 检查肛门周围脓肿位置、大小、形态 腔内B超 可明确肠腔内脓肿位置、范围及与周围组织的关系