گزارش نويسي 2

1. گزارش نويسي 2

2. اهداف آموزشي : دانشجو بعد از ارائه مطالب قادر باشد : ـ انواع پرونده ( منبع مدار، مشكل مدار ) را از نظر ويژگي‎ها ، اجزاء ، مزايا و معايب با هم مقايسه كند . ـ انواع روش‎هاي ثبت گزارش (SOAP,PIE,DAR,CBE,FACT,COR, ) را از نظر ويژگي‎ها و مشخصات شرح دهد . ـ اهداف و مشخصات گزارش دهي (Reporting ) را بيان كند. ـ انواع مختلف گزارش‎دهي در پرستاري را با ذكر مشخصات شرح دهد . ـ شباهت‎ها و تفاوت‎هاي ريپورت و ريكورد را توضيح دهد .

3. روش‎هاي ثبت روش طبي مشكل مدار روش منبع مدار روش‎هاي انتقادي پرونده طبي مشكل مدار :Problem Oriented Medical Record (P.O.M.R) روشي از ثبت است كه بر مشكلات مددجو تأكيد مي‎كند.اطلاعات براساس مشكل يا تشخيص سازمان‎دهي مي‎شوند. تمام اعضاء تيم مراقبتي مشكلات بيمار را در يك محل از پرونده ثبت مي‎كنند. بنابراين اگر بخواهيد مشكل خاصي از يك مددجو را در جدول ليست مشكلات بررسي كنيد ، به مشكلاتي كه به‎وسيله پزشكان ، پرستاران ، فيزيوتراپيست‎ها ، متخصصين تغذيه و... برخورد خواهيد كرد . پرونده‎هاي مشكل مدار داراي 4 بخش هستند : پايگاه داده‎ها ليست مشكلات برنامه مراقبتي براي هر مشكل يادداشت‎هاي سير پيشرفت براي هر مشكل

4. پايگاه داده‎ها : حاوي كليه اطلاعات بدست آمده از ارزيابي موجود مربوط به مددجو است . اين قسمت پايه شناخت مشكلات مددجو و تدوين برنامه مراقبتي است . اطلاعات پايگاه داده‎ها شامل بررسي پرستاري ، تاريخچه پزشكي ، تاريخچه فاميلي ، نتايج معاينات باليني و تست‎هاي تشخيصي است . ليست مشكلات : بدنبال تحليل داده‎ها ، ليست مشكلات تهيه مي‎شود . مشكلات شامل نيازهاي فيزيولوژيكي ، رواني ، اجتماعي ، فرهنگي ، روحي ، تكاملي و محيطي مي‎باشند . پزشكان مشكلات را به شكل تشخيص‎هاي پزشكي يا علائم و پرستاران مشكلات را به شكل تشخيص‎هاي پرستاري مي‎نويسند . مشكلات به ترتيبي كه بروز مي‎كنند و يافت مي‎شوند ليست مي‎گردند . اين ليست با در نظر گرفتن بروز مشكلات جديد يا حل شدن مشكلات قبلي به‎روز مي‎گردند . برنامه مراقبتي : برنامه مراقبتي براساس مشكلات موجود و توسط فردي كه مشكل را ليست نموده است ،تدوين مي‎شود . پزشكان دستورات پزشكي يا برنامه مراقبت دارويي و پرستاران دستورات پرستاري يا برنامه مراقبت پرستاري رامي‎نويسند .

5. يادداشت‎هاي سير پيشرفت : اعضاء تيم مراقبت بهداشتي پيشرفت مشكلات مددجو را بررسي وثبت مي‎كنند . لذا يادداشت‎هاي سير پيشرفت نيز توسط كليه مراقبين بهداشتي درگير مراقبت از يك مددجو نوشته مي‎شوند و همگي از يك نوع برگه براي يادداشت‎ها استفاده مي‎كنند . يادداشت‎هاي سير پيشرفت براساس شماره مشكلات موجود در ليست مشكلات ، شماره‎بندي مي‎شوند . مزاياي روش P.O.M.R : ـ سبب پيشبرد همكاري مي‎شود . ـ ليست مشكلات مشترك ، افراد تيم مراقبتي را نسبت به نيازهاي مددجو آگاه ساخته و پيگيري وضعيت هر مشكل را آسانتر مي‎سازد . ـ سير بيماري به‎طور مرتب و منظم ثبت شده ، كنترل اعمالي كه براي بيمار انجام شده ، آسانتر و طبقه‎بندي شده خواهد بود.

