ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ПРОФИЛАКТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

1. Левшин В.Ф. ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ПРОФИЛАКТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

2. Онкологическая заболеваемость и смертность в России (2012 год) • Выявлено новых случаев ЗН >526 000 • Число умерших от ЗН >290000 • Контингент больных ЗН 2.996 000 • Контингент больных ЗН, проживших 5 и более лет 1.243 182 Доля больных, умерших в течение года после установления диагноза ЗН составила в 2012 г. 26%, в 2002 – 34%

3. Женщины Молочная железа 19,8% Кожа 13,3% Желудок 7,5% Ободочная кишка 7% Тело матки 6,8% Шейка матки 5,2% Яичник 5% Прямая кишка 4,8% Структура заболеваемости населения России ЗН (2007 год) Мужчины Легкое 22% Желудок 11% Кожа 9,7% Простата 8,2% Ободочная кишка 5,6% Прямая кишка 5,3% Гемобластозы 4,9% Мочевой пузырь 4,5%

9. Динамика смертности от ЗН: • В России впервые за много лет в 2010 г. наметилась тенденция к снижению смертности от ЗН на 1-1,5% в год. • В Европейском Союзе смертность от ЗН упала за последние 5 лет на 10% у мужчин и 7% у женщин

10. Этиология рака: • Отсутствие специфического этиологического фактора. Специфична реакция на различные факторы риска. • Полиэтиологическая –онкогенная теория предполагает участие в развитии рака разнообразных факторов, химических, физических и биологических. • Факторы риска не определяют развитие заболевания, а увеличивают вероятность его возникновения. • Многоэтапность развития опухолевого процесса. • Возникновение и развитие опухоли определяется комплексом факторов, находящихся в определенном количественном, качественном и временном соотношении.

11. Процесс канцерогенеза: ЭкспозицияФакторы к канцер. фпромоции | | Инициация ____ Очаг ____ Рост опухоли ____ Прорастние Опух. клеток опухоли Клиническая сосудов, |стадия забол. метастазирование Факторы защиты ____ Застывшая доклиническая стадия(in situ)‏

12. Причина рака % Пищевые загрязнения 2-4 Вирусы и микроорг. 16 Солнечное излучение 5 Проф. Вредности 3-5 Загрязнения окр.среды 3-5 Ионизирующее излуч. 3 Природные канцерогены ? Неизвестные факторы ? Причины рака и % заболеваний, связанных с ними Причина рака % Табакокурение 25 Питание 25 Алкоголь 3 Ожирение 2-4 Физическая активность Репродуктивное поведение 7-10 Наследственные опухоли 1-5

13. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Большинство опухолей человека, за исключением некоторых редких форм не являются наследственными. Наследственность, скорее всего, влияет на индивидуальную предрасположенность к развитию рака, определяя особенности метаболизма канцерогенных веществ и способность репарировать ДНК (генетический полиморфизм).

14. Врожденные мутации в генах-супрессорах и ассоциированные с ними наследственные опухолевые синдромы ГЕН-СУПРЕССОР ОПУХОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Rb Ретинобластома p53 Ли-Фраумени APC Семейный полипоз толстой кишки NF1 Нейрофиброматоз XPA-G Ксеродерма пигментоза ATM Атаксия Телеангиэктазия BRCA1 Рак молочной железы BRCA2 Рак яичника HMLH1 Наследственный неполипозный рак толстой кишки

17. Курение. Курение является причиной возникновения: - рака полости рта - рака пищевода - рака желудка - рака поджелудочной железы - рака печени - рака гортани - рака легкого - рака мочевого пузыря - рака почки - рака шейки матки - миэлоидного лейкозаМонография МАИР, 1986,том35, 2003, том 83.

19. Потребление алкогольных напитков является канцерогенным для человека. Потребление алкогольных напитков является причиной возникновения: - рака полости рта - рака глотки - рака пищевода - рака гортани - печени . Потребление алкоголя.

20. Ультрафиолетовое излучение Солнечная радиация вызывает все формы опухолей кожи: • плоскоклеточный рак • базальноклеточный рак • меланому кожи

21. Факторы риска рака шейки матки • Раннее начало половой жизни • Частая смена и большое число половых партнеров • Половые инфекции • Низкий уровень гигиены • Ранняя беременность и роды • Травмы шейки в родах • Курение • Оральные контрацептивы • Снижение иммунного статуса • Вирус папилломы человека (16 и 18 тип)‏

23. Теоретические предпосылки первичной профилактики рака: • Большинство (70-80%) случаев заболеваний раком связано с управляемыми факторами внешней среды и образа жизни. • Процесс канцерогенеза охватывает, как правило, длительный многолетний период времени. • Обратимость определенных этапов канцерогенеза. • В соответствии с многофакторной моделью этиопатогенеза рака устранение хотя бы одного известного и управляемого фактора из необходимого комплекса факторов может предупредить развитие опухоли.

