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营养与手术、创伤

营养与手术、创伤. 上海交通大学医学院营养系 上海交通大学医学院附属瑞金医院 临床营养科 曹伟新. 病人的代谢变化. 饥饿状态下 代谢率 分解代谢. 创伤、感染状态下 代谢率 分解代谢. 饥饿状态下代谢改变. 半饥饿 15 天 代谢功能障碍 禁食 ? 天 营养不良 死亡. 长期禁食 — 尿氮排泄. 半饥饿 24 周后人体组分改变. - 23 % - 71 % - 24 % + 4 %. 手术创伤状态下基础代谢率变化. 长骨骨折 15~25 %

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Presentation Transcript

  1. 营养与手术、创伤 上海交通大学医学院营养系 上海交通大学医学院附属瑞金医院 临床营养科 曹伟新

  2. 病人的代谢变化 饥饿状态下 代谢率 分解代谢 • 创伤、感染状态下 • 代谢率 • 分解代谢

  3. 饥饿状态下代谢改变 半饥饿15天 代谢功能障碍 禁食 ?天 营养不良 死亡

  4. 长期禁食 —尿氮排泄

  5. 半饥饿 24 周后人体组分改变 - 23 % - 71 % - 24 % + 4 %

  6. 手术创伤状态下基础代谢率变化 长骨骨折 15~25 % 多发损伤 50 % 严重灼伤 100~200 % 选择性手术 ＜10~15 % 发热（1~2OC） 10%

  7. 创伤后氮的丢失情况

  8. 并发症 例数 发生率(%) 低白蛋白血症(<3.2g/dl) 80 80 真菌感染 57 57 淋巴细胞数下降(<1200/L) 39 39 多脏器功能衰竭 30 30 消化道或腹腔内出血 16 16 细菌或真菌性败血症 15 15 腹腔残余脓肿 9 9 肠瘘 7 7 伤口裂开 5 5 100例重症急性胰腺炎的并发症分布

  9. 不同 ALB 水平病人并发症发生率和死亡率 JM Llop (西班牙) Clin Nutr 2001;20:77

  10. 结 论 血清白蛋白水平： 提示蛋白质缺乏状况 反映与疾病相关的代谢应激程度 预示死亡和医源性感染的危险性较高 JM Llop (西班牙) Clin Nutr 2001;20:77

  11. 营养不良 致术后 ICU 滞留天数增加 ICU Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472

  12. 营养不良 致术后机械通气天数增加 机械通气 Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472

  13. 术前营养不良 致术后死亡率增加 死亡率 Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472

  14. 营养支持 • 营养支持指证 • 营养支持时间: 手术前、手术后 • 营养支持形式: PN、EN或PN+EN • 营养制剂

  15. 消化道肿瘤病人 术前口服补充肠内营养： 住院天数

  16. 术后补充肠内营养 术后住院天数

  17. 术后补充肠内营养 并发症发生率

  18. 术后早期EN • 术后早期 EN的理论基础 –胃肠蠕动的恢复时间 –肠系膜血管内血流 –维持肠粘膜结构和功能的完整性

  19. 术后早期 EN的临床意义 • 胆流、 瘀胆 • 肠源性感染 • 特殊营养素的作用 • ICU 病人？

  20. 应用免疫增强 EN的理论背景 术前禁食 术后禁食 肠屏障结构、功能损伤

  21. 应用免疫增强 EN的理论背景 手术 促炎过程 免疫抑制 营养支持 免疫增强 机体免疫损伤

  22. 100 例胰头癌病人 行胰十二指肠切除术后(1) 并发症发生率 感染评分 住院天数 A：标准EN B：Arg+-3 FA+RNA EN C：TPN Di Carl V, et al. Dig Surg 1999;16:320

  23. 100 例胰头癌病人 行胰十二指肠切除术后 (2) 结论： EN 与 TPN 同样能达到预期的营养支持效果 含 Arg、-3 FA 和 RNA 的免疫营养 有助于改善临床预后 Di Carl V, et al. Dig Surg 1999;16:320

  24. 围手术期营养支持171 例结直肠、胃或胰腺癌病人 (1)  术前和术后均接受 7 天 EN，81.3% 的病人无不良反应 标准EN免疫EN P 术后感染发生率 24% 11% 0.02 抗生素治疗天数 9.0±2.5 6.7±1.7 0.001 术后住院天数 12.9±4.6 11.1±4.4 0.01 术后第8天 白蛋白(g/l) 36.7±3.8 37.3±3.6 >0.05 转铁蛋白(mg/dl) 218 ±52 223± 48 >0.05 视黄醇结合蛋白(mg/ml) 32.9±10.4 37.8±11.7 <0.05 C 反应蛋白(mg/l) 72±30 49±19<0.05 Braga M, et al. Arch Surg 1999;134:428

  25. 166 例胃或胰腺癌病人腹部大手术后 术后 12 h 内起始营养支持： A：标准 EN B：免疫 EN C：TPN 仅 22.7% 的病人不能耐受术后早期 EN A B C 感染严重程度评分 4.0 8.6 输血病人 感染性并发症 38.4% 20.0% 42.8% 营养不良 + 输血 感染严重程度 住院天数 Braga M, et al. Crit Care Med 1998;26:24

  26. 围手术期肠内营养支持154 例上消化道癌症病人(1) 术前至少 5天+术后 10 天 EN 术后并发症发生率为 18.2% ( 28 / 154 ) 标准EN (n=76)免疫EN(n=78) 术后发生并发症人数 18 10 术后 3 天内 2 3 术后 3 天后 16 7* 发生感染性并发症人数 27 14* 住院天数 25.8±3.8 22.2±4.1 * 与标准EN相比，p<0.05 Senkal M, et al. Arch Surg 1999;134:1309

  27. 围手术期肠内营养支持154 例上消化道癌症病人(2) 标准 EN免疫 EN差值 营养费用 ( DM / 病人) 49 347 - 298 并发症治疗费 2688 964 +1724 总计 2737 1311 +1426 注：DM（德国马克）1.00=US$ 0.5967（1998年底） Senkal M, et al. Arch Surg 1999;134:1309

  28. EN途径 • 经口 • 鼻胃管、胃造瘘 • 鼻肠管、空肠造瘘

  29. 喂养管 单腔 双腔

  30. 联合应用 PN 和 EN 能量 (kcal) PN EN 口服 术后天数

  31. 谢谢！

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