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Impact de la diffusion de la résistance bactérienne dans le choix de l'antibiothérapie initiale

Impact de la diffusion de la résistance bactérienne dans le choix de l'antibiothérapie initiale. Benoît Schlemmer Hôpital Saint-Louis Université Paris-7. C3G / Enterobacter. C3G / P . aeruginosa. Quinolone / P . aeruginosa. Imipenem / P . aeruginosa. C3G / K . pneumoniae. C3G/ E . coli.

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Impact de la diffusion de la résistance bactérienne dans le choix de l'antibiothérapie initiale

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Presentation Transcript

  1. Impact de la diffusion de la résistance bactérienne dans le choix de l'antibiothérapie initiale Benoît Schlemmer Hôpital Saint-Louis Université Paris-7 OutcomeRéa 22/6/06

  2. C3G /Enterobacter C3G /P.aeruginosa Quinolone /P.aeruginosa Imipenem /P.aeruginosa C3G / K.pneumoniae C3G/ E.coli MR CoNS MRSA VRE - 5 0 10 20 30 40 50 60 % Change in resistance Antimicrobial resistance in ICUsNNIS Hospitals, 2000 vs. 1995-1999 NNIS. Am J Infect Control 2001; 29: 404-21

  3. CID 2006 3rd G°C + fluoroquinolones imipenem P. aeruginosa NNIS 1986-2003 ICU patients

  4. CID 2006; 42: 925-34 13,7 % des bactériémies-EB à l'admission (< 48 h) = ESBL + 10,8 % de portage fécal sur entrants "tout-venant" en service de médecine

  5. P. aeruginosa: sensibilité aux antibiotiques : 1997-1998 % GERPB 2000

  6. Inadequate Initial Antimicrobial Therapy (VAP)

  7. Pathogens Associated with Inadequate Initial Therapy

  8. Inadéquation du traitement antibiotique initial et mortalité en réanimation

  9. P. aeruginosa bacteremia - Influence of delayed receipt of effective antimicrobial therapy on clinical outcome. Kang et al, CID, 2003, 37 : 745-51

  10. Lautenbach E et al., CID 2005; 41: 923-29 Appropriate therapy % J1 J2 R S R S

  11. Nouveaux antibiotiques

  12. Nouveaux antibiotiques

  13. Nouveaux antibiotiques DE MOINS EN MOINS !!

  14. NOUVEAUX ANTIBIOTIQUES • Anti-Gram + • Oxazolidinones : linézolide (Zyvoxid) • Daptomycine (Cubicin) • Anti-Gram - • Spectre large • Tigécycline (Tigacyl) • Ceftobiprole QUELLE ACTIVITE ? Microbiologique ? Clinique ?

  15. Ceftobiprol medocaril: CMI 90 vs. Gram +

  16. Ceftobiprol medocaril: CMI 90 vs. Gram -

  17. Nouveaux antibiotiques :Interrogations • Spectre; activité sur souches R • Pharmacodynamie • Produits bactériostatiques (linézolide, tigécycline) • Concentrations sériques et tissulaires variables • Inconnues PK/PD • Associations antibiotiques • Indications accordées (évaluées)…, et leurs limites ! • Sévérité des infections • Espèces bactériennes "à problèmes"

  18. Babinchak et al., CID 2005 1/3

  19. AAC 2004 Pas de bactéricidie de la tigécycline sur les souches testées

  20. Problématique La gravité des patients, l'incertitude diagnostique, l'hypothèque de la résistance, la crainte d'un traitement inapproprié invitent à des choix de traitement "maximalistes"…

  21. "Antibiotic resistance is on the rise globally, and it is mainly driven by the selective pressure imposed by (inappropriate) antibiotic use." Clin Infect Dis, 2006; 42: 776-7

  22. Tous les patients se ressemblent-ils ? Encourent-ils les mêmes risques ? Quelle probabilité d'infection à bactérie-R ?