24. Форма рака Регион с высокой заболев. пол Отно-шение Регион с низкой заболев. Кожа Пищевод Легкие Желудок Простата Печень Мол.жел. Матка Носоглотка Австралия Иран Англия Япония США(негры)‏ Мозамбик Канада США Сингапур М М М М М М Ж Ж М 200 300 35 25 40 100 7 30 40 Индия Нигерия Нигерия Уганда Япония Англия Китай Япония Англия

25. Первичная профилактика 1. Снижение воздействия на человека канцерогенных факторов образа жизни и окружающей среды - снижение распространения курения в популяции: профилактика курения и помощь в отказе от курения;

26. Эффект отказа от курения:Включение процессов дезинтоксикации с активным выведением табачных токсинов из организма • 1 год спустя - на 50% уменьшается риск развития ишемической болезни сердца • 5 лет спустя - смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снижается до уровня у некуривших • 10-15 лет спустя - смертность от рака снижается до уровня у некуривших • Отказ от курения сохраняет в среднем около 5 лет жизни, на популяционном уровне это до 13 млн человека-лет • Предотвращается потеря в народном хозяйстве до 180 млрд рублей.

28. HEAD AND NECK CANCER AND SMOKING NEJM 328:159-63;1993

29. Первичная профилактика 1. Снижение воздействия на человека канцерогенных факторов образа жизни и окружающей среды - предотвращение инфекций, вызываемых канцерогенными вирусами и иными инфекционными агентами, посредством санитарно-гигиенических мер и вакцинаций;

30. Вакцинация • Вакцинация против вируса гепатита В снижает риск гепатоцеллюлярного рака печени и может быть рекомендована для его профилактики в регионах с высокой заболеваемостью раком этого органа. • Результаты рандомизированных исследований показали, что вакцинация против вирусов папилломы человека (типа 16, 18) снижает риск рака шейки маткии ротоглотки.

31. Первичная профилактика 1. Снижение воздействия на человека канцерогенных факторов образа жизни и окружающей среды - ограничение канцерогенного эффекта ультрафиолетового излучения;

32. Первичная профилактика 1. Снижение воздействия на человека канцерогенных факторов образа жизни и окружающей среды - контроль над канцерогенными факторами на производстве и в окружающей среде;

33. 2. Модификация питания: - Увеличение доли потребления продуктов растительного происхождения (овощей , фруктов и зелени); - Ограничение потребления продуктовживотного происхождения; - Умеренное потребления алкоголя: - Ограничение потребление соленных и копченных продуктов; - Избегать приема очень горячей жидкой и твердой пищи. Первичнаяпрофилактика.

34. 3. Профилактика избыточного веса. - снижение количества потребляемых каллорий - повышение физической активности Первичнаяпрофилактика.

35. -По результатам Breast Cancer Prevention Trial, охватившим 13388 женщин с повышенным риском РМЖ, тамоксифен уменьшал риск РМЖ на 50% -У пациентов с анамнезом семейного аденоматозного полипоза возможно назначение Аспирина или Целекосиба (Сулиндак) для снижения риска рака толстой кишки (клинические испытания). Применение статинов для профилактики рака предстательной железы (необходимы клинические испытания)‏ Регулярный прием ацетилсалициловой кислоты может снизить на 40% риск развития рака желудка. (необходимы клинические испытания)‏ Рандомизированные интервенционные исследования не выявили антиканцерогенного эффекта бета-каротина. Бета-каротин, используемый в качестве лекарственного средства, не обладает антиканцерогенным действием. Нецелесообразно рекомендовать бета-каротин для профилактики рака. IARC Handbooks of cancer prevention, vol. 2, Carotenoids, 1995 . ХИМИОПРОФИЛАКТИКА: Тамоксифен, Ралоксифен, Бета – каротин Целекоксиб, Сулиндак(НПВС), Статины, Аспирин

36. Правила профилактики рака: • Не курить; Если вы курите откажитесь от курения; Если вы не можете прекратить курить, не курите в присутствии некурящих. • Избегайте ожирения. • Придерживайтесь ежедневно тех или иных физических нагрузок или упражнений. • Увеличивайте ежедневное потребление овощей и фруктов, употребляйте их до 5 раз в день; • Ограничивайте потребление продуктов содержащие животные жиры. • Ограничьте потребление алкоголя. • Избегать длительной экспозиции к солнечному излучению, особенно у детей и лиц, предрасположенных к ожогам кожи. • Следуйте известным инструкциям по ограничению контактов с возможными канцерогенами в быту и на производстве. • Своевременное обращение к врачу за консультацией при появлении: уплотнений, незаживающих язвочек, непонятных выделений крови, не проходящего кашля, изменений в голосе… • Регулярное прохождение профилактических обследований

37. Вторичная профилактика С К Р И Н И Н Г ЦЕЛЬЮ СКРИНИНГА является раннее выявления и лечения рака в начальных стадиях с целью повышения эффективности лечения и снижения смертности. Tермин СКРИНИНГ характеризует раннее выявление и лечение болезни до появления симптомов с пмощью специальных чувствительных и специфичных тестов.

