ΣΎΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ

1. ΣΎΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ ΤΑΜΒΑΚΟΛΟΓΟΣ Μ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ ΣΠΑΡΤΗ ΝΕΑΠΟΛΗ 30 ΙΟΥΝΙΟΥ 2007

2. ΟΡΙΣΜΟΣ Πεπτικό έλκος ονομάζεται έλλειμμα >5 mm του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου που εκτείνεται στην υποβλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα ή και στον μυϊκό χιτώνα.

3. Αίτια πεπτικού έλκους • Helicobacter pylori • ΜΣΑΦ • Stress ulcer

4. Πεπτικό έλκος • Ένα στα δέκα άτομα θα παρουσιάσει συμπτωματικό έλκος. Με τους ασυμπτωματικούς ασθενείς 1στους 5 • Μείωση συχνότητας • Άνδρες- Γυναίκες 2:1

5. Συμπτώματα πεπτικού έλκους • Επιγαστρικό άλγος • Αίσθημα βάρους,αίσθημα κενού στομάχου • Αίσθημα πείνας,όξινες ερυγές • Μετεωρισμός, ναυτία, έμετος • Σχέση με το φαγητό • Πρώτη εκδήλωση οι επιπλοκές

6. Παθήσεις που σχετίζονται με πεπτικό έλκος • Υπερέκκριση οξέως • Γαστρίνωμα • Αύξησή μαστοκυττάρων και βασεοφίλων(Μαστοκύττωσις- Λευχαιμία εκ βασεοφίλων) • Λοιμώξεις • Ιογενείς (Ιός του απλού έρπητα τύπου 1,CMV) • Άλλες λοιμώξεις σπανιότερα • Απόφραξις δωδεκαδάκτυλου • Δακτυλιοειδές πάγκρεας

7. Παθήσεις που σχετίζονται με πεπτικό έλκος • Άλλες αιτίες • Χημειοθεραπείες • Χρήση Crack-κοκαΐνης • Ακτινοβολίες • N. Crohn • Σαρκοείδωσις • Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια • Κίρρωση ήπατος • Νεφρική ανεπάρκεια • Μεταμόσχευση οργάνων • Νοσηλευόμενοι σε μονάδες εντατικής θεραπείας

8. Αιτιοπαθογένεια έλκους • Πρώτη γραμμή άμυνας • Βλέννη • Διττανθρακικά • Δεύτερη γραμμή άμυνας • Επιθηλιακά κύτταρα • Τρίτη γραμμή άμυνας • Αιματική ροή (Απομάκρυνση H+ –προσφορά ενέργειας)

9. Αιτιοπαθογένεια έλκους • Πρώτη και δεύτερη γραμμή αποκατάστασης της επιθηλιακής βλάβης (Βασική προϋπόθεση η ακεραιότητα της βασικής μεμβράνης. 15-30 min. EGF,TGF-α, γαστρίνη) • Τρίτη γραμμή αποκατάστασης της βλάβης (Τραυματισμός βασικής μεμβράνης- κοκκιώδης ιστός- αγγειογένεση- επανασχηματισμός της βασικής μεμβράνης) • Ενδογενείς προσταγλανδίνες(Προάγουν έκκριση βλεννης , διττανθρακικών - αιματώση βλενογόννου- αναγέννηση επιθηλίου- μείωση διάχυσης H+)

10. Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού • Σταθμός στην αιτιοπαθογένεια και θεραπευτική αντιμετώπιση του έλκους • Μικρό αερόφιλο ,Gram(-), σπειροειδές, μαστιγοφόρο βακτηρίδιο που παράγει διάφορα ένζυμα και τοξίνες • Παραγωγή ουρεάσης • GagA(+)- CagA(-) ανάλογα από την ύπαρξη ή μη πρωτεάσης με ισχυρή αντιγονική και όχι τοξική δράση

11. Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού • Η συχνότης μόλυνσης στην Ελλάδα υγιών ενηλίκων κυμαίνεται στο 60% • Τρόποι μετάδοσης. Στοματο- στοματική και κοπρανοστοματική οδός • Παγκόσμια κατανομή- Πτωτική τάση • Αποικίζει τον γαστρικό βλεννογόνο

12. Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και φλεγμονή • Αποικίζει τον γαστρικό βλεννογόνο • Αποδομεί την βλέννη με πρωτεάσες • Επικολλάται στα επιθηλιακά κύτταρα • Προκαλεί φλεγμονώδη και ανοσολογική αντίδραση, κυτταροκίνες,IL-1,IL-6,TNF-α IL-8, Διέγερση Β κυττάρων Παραγωγή τοπικά και συστηματικά IgA και IgG αντισώματα Η ΙL-8 χημειοτακτικός παράγων αθροίσεως πολυμορφοπυρήνων

13. Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού • Γαστρίτις, κυρίως στο άντρο • Το HP ανιχνεύεται στο 90% Ε.Δ και 80% Ε.Σ • Εκκρίζωση HP, πλήρης επούλωση έλκους και μη εμφάνιση υποτροπών • 10-15% μολυνθέντων με HP θα εμφανίσει έλκος

14. Ελκοβακτηρίδιο του πυλωρού και παθοφυσιολογικές διαταραχές • Αύξηση γαστρίνης • Ελάττωση σωματοστατίνης ορού • Αύξηση έκκρισης Hcl • Αύξηση πεψινογόνου Ι και ΙΙ • Μειωμένη έκκριση διττανθρακικών • Πρόκληση γαστρίτιδας • Πρόκληση δωδεκαδακτιλίτιδος

15. HP και έλκος δωδεκαδακτύλου • Αύξηση παραγωγής Hcl • PH <2,5 • Γαστρική μετάπλαση βλεννογόνου δωδεκαδακτύλου • Αποικισμός δωδεκαδακτύλου με HP • Φλεγμονή και έλκος

16. Πεπτικό έλκος και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα • Αυξημένη συχνότης σε άτομα τρίτης ηλικίας, κυρίως μετά τα 70 χρόνια (6 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος) • Υψηλές δόσεις (10 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος) • Ιστορικό τοξικότητας στο φάρμακο ή πεπτικού έλκους (4 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος) • Συγχορήγηση κορτικοστεροειδών (4 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος) • Αντιπηκτικά (10 φορες μεγαλύτερος κίνδυνος) • Διφωσφονικών, άλλα ΜΣΑΦ

17. Κατανάλωση ΜΣΑΦ/ΑΣΑΣυχνή πραγματικότητα παγκοσμίως • Περίπου 30 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως λαμβάνουν ΜΣΑΦ καθημερινά • 500 εκατομμύρια συνταγές αναγράφονται κάθε χρόνο • 40% των ΜΣΑΦ χρηστών είναι άνω των 60 ετών • >30% άνω των 40 ετών λαμβάνει ΑΣΑ(ΗΠΑ) • Η χρήση των ΜΣΑΦ/ασπιρίνης αυξάνεται: • αυξημένη διάθεση χωρίς ιατρική συνταγή • Περισσότερες ενδείξεις χορήγησης (πόνος-φλεγμονή, πρόληψη καρδιαγγειακών- εγκεφαλικών επεισοδίων, νόσος Alzheimer, πρόληψη καρκίνου) • αύξηση γηράσκοντος πληθυσμού

18. Πεπτικό έλκος και ΜΣΑΦ • Ασυμπτωματικές βλάβες • Θορυβώδη συμπτωματολογία • Δυσπεψία στο 40% των περιπτώσεων οισοφαγίτιδα.Πεπτικό έλκος το 25% των αρρώστων • Παθολογία από το ανώτερο πεπτικό εμφανίζει το 60% των ασθενών που λαμβάνει ΜΣΑΦ.Το 2% των ασθενών θα νοσηλευτεί. • Κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών 1-4% ετησίως • Επιπλοκές εμφανίζονται συνήθως εντός του πρώτου τριμήνου

19. Μηχανισμοί δράσης ΜΣΑΦ • Ανασταλτική δράση στην κυκλοξυγενάση 1και 2 (Παραγωγή μέσω αραχιδονικού οξέως προσταγλανδινών και θρομβοξανών) • Τοπική δράση

20. Μέτρα πρόληψης τοξικότητας από ΜΣΑΦ • Αποφυγή υψηλών δόσεων ΜΣΑΦ • Έλεγχος ΗΡ και θεραπεία πριν την χορήγηση