6. نقاط ضعف روش P.O.M.R : ـ به‎روز بودن ليست مشكلات ، نيازمند هوشياري و آمادگي مداوم پرسنل است . ـ همه مراقبين توانايي يكسان در استفاده از فرم‎هاي ثبت مشترك را ندارند . ـ ممكن است بررسي‎ها و اقداماتي كه براي بيش از يك مشكل انجام مي‎شوند ، تكرار شوند . پرونده منبع مدار : Sourse Oriented Record (S.O.R) پرونده‎هاي معمول مددجويان از نوع منبع مدار هستند . در اين پرونده‎ها بخش‎هاي جداگانه‎اي براي گروه‎هاي مختلف مراقبت بهداشتي وجود دارد و هر فرد يا بخش ويژه ، يادداشت‎ها را در قسمتي متمايز از ديگران مي‎نويسد . نظير برگه دستورات پزشك ، برگه يادداشت سير پيشرفت بيماري ، برگه گزارش پرستاري و .... . اطلاعات موجود در اين پرونده‎ها شامل مراقبت ارائه شده به مددجو ، پاسخ مددجو به اقدامات و مراقبت‎ها و ساير رخدادها‎ مي‎باشد . اين رخدادها براساس توالي زماني ثبت نمي‎شوند .

7. مزاياي روش S.O.R : ـ پرونده‎هاي منبع مدار آسان و راحت هستند زيرا مراقبين بهداشتي در هر رشته مي‎توانند به راحتي فرم‎هاي خاص داده‎ها را در آن قرار دهند و اطلاعات خاص هر رشته را به راحتي به‎دست آورند . نقاط ضعف روش S.O.R : ـ اطلاعات مربوط به يك مشكل خاص مددجو ، پراكنده است لذا مشكل است كه اطلاعات مربوط به آن مشكل و سير پيشرفت آن را به ترتيب زماني پيدا نمود . براي مثال اگر مددجويي دچار فلج سمت چپ بدن شده باشد ، داده‎ها در مورد اين مشكل را بايد در برگه تاريخچه پزشكي ، برگه دستورات پزشك ، گزارشات پرستاري ، برگه فيزيوتراپي و ... جستجو نمود . مديريت موردي و روش‎هاي انتقادي : از جمله روش‎هاي جديد ثبت است . در اين روش چك ليستي از مراقبت‎هاي لازم از بيماراني كه داراي يك تشخيص واحد مي‎باشند آماده مي‎گردد و پرستاران در شيفت‎هاي مختلف آن را رسم و يا علامت مي‎زنند .

8. روش انتقادي در واقع شامل اقدامات اساسي و نتايج مورد انتظار در چهارچوب زماني معين مي‎باشند . نتايج مورد انتظار روزانه از مراقبت مشخص مي‎شوند . در اين حال نتايج غير منظره ، اهداف برآورده نشده و اقدامات مشخص شده در چهارچوب زماني ”پراكنش‎ها“ (Variances)ناميده مي‎شوند .پراكنش منفي به معناي آن است فعاليت‎‎ها طبق پيش‎بينيصورت نگيرد يا مددجو به نتايج مورد انتظار نرسد . پراكنش مثبت زماني است كه مددجو سريعتر از انتظار پيشرفت نمايد . مسئوليت پرستار تعيين پراكنش‎ها و توجيه اعمال انجام شده مي‎باشد . در طول زمان وقوع پراكنش‎هاي مشابه ممكن است منجر به اصلاح روش انتقادي توسط تيم مراقبتي گردد . مزاياي روش انتقادي : ـ كاهش زمان لازم براي ثبت و فراهم نمودن زمان كافي جهت ارائه خدمات پرستاري لازم ـ تشكيل استانداردهاي مراقبتي صحيح براي گروه‎هاي مشابه از مددجويان .

9. نقاط ضعف روش انتقادي : ـ برنامه‎هاي استاندارد مانع از ارائه‎ درمان‎هاي منحصر به فرد به مددجويان مي‎شوند . ـ برنامه‎هاي مراقبتي استاندارد نمي‎توانند جايگزين قضاوت و تصميم‎ پرستار شوند. ـ برنامه‎هاي مراقبتي بايد به‎طور منظم جهت اطمينان از محتواي مناسب روزآمد شوند .

