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ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) 高級心臟血管救命術

ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) 高級心臟血管救命術. 王宗倫 副教授 http://www.disaster.org.tw. Universal Algorithm 通用流程. 通用流程. 叫 : 評估反應 叫 : 求救 A: 打開呼吸道 (airway) B: 評估呼吸 (breathing) C: 評估循環 (circulation) D: 電擊去顫 (defibrillation). 通用流程. A: 打開呼吸道 (airway) 壓額舉頜 或 下顎推前

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ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) 高級心臟血管救命術

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Presentation Transcript

  1. ACLS(Advanced Cardiovascular Life Support)高級心臟血管救命術 王宗倫 副教授 http://www.disaster.org.tw

  2. Universal Algorithm通用流程

  3. 通用流程 • 叫: 評估反應 • 叫: 求救 • A: 打開呼吸道 (airway) • B: 評估呼吸 (breathing) • C: 評估循環 (circulation) • D: 電擊去顫 (defibrillation)

  4. 通用流程 A: 打開呼吸道 (airway) • 壓額舉頜 或 下顎推前 B: 評估呼吸 (breathing) • 看 • 聽 • 感覺 • 2 Slow Breaths

  5. 通用流程 C: 評估循環 (circulation) • 脈搏 • 循環徵像: 正常呼吸 自發動作 咳嗽 • （胸外按壓） D: 電擊去顫 (defibrillation) • 200J 300J 360J (for VF)

  6. 通用流程

  7. 通用流程 A: 呼吸道 (airway) • 氣管插管 B: 呼吸 (breathing) • 確認氣管插管 • 評估氧氣 • 評估通氣

  8. 通用流程 C: 循環 (circulation) • 建立靜脈注射 • 急救藥物 • VF/VT: Vasopression OR Epinephrine • Non-VF/VT: Epinephrine D: 電擊去顫 (defibrillation) • Drug-Shock-Drug-Shock

  9. 通用流程

  10. Special Resuscitation Hypothermia（低體溫）

  11. 定義 • 低體溫：中心體溫＜35℃ • 一般水銀溫計：35~42℃ • 特殊感測器：鼓膜、直腸、食道 • Severity： • Mild：34~36℃ • Moderate：30-34℃ • Severe：＜30℃（86℉）

  12. 處理流程 • 一般之處置 • 檢查神智， ABC（須檢查30~45秒） • 有脈搏者： • 按照低體溫嚴重度給予回饋 • 無脈搏者： • CPR/電擊去顫（VT/VF） • 體溫＞30℃方可靜脈給藥或繼續電擊

  13. 一般之處置 • 除去濕衣物 • 以乾棉被保溫 • 維持水平姿勢以免產生坐立性低血壓 • 避免大動作以免產生VF • 監控中心體溫（耳/肛溫） • 監控心律（needle electrode）

  14. 回溫 • Mild（34-36℃） • 被動回溫與主動體外回溫 • Moderate（30~34℃） • 被動回溫與主動體外軀幹回溫（避免afterdrop） • Severe（＜30℃） • 主動體內回溫 • 院外做主動體內回溫仍屬爭議

  15. 主動體內回溫 • 溫熱之靜脈輸液（43℃）150-200cc/h • 溫熱潮溫之氧氣（42~46℃） • 腹膜灌洗（KCL-free,每次2L） • 胸腔灌洗（chest tubes×2） • 食道回溫管回溫 • Goal:＞35℃

  16. 無呼吸，無脈搏：開始CPR • VT/VF：電擊去顫（200-300-360J） • 插入氣管內管 • 以溫熱潮濕之氧氣換氣（42~46℃） • 靜脈注射 • 給予溫熱之靜脈輸液（43℃）150-200cc/h • 主動體內回溫至＞30℃方向靜脈給藥或繼續電擊

  17. Key Points • Not dead until warm and dead（32℃） • ETT, NG, CVP, PCWP, TVP皆可引發VF • 低溫之心臟對藥物，節律器之刺激，或電擊都可能無效 • 相關：溺水，藥物過量，酒精中毒，外傷 • Bretylium：對低體溫產生之VF可能有效 • Thiamine 100mg：惡病質者，酒癮者

