1 / 71

I D S A G U I D E L I N E S

I D S A G U I D E L I N E S Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America CID 2011:52 ( 15 February ). IDSA. A İyi kanıt. B Orta düzeyde kanıt. C Zayıf kanıt

toki
Download Presentation

I D S A G U I D E L I N E S

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. I D S A G U I D E L I N E S Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America CID 2011:52 ( 15 February )

  2. IDSA • Aİyi kanıt. • B Orta düzeyde kanıt. • C Zayıf kanıt • I En az 1 randomize çalışmadan elde edilen kanıt. • II En az 1, nonrandomize, iyi düzenlenmiş klinik çalışmadan; kohort veya olgu kontrollü analiz çalışmalarından (tercihen >1 merkezden); çoklu zaman-serilerinden; veya kontrolsüz deneylerden elde edilen kanıt. • III Klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara veya uzman komitesi raporlarına dayalı olarak, ilgili otoritelerin görüşlerinden elde edilen kanıt.

  3. OLGU EŞLİĞİNDE FEBRİL NÖTROPENİLİ HASTAYA YAKLAŞIM VE TANI Dr. Aylin Çalıca Utku Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

  4. Sunum planı • Giriş • Tanım • İlk değerlendirme sırasında hangi testler ve kültürler yapılmalıdır? • Risk değerlendirmesinin rolü nedir, ateş ile nötropeni sergileyen yüksek ve düşük riskli hastalar arasındaki farklar nelerdir?

  5. Nötropeni, genellikle malign bir hastalık tedavisi sırasında kemoterapinin yan etkisine bağlı ortaya çıkar.

  6. Bütün nötropenik hastalar enfeksiyon açısından riskte kabul edilmelidir.

  7. Nötropenik hastada ateş • Solid tümörler %10-%50 • Hematolojik maligniteler >%80

  8. Olgu • 45 yaş,bayan hasta • 6 ay önce meme kanseri tanı • 1 hafta önce kemoterapi almış • Şik:yüksek ateş,üşüme,titreme,halsizlik,kendini kötü hissetme • Ateş:39,5ºC • TA:80/50mmHg Nb:100/dk • solunum sayısı:14/dk

  9. Olgunun fizik muayenesi: • Genel durum orta, bilinç açık, koopere, oryante • Dil kuru,farenks doğal • Sistem muayeneleri doğal

  10. Hemogram: • Wbc:2.2 K/uL (4.6 -10.2 ) • Nötrofil:0.4 K/uL (2.0 - 6.9 ) • Hgb:9.5 g/dl (12.2-18.1) • Hct:28 % (37.7-53.7) • Plt:70.0 K/uL (142-424 )

  11. 1.Hastada ateş ölçümü için hangisi tercih edilmelidir? • A)Oral • B)Axiller • C)Rektal

  12. Ateş • Ateş ağızdan tek bir vücut sıcaklığı ölçümünün ≥38.3°C (101°F) olması • veya 1 saatlik bir dönem boyunca sürekli şekilde ≥38.0°C (100.4°F)

  13. Koltuk altından vücut sıcaklığı ölçümleri önerilmemektedir, bu ölçümler vücut sıcaklığını doğru yansıtmayabilir.

  14. Kolonize olan bağırsak organizmalarının çevre mukozaya ve yumuşak dokulara girişinin engellenmesi için nötropeni sırasında • rektal vücut ısısı ölçümlerinden (ve rektal muayenelerden) kaçınılmalıdır

  15. FEBRİL NÖTROPENİ • Ateş: tek oral ateş ≥38.3°Cveya1 saatlik dönem boyunca ateş ≥38.0°C ATEŞ 39.5ºC • Nötropeni; MNS <500 hücre/mm3 veya takip eden 48 saat boyunca 500 hücre/mm3’e azalması beklenen MNS olarak tanımlanmaktadır MNS 400hücre/mm3

  16. Nötropeni • Derin nötropeni , MNS <100 hücre/mm3 • Bu nötropeni derecesini doğrulamak için periferik yaymanın değerlendirilmesi gerekmektedir.