10. روش‎هاي ثبت گزارشات سير پيشرفت ثبت تفضيلي (داستاني) : روش سنتي براي ثبت گزارش مراقبت پرستاري است .بخشي از پرونده منبع مدار است . نت‎هاي نوشتاري با استفاده ساده از داستان سرايي در ثبت اطلاعات مربوط به شرايط مددجو ، مراقبت‎هاي معمول ، يافته‎هاي طبيعي و مشكلات مددجو مي‎باشد . معايب : تمايل به تكرار اطلاعات ، وقت گير بودن و نيازمند اينكه خواننده از بين اطلاعات موجود ، اطلاعات مورد نظر را جدا كند . مزايا : استفاده از اين روش ثبت در موارد و موقعيت‎هاي اورژانس مناسب است . گزارش نويسي به روش S.O.A.P : هريك از حروف در اين روش واژه‎اي اختصاصي براي تهيه اين نوع گزارش هستند . S : داده‎هاي ذهني (Subjective) : اطلاعات به‎دست آمده از آنچه مددجو بازگو مي‎كند . نظر بيمار و يا مشكلات او ، علائم و نشانه‎هايي كه ابراز مي‎كند .

11. در اين بخش بايد عين كلمات و عبارات مددجو به‎كار برده شود نه تعبير آن . اگر مددجو قادر به بيان احساس و افكارش نباشد ، اين بخش از يادداشت خالي باقي مي‎ماند . O : داده‎هاي عيني (Objective) : مشاهداتي كه ديده ، شنيده و احساس مي‎شوند و يا اندازه‎گيري شده‎اند . مانند يافته‎هاي به‎دست آمده از اندازه‎گيري علائم حياتي ، نتايج آزمايشگاهي و راديولوژي . A : بررسي (Assessment) : تفسير يا نتيجه‎گيري منتج از داده‎هاي عيني و ذهني است . نمايانگر مشكلات و وضعيت مددجو بوده و سطح پيشرفت مددجو را توصيف مي‎كند . P : برنامه (Plan) : برنامه مراقبتي طراحي شده براي حل مشكل ثبت شده است و آن چيزي است كه مراقب قصد دارد انجام دهد . در طول سالها اين نوع از ثبت گزارشات تعديل شده و به شكل واژه‎هاي SOAPIE و SOAPIERنيز استفاده مي‎شود . در اين روش‎‎ها واژه‎هاي مداخلات (Interventions) ، ارزيابي (Evaluation) و بازنگري (Revision) اضافه شده‎اند .

12. I : مداخلات : اقدامات خاصي است كه به شكل واقعي توسط مراقب انجام شده‎اند. E : ارزيابي : شامل پاسخ‎هاي مددجو به اقدامات پرستاري و درمان‎هاي طبي است . R : بازنگري : منعكس كننده موارد پيشنهادي و تعديلي برنامه مراقبتي ، پس از ارزيابي است . تغييرات ممكن است در برآيندهاي مورد انتظار ، اقدامات يا اهداف باشد . گزارش نويسي به روش PIE : واژه‎هاي اختصاصي شامل مشكل (Problem) ، اقدامات (Interventions) و ارزيابي (Evaluation) در امر مراقبت پرستاري مي‎باشند . در اين روش از فرم‎هاي بررسي خاص نظير فرم نيازهاي انساني مازلو و يا فرم الگوهاي عملي بهداشت (Gordon) استفاده مي‎شود . پس از انجام بررسي ، پرستار مشكلات خاص مددجو را تعيين و در يادداشت‎هاي سير پيشرفت ثبت مي‎كند . يادداشت‎هاي PIE براساس مشكلات مددجو شماره‎گذاري مي‎گردند . بيان مشكل با حرف P و با عدد آن نمايش داده مي‎شود . P#5 . مداخلات نمايانگر اقدامات انجام شده با حرف I و براساس شماره مشكل مشخص مي‎گردد I#5 . ارزشيابي مؤثر بودن اقدامات نيز براساس مشكل شماره‎گذاري مي‎گردد : E#5

