Farmasøyt i slageining

1. Farmasøyt i slageining Hjerneslagkonferanse Ålesund 3.4.2014 Yvonne Kosfeld Solevåg

2. Farmasøyt i slageining

3. Farmasøyt i slageining IMM: integrated medicines management: • Samstemming av legemiddellister • Legemiddelgjennomgang • Samtale med pasient ved utskriving Undervisning

4. Samstemming av legemiddellister

5. Samstemming av legemiddellister • Best mogleg informasjon om kva slags legemiddel pasienten bruker heime • Utgangspunkt for behandling på sjukehuset • Ikkje fagleg vurdering av pasienten sine legemiddel • Mange kjelder: kven er den beste?

6. Samstemming av legemiddellisterMange kjelder: kven er den beste? Pasient administrerer legemidla sjølv: • Pasienten • Pårørande • (Medisinliste frå fastlege?) Pasient får hjelp frå kommunehelsetenesta: • HBO • Multidose • Sjukeheim Pasient kjem frå anna HF: • Epikrise • Siste-dags-kurve

7. Samstemming av legemiddellisterKorleis spørje pasienten? Spør etter: • Legemiddelnamn • Styrke • Dosering Unngå ja/nei spørsmål: • Kva slags? • Kor mange? • Når? Spør etter: • Reseptfrie legemiddel • Vitaminar, kosttilskot, helsekost • Auge/øyre/nase • Inhalasjonar • Injeksjonar • Kremar, plaster • Med som ikkje takast kvar dag/ ved behov • Seponert i samband med innlegging • Biverknadar, allergiar

8. Legemiddelgjennomgang Kvalitetssikre legemiddelbruken til den enkelte pasienten Baserer på • samstemt legemiddelliste • relevante kliniske opplysningar

9. Legemiddelgjennomgang • Legemiddelval • Dosering • Biverknad • Interaksjonar • Praktisk handtering • Manglande monitorering

10. LegemiddelgjennomgangBiverknadar

11. LegemiddelgjennomgangBiverknadar • Kognitivt svekka? • Munntørrheit? • Obstipasjon? • Urinretensjon? STOPP-lista (ScreeningToolof Older People’spotentiallyinappropriatePrescriptions) Oversett til norsk av MS Bakken, AG Granås, S Ruths og A Ranhoff (www.helsebiblioteket.no) • Antikolinerge legemiddel ved demens • Opioid utan laksantia • Benzodiazepinar ved falltendens • Kalsiumantagonistar ved kronisk obstipasjon

12. LegemiddelgjennomgangInteraksjonar Cisplatin/MTX + NSAIDs/ aminoglycosider CYP450 Filtrasjon Metabolisme Sekresjon [8] [7] [6] pgp Resirkulasjon [9] Opptak Fordeling [5] [4] DOSE ”Effektiv dose” Annet protein Samme protein ciprofloxacin + Ca/Al/Fe: CaCO3 40%  AlOH  85%  [1] Miljø [2] RP2 [3] RP1 SSRI + MAO Digitalis + diuretika Respons (effekt/bivirkning) Med tillatelse fra RP = reseptorprotein (enzym, reseptor, ionekanal eller transportør) Prosesser der interaksjoner kan oppstå

13. LegemiddelgjennomgangInteraksjonar • Sigarettrøyk? • Naturmiddel • Opptak frå tarm: • Ciprofloksacinp.o. + Ca, Fe, Mg, Al, Zn… • Levaxin + Ca, Fe, Mg, Al, Zn…

14. Samtale ved utskriving Mål: Unngå hjerneslag • Kunnskap • Praktiske hjelpemiddel • Motivere

15. Hjerneslag • Storkarsjukdom (50%) og småkarsjukdom (25%): • Blodtynnande ASA, dipyridamol, clopidogrel • Blodtrykksenkende ACE-hemmer, AT2 blokker, kalsiumblokker, tiazid • Kolesterolsenkende Atorvastatin, simvastatin • Blodsukkersenkende Metformin, glimepririd, insulin • Livsstil (røykeslutt osb) • Kardiale emboliar (atrieflimmer) (25%) • Antikoagulasjon: • Warfarin • NOAK

16. Dei nye peroraleantikoagulasjonsmidlane (NOAK)

17. Warfarin NOAK (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban) Verkar raskt, kort halveringstid Påverkar ikkje INR Dosering fast (avhengig av alder, nyrefunksjon) Ingen direkte antidot Interaksjonar (CYP og p-gp) • Tar tid før effekt er etablert; inntil 1uke • Behov for monitorering: INR målinger • Dosering individuell etter INR • Antidot: vitamin K (Konakion) • Interaksjonar (vit K-kost, CYP)

18. Takk for meg!