  23. SARM et EVR

  24. Thomas Ray G et al., CID 2005; 41: 441-9 % R Cipro days of use per 1000 pts-days

  25. Antibiotic use and Resistance in ICUs vs. wards: Enterobacter sp. The ICARE Project I (94-95) Monnet et al, ICHE 1998; 19:388-94

  26. PAVM : FDR D ’ISOLEMENT DE BACTERIES POTENTIELLEMENT MULTIRESISTANTES* Variable OR IC 95% p Durée VM ³ 7j 6,01 1,6 - 23,1 0,009 ATB préalable 13,46 3,3 - 55 0,0003 ATB large spectre 4,12 1,2 - 14,2 0,025 * P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia, SARM d ’après Trouillet et al., Am J Respir Crit Care Med 1998

  27. MV <7d MV> 7d AB - (n=22) AB + (n=12) AB – (n=17) AB+ (n=84) Total bacteria 41 20 32 152 P.aeruginosa 0 4 (20%) 2 (6%) 33 (22%) Acinetobacter, 0 1 (5%) 1 (3%) 26 (17%) S. maltophilia MRSA 0 1 (5%) 1 (3%) 30 (20%) Total MR 0 6 (30%) 4 (12%) 89 (59%) organisms Enterob. 10 (24%) 4 (20%) 28 (87%) 63 (41%) S.pneumo 3 (7%) 0 0 0 Haemophilus 8 (19%) 2 (10%) 1 4 (3%) MSSA 6 (15%) 0 7 (22%) 7 (5%) Ventilator-Associated Pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria Trouillet et al, AJRCCM 1998; 157: 631-39

  28. Antibiothérapie dirigée IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC

  29. Non-invasive vs. 'invasive' microbiological investigation in VAP "Invasive"(n=204) ‘ "Clinical" (n=209) ‘ p value SAPS II ± ± ns 44 15 42 14 Length prior MV ns ± ± 10.4 10.2 10.7 10 Prior AB Rx 105 (51) 103 (49) ns Shock 74 (36%) 81 (38%) ns Positive culture 44% 86% ns Mortality 14/28d 33%/63% 54%/81% 0.02/0.1 Antibiotic-free days <0.001 ± ± 11.5 9 7.5 7.6 Candida colonization 11% 22% 0.0025 Fagon et al, Ann Intern Med 2000; 132: 621-30

  30. Survival According to Diagnostic Strategy of VAP Fagon, Chastre, Wolff, et al. Ann Intern Med 2000 100 « Invasive » 80 60 « Clinical » Probability of SUrvival, % 40 20 P=0.07 0 0 5 10 15 20 25 30 Days after inclusion

  31. CID 2005; 40: 976-81 Specificity 98,4 % PPV 95,3 % Sensitivity 100 % NPV 100 %

  32. Antibiothérapie probabiliste DESESCALADE

  33. Hoffkenand Niedermann, Chest 2002; 122: 2183-96

  34. VAP - Luna et al., Chest 1997

  35. CID 2006; 42: S 72-81

  36. Experience with a clinical guideline for the treatment of VAPIbrahim et al., Crit Care Med 2001; 29: 1109-1115 PAV Données épidémiologiques locales Recommandations ABT 1e intention : Vanco+imipenem+cipro Adaptation à J2-J3 / données microbiologiques Arrêt des ABT à J7 RESULTATS / intervention après n = 52 avant n = 50 Trt ABT approprié 94 % 48 % Durée trt ABT 8.6 jours 14.8 jours 2e épisode PAV 8 % 24 % Mortalité NS

  37. Niederman et al., AJRCCM 2005

  38. Apisarnthanarak A et al., Clin Infect Dis 2006; 42: 768-75 (1) • A 2-year prospective survey of antibiotic use • "before and after" design • Intervention consisted in : • Education • Antibiograms • Antibiotic prescription forms • Prescribing controls