21. Κυτταροκίνες, LPS κλπ Ασπιρίνη/NSAIDs Τοπική/Συστηματική δράση H. pylori ΒΛΑΠΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Όξινοπεριβάλλον HCl Πεψίνη Βλέννη Ουδέτερο περιβάλλον Διττανθρακικά Προσταγλανδίνες Φλεγμονή Επιθηλιακά κύττ. Αιματική ροή Χ Χ Χ Χ Ισχαιμία Παραγωγή PGs Παραγωγή HCO3- Βλέννης

22. Διάγνωση πεπτικού έλκους • Ενδοσκόπηση • Ακτινολογικός έλεγχος

23. Έλκος στομάχου • Διάγνωση • Βιοψίες (Έλεγχος για ca, ύπαρξης ΗΡ) • Παρακολούθηση

24. Έλκος δωδεκαδακτύλου • Διάγνωση • Έλεγχος ΗΡ- μέθοδοι ανίχνευσης

25. Επιπλοκές έλκους • Αιμορραγία • Διάτρηση • Πυλωρική στένωση

26. ΗΡ Λοίμωξη. Σε ποιούς χορηγείται θεραπεία • Γαστρικό και δωδεκαδακτυλικό έλκος (Ενεργό ή όχι, συμπεριλαμβανομένου και του επιπλεγμένου ΠΕ) • MALT λέμφωμα • Ατροφική γαστρίτις • Μετά από εκτομή καρκίνου του στομάχου • Ασθενείς που έχουν πρώτο βαθμό συγγένειας με ασθενείς με γαστρικό Ca • Επιθυμία του ασθενούς (Μετά από συζήτηση με τον γιατρό του) • Προγραμματιζόμενη θεραπεία με ΜΣΑΦ • Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα και ανεξήγητη σιδηροπενική αναιμία

27. Σχετική σύσταση θεραπείας ΗΡ • Δυσπεψία (ασθενείς >45 και ασθενείς <45) • Θεραπεία Γ.Ο.Π με ΡΡΙ και ύπαρξη ΗΡ • Μετά από εγχείρηση για Π.Ε

28. Ασθενής σύσταση θεραπείας ΗΡ • Πρόληψη γαστρικού καρκίνου εν απουσία παραγόντων κινδύνου • Ασυμπωματικά άτομα • Νόσος εκτός πεπτικού

29. Αίτια αποτυχίας εκρίζωσης ΗΡ • Απουσία συμμόρφωσης ασθενούς (οδηγίες) • Αντοχή στα αντιβιοτικά • Όξινο γαστρικό περιβάλλον • Κάπνισμα • Ανοσοανεπάρκεια - CagA (-) στελέχη

30. Θεραπεία πεπτικού έλκους • Αντιόξινα • Ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων ισταμίνης • Επούλωση 70-80% σε 4 εβδομάδες • Επούλωση 87-94% σε 8 εβδομάδες • 60-90% υποτροπές σε ετήσια βάση. θεραπεία συντήρησης • Αναστολείς αντλία πρωτονίων (Η+Κ ΑΤΡ ασης) • Επούλωση περίπου 100% μετά θεραπεία 4 εβδομάδων • Κυταρροπροστατευτικά • Sucralfate 4 gr ημερησίως • Misoprostol ( μεθυλιωμένο παράγωγο Ε1, προσταγλανδίνης 100 mg x3 ή x4 200 mgx4

32. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ • Το πεπτικό έλκος και οι επιπλοκές του είναι συχνό πρόβλημα στην καθημερινή Ιατρική πράξη.Οι διαγνωστικές μέθοδοι με ενδοσκόπηση, η ανακάλυψη και έκκριζωση του ελικοβακτηρίδιου, η ορθολογική χρήση των ΜΣΑΦ, η χορήγηση ΡΡΙ, έχουν οδηγήση στη σωστή αντιμετώπιση του έλκους και στη μείωση των χειρουργικών επεμβάσεων, παρά μόνο στις επιπλοκές του έλκους. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα όμως είναι η γρήγορη βελτίωση των συμπτωμάτων των ασθενών και η καλύτερη ποιότητα ζωής.

33. ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΟ ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