  18. Special Resuscitation Near-Drowing（溺水）

  19. 定義 • Drowing 溺斃 • Near-drowing 溺水

  20. 溺水之BLS：從水中救出 • 個人安全最重要 • 使用運輸工具 • 船隻 • 救生筏 • 衝浪板 • 救生圈 • 病患保持水平姿勢

  21. 溺水之BLS：急救呼吸 • 淺水急救 • 碓定個人安全後盡快給予口對口人工呼吸 • 深水急救 • 潛水員通氣管之使用 • 頸部外傷 • Neutral position • Jaw thrust/ chin lift without head tilt

  22. Special Resuscitation Electric Shock （電擊傷害）

  23. 電擊傷害：特性 • 症狀：微麻~心臟立即停止 • 傷害：直接作用或間接作用（熱能） • 嚴重度：電流強度，電阻，接觸時間，電流種類（直/交），電流路徑 • 高電阻：骨頭，皮膚 • 低電阻：肌肉，血管，神經，與潮濕之皮膚

  24. 交流電 • 較同強度之直流電危險 • 骨骼肌僵直性痙攣而黏住 • 可引發VF（R-on-T現象） • 高壓工業用電：＞1000V • 低壓家庭用電：110V

  25. 電擊傷害 • 心跳停止 • 直流電導致Asystole（可恢復） • 交流電導致VF • 呼吸停止 • 腦幹抑制、呼吸肌痙攣或麻痺 • 可恢復，較慢 • 手至手經胸傳導VS頭至腳垂直傳導 • 死亡率：手至手傳真＞頭至腳傳導 • 心肌受損程度：頭至腳傳導＞手至手傳導

  26. 電擊傷害之BLS • 快速環境評估：關閉電源 • 電擊導致心肺停止常常是暫時性的，可經由積極持久之BLS+/-defibrillation獲救 • 現場脫困時應兼顧脊椎之固定與保護 • 除去身上正在燻燒之衣物

  27. 嚴重深部電燒傷之併發症（1） • 臉部電擊傷 • 易合併喉頭水腫，因早期插管 • Arrhythmias（VF, asystole, etc） • 應按照標準ACLS之流程治療 • 應持續監測心律及血壓 • 休克 • NS or LR使尿量維持在50-100cc/h以上 • 偵測肌球白尿之發生

  28. 嚴重深部電燒傷之併發症（2） • 肌球蛋白尿（Myoglobinuria）之處理 • NaHCO3+NS（50mEq/1000cc）使尿量維持在1-1.5cc/kg/h, pH維持在7.45以上 • 可以使用mannitol利尿（25g st and 12.5g/h） • 隔間症候群（Compartment syndrome） • 可施予肌膜切開術（fasciotomy） • 合併其他外傷（Associated injuries） • 頭顱外傷，頸椎外傷，氣胸，腹部內出血

  29. 雷擊 • 死亡率高達30%；70%有嚴重之後遺症 • 能量高達1-20億伏特，200安培 • Flashing over • 閃電瞬間通過身體外部，存活率高 • 可導致心跳停止（asystole>VF）及呼吸停止 • 大量傷患之逆向檢傷 • 先救無脈搏者（給予BLS） • 心跳及呼吸可自己恢復（後者較慢）

  30. 雷擊與電擊之差異 • DC（直流電） • Asystole>VF；應持續監心律及血壓 • 常合併頭頸胸腹部之外傷 • 很少引起嚴重之皮膚或深主組織燒傷 • 很少引起肌球蛋白尿之發生 • 很少需要fluid loading

  31. Special Resuscitation 與外傷有關之心臟停止

  32. 與外傷有關之心臟停止 • 嚴重之中樞神經損導致心血管衰竭 • 神經受損，氣管阻塞，開放性氣胸，或大氣管撕裂傷導致嚴重缺氧 • 心臟或主動脈之直接重傷 • 原有之內科疾病如VF發作而引起外傷 • 張力氣胸或心包膜填塞引起之PEA • 大量出血而導致PEA • 外傷導致次發性嚴重低體溫

  33. 可逆之心臟停止 • VT/VF：盡早發現給予電擊及ACLS • 強力氣胸引起之PEA：盡早發現給予穿刺減壓隨即插上胸管引流 • 心包膜填塞引起之PEA：盡早發現給予穿刺引流並緊急施予開胸手術 • 外傷導致次發性嚴重低體溫：給予加溫治療 • 可能存活者：年青，穿刺傷，氣管內管插管，快速運送創傷中心，優秀之急救員

  34. 不可逆之心臟停止 • 嚴重之中樞神經受損導致心血管衰竭 • 嚴重之鈍性外傷 • 到院前心臟已停止（＜15min） • 常見之原因：車禍導致鈍性外傷；死於多處器官出血 • 徵象：瞳孔放大無光反射，EKG為一直線 • Best outcome：植物人