  17. Nötropeni • Fonksiyonel nötropeni, hematolojik malignitesi dolaşımdaki nötrofillerde kalitatif defektlere (bozulmuş fagositoz ve patojen öldürme) yol açan hastaları referans almaktadır. • Bu hastalar “normal” bir nötrofil sayısına rağmen, artmış enfeksiyon riski taşıyor olarak kabul edilmelidirler.

  18. Febril Nötropenili Hastanın Başlangıç Değerlendirmesi • Öykü ve fizik muayene • Laboratuvar • Görüntüleme • Mikrobiyolojik değerlendirme

  19. Öykü • Bölgeye özgü yeni semptomların açığa çıkarılmasını, • Antimikrobiyal profilaksiyedair bilgileri, • Enfeksiyon temaslarını, • Geçmişte belgelenmiş enfeksiyonları veya patojen kolonizasyonunu ve • Kan ürünü uygulanması gibi enfeksiyöz olmayan ateş nedenlerinin eş zamanlı varlığını içermelidir.

  20. Nötropenik hastalarda ateş öncelikle enfeksiyonu düşündürmekle birlikte, • Kan ve kan ürünleri transfüzyonu • İlaç kullanımı • Altta yatan malign hastalığa bağlı Çiftçi E.J, Febril Nötropeni Tanısında SorunlarPediatr Inf 2011; 5 (Suppl 1): 138-9

  21. Öykü • Diyabet, • KOAH • Geçirilmiş cerrahi prosedürler gibi altta yatan komorbid durumlar belirtilmelidir.

  22. 2. Hastanın fizik muayenesinde özellik saptanmadı. Muayene edilen sistemlerde enfeksiyon olmadığını mı gösterir? • A)Evet • B)Hayır

  23. Nötropenik hastalarda inflamasyon belirtileri ve semptomları çoğunlukla silik seyretmekte veya hiç bulunmamaktadır

  24. Febril Nötropenik Hastalarda Fizik Muayene • Deri ve YD: Eritem, ısı artışı Ø • Akciğer radyografide infiltrat Ø • Menenjitte BOS pleositozu hafif veya hiç • İdrar yolu enfeksiyonu az miktarda piyüri veya hiç

  25. Ateş çoğunlukla altta yatan ciddi bir enfeksiyonun tek belirtisidir.

  26. Febril nötropenik hastaların fizik muayenesi titiz bir araştırmayı gerektirmektedir

  27. Deri muayenesi Kemik iliği aspirasyon yerleri, Vasküler katater alanları, katater giriş ve çıkış bölgeleri Tırnak Döküntüler (İlaç erüpsiyonları/herpes zoster reaktivasyonu/peteşi)

  28. Fizik Muayene • Orofarenks (periodontiumu içeren), • Gastrointestinal kanal, • Akciğerler ve perine.

  29. 3.İlk aşamada hastadan hangi laboratuvar testleri istenmelidir? • A)Hemogram • B)Hemogram,üre,kreatinin ve elektrolitler • C)Hemogram,karaciğer enzimleri ve total bilirubin • D)Hepsi

  30. Laboratuvar • Laboratuvar testleri formül lökosit ve trombosit sayımını içeren tam kan hücre (CBC) sayımını; • Kreatinin ve kan üre azotu serum düzeylerinin ölçümünü; • Elektrolit, • Karaciğer transaminaz enzimleri ve total bilirubin ölçümünü içermelidir (A-III).

  31. Olgunun laboratuvar bulguları: • Glukoz:142 mg/dL (74-106) • Üre:96 mg/dL (16.6-48.5) • Kreatinin:1.8 mg/dL (0.70-1.20) • AST:23 U/L (1-40) • ALT:12 U/L (1-41) • T.Bil:0.9 mg/dL (0.2-1.2) • Na:143 mmol/L (136-145) • K:4.6 mmol/L (3.5-5.1) • Cl:103 mmol/L (98-107) • TİT: 1-2 lökosit

  32. Diğer Laboratuvar Analizleri • Tam kan sayımları , serum kreatinin ve üre düzeyleri 3 günde bir • Serum transaminaz düzeylerihaftalık

  33. 4.Hastadan kan kültürü nasıl alınmalıdır? • A)Aynı ven girişinden 2 set • B)Santral venöz kateterden(SVK) 2 set (her lümenden) • C)SVK ‘in her lümeninden ve bir periferik ven bölgesinden eşzamanlı alınan 2 set

  34. Kan Kültürü • Eğer SVK varsa, SVK’in her lümeninden ve bir periferik ven bölgesinden eşzamanlı kan alınarak, en az 2 set kan kültürü , • Eğer SVK yoksa, ayrı ven girişlerinden 2 kan kültürü seti gönderilmelidir (A-III).