38. Выявляемость больных ЗН в России • Доля больных ЗН, выявленных при профосмотрах в 2001 – 9,9% ; в 2012 – 15,6%. • Среди больных ЗН, выявленных при профосмотрах, с 1-2 стадией – 57,5%. • Среди всех первичных больных ЗН процент больных с 1-2 стадией - 44,7%. • Среди всех первичных больных ЗН процент лиц с 4 стадией в 2001– 29,4%; в 2006 – 23%.

39. Результаты лечения РМЖ в зависимости отстадии заболевания (1266 первич.больных) Выживаемость: Стадия 5-летняя 10-летняя 1 стадия 90,8% 79,9% 2 стадия 59,6% 39,1% 3 стадия 28,6% 16,8% 4 стадия 11,7% 0,0% Linna M. et al. “Acta chir.scand.”1979,145, N 493

40. Требования к скрининговым тестам: • Безопасен и нетравматичен; • Методически прост и нетрудоемкий; • Сравнительно дешевый; • Психологически приемлимым; • Достаточно чувствительный и специфичный. Рандо

41. Существующие апробированные скрининговые тесты в отношение раковых заболеваний: • Цитологическое исследование мазков из шейки матки (рак шейки матки); • Физикальный осмотр молочных желез + Маммография (рак молочной железы); • Тест на наличие скрытой крови в кале + колоноскопия или сигмоидоскопия (рак толстого кишечника); • Специфический антиген простаты (PSA)‏

42. Методы скрининга, эффективность которыхнаходится на стадии изучения- Скрининг рака желудка: Нp + гастроскопия.- Скрининг рака яичника: СА 125 + трансвагинальное УЗИ.- Скрининг рака кожи (меланомы): визуальное обследование.- Скрининг рака полости рта: визуальное обследование - Гастроскопия (рак желудка) - Низкодозовая спиральная компьютерная томография (рак легкого) - Молекулярно-спектральный анализ белков сыворотки крови.

43. Основные препятствия к внедрению современных технологий профилактики в здравоохранение • Недостаточное понимание и осознание медицинскими работниками значения и возможностей профилактики ; • Отсутствие подготовленных кадров и базы для реализации задач профилактики; • Низкая мотивация населения в отношении профилактических мер и программ.

44. В 2005 году число члучаев смерти от рака в мире составило 7,6 миллионов По расчетам экспертов ВОЗ внедрение доказанных и доступных методов профилактики ЗН в мировом масштабе могло бы течение 10 лет уменьшить число случаев смерти от ЗН на 7,7 миллионов. Eur J Cancer Prev.2008; 17(2):153-61

45. Специфичность теста – это процент здоровых людей и лиц с доброкач. заболеваниями, у которых получен отрицательный результат теста (90-100%). • Чувствительность теста – это процент положительных результатов теста при раковых опухолях (60-100%).

46. Требования к заболеваниям, в отношении которых проведение скрининга оправдано • Достаточная распространенность в популяции; • Значительные моральные , физические и экономические потери; • Наличие доказательств улучшения эффекта лечения данного заболевания в более ранних стадиях; • Наличие достаточно длительного периода бессимптомного развития заболевания; • Наличие эффективных методов лечения данного заболевания; • Готовность больных и органов здравоохранения к лечению больных в стадиях выявляемы при скрининге.

47. Основные позиции программы скрининга • Скрининговый тест; Режим скрининга; • Контингент населения подлежащий скринингу; • Вовлечение населения к участию в скрининге; • Дообследование пациентов с положительным тестом; • Лечение при ранних стадиях заболевания; • Контроль и прослеживание лиц, охваченных скринингом. • Подготовка специалистов по программе скрининга; • Проведение пилотажного исследования.

48. Критерии оценки эффективности программ скрининга • Процент прошедших скрининг из числа приглашенных; • Процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов и интервальные раки; • Доля активно выявленных первичных больных; • Доля первичных больных с ранними стадиями; • Увеличение сроков выживаемости больных; • Улучшение качества жизни; • Снижение смертности больных; • Определение соотношения эффективности и стоимости программы.

49. Существующие апробированные скрининговые тесты в отношение раковых заболеваний: • Цитологическое исследование мазков из шейки матки (рак шейки матки); • Физикальный осмотр молочных желез + Маммография (рак молочной железы); • Тест на наличие скрытой крови в кале + колоноскопия или сигмоидоскопия (рак толстого кишечника); • Специфический антиген простаты (PSA)‏

50. Методы скрининга, эффективность которыхнаходится на стадии изучения- Скрининг рака желудка: Нp + гастроскопия.- Скрининг рака яичника: СА 125 + трансвагинальное УЗИ.- Скрининг рака кожи (меланомы): визуальное обследование.- Скрининг рака полости рта: визуальное обследование - Гастроскопия (рак желудка) - Низкодозовая спиральная компьютерная томография (рак легкого) - Молекулярно-спектральный анализ белков сыворотки крови.