  35. 大量傷患之檢傷 • 一般外傷 • 須優先救治有脈搏者 • 電或雷擊傷 • 須優先救治無脈搏者 • 逆向檢傷

  36. Special Resuscitation Pregnancy and cardiac arrest （孕婦之心跳停止）

  37. 正常懷孕之生理變化 • 增加者 • 心輸出率，血液量，心跳速率，每分鐘通氣量，氧氣消耗量 • 減少者 • 肺功能性餘量，系統及肺血管阻力，oncotic pressure • 下腔靜脈受壓迫 • 平躺時可使心輸出率減少25%

  38. 孕婦心跳停止可能之原因 • 肺動脈栓塞 • 外傷 • 產前／產後出血性休克 • 羊水栓子 • 原有之心臟病發作 • 安胎藥物之副作用（心律不整） • 心肌梗塞

  39. 孕婦心跳停止之處理 • CPR時，須採左側臥姿 • 減少下腔靜脈及主動脈之壓迫 • 右臀墊高：枕碩，雙膝 • 以雙手把子官推往左側 • ACLS之標準流程不變 • 包括VF之電擊能量及Bosmin應用

  40. 死亡前後之剖腹生產－適應症 • 已採取以下措施但仍無脈搏 • 左側臥姿急救 • 恰當之CPR • 恰當之 • ACLS（電擊，插管，用藥） • 胎兒有可能存活 • 子官底超出肚臍，Doppler可聽見胎心音 • 孕婦心跳停止時間短（4-5分鐘內） • Preterm NB resuscitation team available

  41. Special Resuscitation Acute Stroke (Brain Attack)

  42. Classification:CT Scan • 缺血性中風（75%） • 前循環/頸動脈區：大腦半球 • 後循環/椎底動脈區：腦幹，小腦 • 出血性中風（25%） • 蜘珠膜下腔出血：動脈瘤 • 腦內出血：高血壓

  43. Management : 7D--NINDS(National Institude of Neurological Disorders and Stroke) • Detection（早期發現） • Dispatch（迅速派遣：119） • Delivery（迅速運送至適當之醫院） • Door （迅速檢傷） • Data（NE與CT） • Decision（會診神內/神外） • Drug（TPA:<3h）

  44. 6D:Decision • 盡早照會神經內外科專科醫師 • TPA適應症： • Onset<3h • 適當之CT, NE, severity (4<NIHDD<22) • 無TPA之禁忌（checkist） • 神經內外科之支援

  45. 7D：Drug • 血栓溶解劑 • 只有TPA是FDA許可的 • 劑量： • 0.9mg/kg, maximum 90mg • 10% as bolus, 90% over 60 min

  46. 缺血性中風血壓之控制 • 不宜接受TPA治療者 • DBP>140 mmHg • Nipride • SBP>220 mmHg, DBP>120mmHg, MAP>130 mmHg • Trandate • 其他需治療之高血壓 • DAA, AMI, CHF, HE

  47. Cocaine 古柯鹼） • 途徑： • 靜脈注射，nasal, smoked (crack) • 作用： • 刺激norepinephrine, epinephrine, dopamine, serotonin之釋放且抑制其回收 • 輕微症狀： • 血壓增高，心律加速，疲勞消失，快感 • 嚴重症狀： • 癲癇，心律不整，心肌梗塞，肺水腫，死亡

  48. 古柯鹼：上心室性心律不整 • PSCR, Af+RVR, AF • 常為短暫而不須立即治療的 • 血流動力學穩定者 • Oxygen • Valium 5-20mg IV • 血流動力學不穩定者 • 同步電擊

  49. 古柯鹼：心室性心律不整 • VPCs, runs of VT, VF • 常為短暫而不須立即治療的 • 血流動力學穩定者 • Oxygen • Valium 5-20mg IV • Propranolol 0.5-1 Omg q5min 或Labetolol • Lidocaine 1-1.5mg/kg (可導致癲癇) • 血流動力學不穩定者 • 同步電擊或去顫

  50. 古椅鹼：VF • Shock-shock-shock (200-300-360J) • CPR + Intubation • Epinephrine 1mg and shock (360J) • Lidocaine 1.5mg/kg and shock (360J) • Propranolol 1mg q1min and shock • Epinephrine 1mg q5-10min and shock • 避免重複使用lidocaine

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