  35. Kan Kültürü • “Bir set” 1 aerobik ve 1 anaerobik kan kültürü şişesine bölünen yaklaşık 20 ml’lik bir kanın 1 ven veya kateter girişinden alınmasından oluşmaktadır.

  36. Lee A, Mirrett S, Reller LB, et al. Detection of bloodstream infections in adults: how many blood cultures are needed? J Clin Microbiol 2007; 45:3546–8.

  37. Kan Kültürü • Kan kültürü hacimleri, • ağırlığı <40 kg olan hastalarda toplam kan hacminin (genellikle yaklaşık 70 mL/kg) <%1’i ile sınırlandırılmalıdır(C-III).

  38. Ampirik antibiyotiklere rağmen ateş devam ediyor Takip eden 2 günde bir 2 kan kültürü seti al

  39. Febril nötropenik hastalarda epidemiyolojik spektrumda son 40 yılda önemli dalgalanmalar ..

  40. Changing etiology of bacteremia IATG-EORTC 1973-2000 trials of febrile neutropenia Viscoli et al, Clin Inf Dis;40:S240-5 Gram positive dominant since mid 1980s 1) More intensive chemoTx • Mucositis 2) In-dwelling catheters • Cutaneous-IV portal 3) Selective antiBx pressure • Fluoroquinolones • Co-trimoxazole 4) Antacids • Promote oro-oesophageal colonisation with GPC Gram negative resurgence

  41. Yaygın gram-pozitif patojenler Koagülaz-negatif stafilokoklar Metisiline dirençli suşlar da dahil olmak üzere, Staphylococcus aureus Vankomisine dirençli suşlar da dahil olmak üzere, Enterococcus türleri Viridans grubu streptokoklar Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Yaygın gram-negatif patojenler Escherichia coli Klebsiella türleri Enterobacter türleri Pseudomonas aeruginosa Citrobacter türleri Acinetobacter türleri Stenotrophomonas maltophilia Nötropenik Hastalarda Yaygın Görülen Patojen Bakteriler

  42. Mantarlar • Nötropeni seyrinin erken evrelerinde nadiren ilk ateşin nedenidir • uzamış nötropeni ve ampirik antibiyotik tedavisinin ilk haftasından sonra gözlenmektedirler

  43. Mantarlar • Başta Candidatürleri olmak üzere mayalar yüzeysel mukoza infeksiyonlarına neden olabilirler ;kemoterapi ile indüklenen mukozit, bariyeri yıkabilir ve Candida’nın kan dolaşımına girmesine imkan verebilir. • Hepatik veya hepatosplenik hastalık, özofajit veya endokardit gibi derin doku kandidiyazı çok daha az yaygındır

  44. Mantarlar • Aspergillusgibi küflerin, tipik olarak ≥2 haftalık nötropeniden sonra, sinüs ve akciğerlerde yaşamı tehdit eden infeksiyona neden olma olasılıkları çok yüksektir.

  45. 5.Hastadan hangi kültürler rutin olarak alınmalıdır? • A)İdrar kültürü • B)Dışkı kültürü • C)Balgam kültürü • D)Hepsi • E)Hiçbiri

  46. Diğer kültür örnekleri klinik olarak endikasyon var ise alınmalıdır(A-III). • Kültürler klinik belirtiler ve semptomlara göre yönlendirilmelidir • Rutin olarak kültür alınmamalıdır.

  47. 6.Hastaya rutin olarak akc grafisi çekilmeli midir? • A)Evet • B)Hayır

More Related