  39. Apisarnthanarak A et al., Clin Infect Dis 2006; 42: 768-75 (2) Critères d'une antibiothérapie "appropriée"

  40. Apisarnthanarak A et al., Clin Infect Dis 2006; 42: 768-75 (3) • Results: before after • ___________________________________________________ • Abt prescriptions: - 24% 640 400 p. 1000 adm • Inappropriate Abt use 42 % 20 % • 3rd GC (DDD/1000 pt-d) 31 18 • Glycopeptides (DDD/1000 pt-d) 3.2 2.4 • ___________________________________________________ • Lower incidence of infections due to : MRSA, ESBL producing E. coli, • ESBL producing K. pneumoniae, 3rd GC-R Acinetobacter baumannii

  41. Paterson DL, CID 2006; 42: S 90-5 • Quelles approches ? • Pré-contrôle ("front-end approach") • Restrictions, autorisation préalable… • Cycling • Post-contrôle ("back-end approach") • -Désescalade • -Arrêt des antibiotiques

  42. Impact d'un programme de maîtrise de l'usage des antibiotiques en réanimation sur les résistances bactériennes aux antibiotiques

  43. CPIS CPIS >6 CPIS <6 Standard Rx Cipro 3 days Standard AB Rx (10-21j) (n=39) (10-21j) (n=42) Re-evaluation at 3 days CPIS >6 CPIS <6 Therapy for Stop Therapy Pneumonia Indications for Empirical Therapy and Importance of Re-evaluation Singh et al, AJRCCM 2000; 162: 505-11

  44. Duration of AB trt c/o pts with CPIS < 6 at D3 £ Empirical Therapy and Re-evaluation: Antibiotic use, costs, and resistance Experimental Standard p value (n=39) (n=42) CPIS 4.8 1.6 4.9 1.8 ns ± ± ns CPIS >6 à 3j 8 (21%) 9 (23%) ns Extrapulm. Inf. 7 (18%) 6 (15%) Antibiotics >3d 11 (28%) 38 (97%) 0.0001 3 9.8 (4-20) 0.0001 Total costs $6,482 $16,004 0.0001 Emergence of resistance 5 (14%) 14 (38%) 0.017 or superinfection Death 14d 3 (8%) 9 (21%) 0.06 30d 5 (13%) 13 (31%) Singh et al, AJRCCM 2000; 162: 505-11

  45. Comment obtenir l'optimisation pharmacodynamique ?En améliorant les index thérapeutiquesC ou AUC / CMI 1. Chercher le "meilleur" antibiotique : = CMI basses + concentrations "appropriées" 2. Eleverles concentrations au site de l'infection : posologies, dose de charge… 3. "Abaisser" les CMI • On ne choisit pas la souche bactérienne responsable de l'infection !! • Et les associations ??

  46. Septicémies à P. aeruginosaMortalité à J30 (99 pts) Antibiothérapie initiale (probabiliste) HR IC95% p Association adéquate 1 Monothérapie adéquate 3,7 1,0-14,1 0,05 Tt inadéquat 5,0 1,2-20,4 0,02 Chamot et al., AAC 2003; 47: 2756-64

  47. Septicémies à P. aeruginosaMortalité à J30 (99 pts) Antibiothérapie définitive (sur antibiogramme) HR IC95% p Association adéquate 1 Monothérapie adéquate 0,70 0,30-1,7 0,42 Tt inadéquat 2,6 1,1-6,7 0,04 Chamot et al. AAC 2003; 47: 2757

  48. Pharmacodynamie et émergence de resistance

  49. MARQUEURS PK/PD Concentration Q.I = Cmax/CMI AUIC = AUC 0  24 h/CMI T > CMI = T avec C > CMI Q.I AUIC MPC t2  C(t).dt.n AUIC0-24 h CMI [1/CMI = t1 Temps t1 t2 T > CMI

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