13. مزايا : در اين روش برنامه مراقبتي (Plan) در يادداشت‎هاي سير پيشرفت ادغام شده بنابراين پرستار مجبور نيست تا به‎طور روزانه و جداگانه برنامه مراقبتي طرح كند . معايب : پرستار قبل از ارائه مراقبت بايد كليه يادداشت‎هاي پرستاري را مرور كند تا بتواند تعيين نمايد كدام مشكلات در حال حاضر موجودند و كدام اقدامات مؤثر بوده‎اند . ثبت متمركز : Focus Charting هدف از اين روش ، تمركز دادن مراقبت‎ها براساس مددجو ، نگراني‎ها و توانايي‎هاي اوست . بنابراين در ثبت متمركز يادداشت‎ها فقط برطبق مشكلات نيستند . سه ستون براي ثبت استفاده مي‎شود : تاريخ و زمان ، تمركز ، يادداشت‎هاي پيشرفت .موردي كه به ‎عنوان تمركز در نظر گرفته مي‎شود ممكن است يك وضعيت ، تشخيص پرستاري ، رفتار ، علامت عيني يا ذهني ، تغيير حاد در وضعيت مددجو و يا يك توانايي مددجو باشد . يادداشت‎هاي سير پيشرفت نيز براساس داده‎ها (Data:D) ، فعاليت (Action:A) ، و پاسخ مددجو (Respons:R) سازمان‎دهي مي‎شوند : D.A.R داده‎ها : مشاهدات (عيني، ذهني)، اطلاعات فلوشيت‎ها ‎فعاليت : فعاليت‎هاي آني و آتي پرستار پاسخ : پاسخ مددجو به مراقبت‎ها

14. مثال از ثبت متمركز : تاريخ / ساعتتمركز يادداشت پيشرفت 12/8/84 وضعيت عصبي D : عدم پاسخ به محرك كلامي ، پاسخ به محرك دردناك ، مردمك‎هاي ته سنجاقي دكتر سلامي ويزيت نمود A : بررسي وضعيت عصبي و علائم حياتي هر2ساعت R : فلوشيت‎ها را ببينيد ثبت موارد استثناء : Charting By Exeption(C.B.E) در اين روش ثبت تنها يافته‎هاي مهم و يا موارد استثناء نسبت به موارد طبيعي ثبت مي‎گردند . كه به منظور كاهش تكرار و يا زمان صرف شده براي ثبت به كار مي‎رود . در اين روش استانداردهايي در فرم‎هاي ثبت ادغام شده‎اند و پرستار فقط بايد يافته‎هاي مهم يا استثنائات را ثبت كند . يعني سير پيشرفت تنها زماني يادداشت مي‎شود كه گزارش استاندارد شده در مورد آن در فرم نباشد . معايب : اگر پرستاران در ثبت موارد استثناء منضبط نباشند ، اين نوع گزارش مي‎تواند موجب بروز خطرات حقوقي بويژه هنگام تغيير شرايط مددجو گردد.

15. سيستم ثبت FACT : اين سيستم تشابه زيادي با CBE دارد . و براي حذف داده‎هاي زائد و نامربوط و نيز ناهماهنگي‎ها در ثبت به‎وجود آمده است . چهار المان اصلي آن شامل موارد زير است : ـ F:(Flowsheet) فلوشيت‎ها ـ A : (Assessment) برگه‎هاي بررسي كه استاندارد شده‎اند ـ C : (Concise) يادداشت‎هاي پيشرفت منسجم و خلاصه در مورد وضعيت و پاسخ‎هاي مددجو ـ T :(Timely Entries) ثبت‎هاي به‎موقع و به‎هنگام بعداز ارائه مراقبت در اين سيستم : پايگاه داده‎ها ، ثبت تنها موارد مهم و استثناء ، ثبت برسي‎ها برروي فلوشيت‎ها ، ثبت يادداشت‎هاي پيشرفت به‎شكل داستاني وجود دارد . روش ثبت CORE : اين روش برروي فرآيند پرستاري تمركز مي‎كند . شامل پايگاه داده‎ها ، برنامه مراقبتي ، فلوشيت‎ها ، يادداشت‎هاي پيشرفت، برگه خلاصه پرونده است . براي ثبت يادداشت‎هاي پيشرفت از فرم DAE استفاده مي‎شود : D : Data ِA : Action E: Evaluation

16. ثبت برآيند‎ها : اين سيستم برروي رفتار مددجو تمركز مي‎كند. وضعيت مددجو در ارتباط با برآيند‎هاي مورد انتظار ارائه مي‎شود . براي مثال ” فشار خون مددجو در زمان ترخيص ، در وضعيت نشسته برابر با 120 روي 80 خواهد بود .“ معيارهاي موجود در اين نوع ثبت : رفتار ويژه مددجو ، يك استاندارد خاص ، موقعيت‎هاي بروز رفتار ، تاريخ يا زمان هدف

17. گزارش‎دهي Reporting هدف از گزارش دهي انتقال اطلاعات خاصي به فرد يا گروهي از افراد مي‎باشد . مي‎تواند شفاهي يا كتبي باشد . گزارش بايد مختصر ، حاوي اطلاعات مقتضي ولي بدون جزئيات نامربوط باشد . انواع گزارش دهي پرستاري : گزارش تغيير نوبت كاري : در پايان هر نوبت كاري پرستاران اطلاعات مربوط به مددجويان را به پرستاران نوبت بعد گزارش مي‎دهند . هدف : تداوم مراقبت از مددجو نحوه ارائه : شفاهي در كنار تخت مددجو ، ضبط شده مزيت شفاهي : امكان پرسش و پاسخ و ارائه توضيحات وجود دارد . نوع ضبط شده معمولأ خلاصه تربوده و زمان كمتري صرف آنها مي‎شود . گزارش تغيير نوبت كاري نبايد از روي كاردكس خوانده شود ، كاردكس در دسترس همه كاركنان قرار دارد . بلكه اطلاعات درباره مددجو بايد عيني ، به روز و مختصر باشد .

18. گزارشات تلفني : پرستاري كه گزارش تلفني را دريافت مي‎كند بايد تاريخ و زمان گزارش ، نام فردي كه گزارش را ارائه نموده و نيز اطلاعاتي كه دريافت كرده است را ثبت و امضاء نمايد . در صورت وجود هرگونه شبهه ، بايد اطلاعات دريافتي را تكرار نموده و از درستي آن اطمينان حاصل شود . گزارش تلفني بايد :- مختصر و دقيق باشد ـ نام پرستار و نوع ارتباط با مددجو ذكر شود ـ نام مددجو ، تشخيص پزشكي ، بروز تغيير در علائم حياتي ، وضعيت بيمار ، اطلاعات مهم آزمايشگاهي و اقدامات پرستاري انجام شده مرتبط با آن ذكر گردد ـ درحين ارائه گزارش بايد پرونده بيمار درمقابل پرستار باشد ـ بعد از گزارش تلفني ، تاريخ ، زمان ، محتواي تلفن ثبت شود دستورات تلفني : شامل درمان توصيه شده توسط پزشك به پرستار از طريق تلفن مي‎باشد . دستور تلفني نوشته شده و براي پزشك تكرار مي‎شود . درصورت وجود ابهام در مورد دستور (دوز غير معمول دارو ، منع مصرف دارو براي بيمار )درباره آن از پزشك توضيح خواسته مي‎شود .

19. دستور تلفني بايد در برگه دستورات پزشك وارد شده و مشخص گردد كه يك دستور شفاهي (V.O) و يا دستور تلفني (T.O) است و حداكثر در طي 24 ساعت توسط پزشك تأئيد و امضاء گردد . گزارشات انتقال : اطلاعاتي كه در گزارش انتقال مددجو (توسط تلفن و يا مستقيم) داده مي‎شوند شامل : ـ نام و سن مددجو ، پزشك اوليه ، تشخيص طبي ـ خلاصه سير پيشرفت تا زمان انتقال ـ وضعيت سلامتي فعلي ـ برنامه مراقبتي فعلي ـ ارزيابي‎ها يا اقدامات مهم كه بعد از انتقال بايد انجام شوند ـ ملاحظات خاص ـ نياز به تجهيزات خاص

20. گزارش حوادث : يك حادثه به هر واقعه‎اي اطلاق مي‎شود كه با اعمال متداول بخش مراقبت بهداشتي يا مراقبت معمول مراقبت معمول از مددجو سازگار نباشد . نظير : زمين خوردن مددجو ، خطر در تجويز دارو ، فرو رفتن سوزن در قسمتي از بدن و ... در صورت بروز هرگونه حادثه‎اي پرستار دخيل در بروز آن و يا پرستار شاهد ماجرا ، گزارش حادثه را تكميل مي‎كند حتي اگر صدمه‎اي عارض نشده باشد . در صورت بروز آسيب به مددجو ، پزشك معاينات و يافته‎ها را در پرونده وي ثبت مي‎كند . پرستار فقط آنچه را كه واقعاً مشاهده نموده ، و مراقبت‎هاي انجام گرفته را ثبت مي‎كند . در صورت بروز خطا در تجويز دارو گزارش بايد شامل موارد زير باشد : ـ توضيح دقيق و مختصر از خطا ـ اعمال انجام شده و ساير اطلاعات مربوط ـ بروز هرگونه عارضه جانبي در مددجو در گزارش حادثه پرستار نبايد علت حادثه را تفسير كند ، و يا كسي را سرزنش نمايد .