Ösophagus

1. Ösophagus • Mit Epithel ausgekleideter muskulärer Schlauch vom 6. Hals- bis zum 11. Brustwirbel • Verlauf durch drei Körperregionen; Hals, Thorax und Abdomen • Schließmuskeln am Beginn (Pharynx) und Ende (Magen) • Physiologische Engen an drei Stellen: Kehlkopfknorpel, Linker Hauptbronchus und Aortenbogen, Hiatus oesophagicus • Normale Nahrungspassage {fest und flüssig} vom Mund zum Magen

2. Ösophagus • Erkrankungen I • Achalasie • Divertikel ZENKER‘sches Divertikelim oberen Ösophagus Traktionsdivertikel im mittleren Ösophagus, Pulsionsdivertikel epiphrenisch • Ösophagusatresie, angeboren • Tracheoösophageale Fistel, • vaskulärer Ring, • Tumoren/Fremdgewebe, • Duplikatur • Säure- und Alkali-Verätzung

3. Ösophagus • ErkrankungenII • Oesophagitis • Saurer Reflux • Verbrennung • BARRETT Ösophagus • Mykosen • Morbus CROHN • Ösophagusvarizen

4. Ösophagus • Benigne Tumoren Leiomyom, fibröser Polyp, Lipom, Haemangiom, etc • Maligne Tumoren Karzinom, Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Melanom • Motorische Anomalien Achalasie, Primärer Spasmus, Sklerodermie, etc. • Verschiedenes Fremdkörper, knorpeliger Sporn, Altersösophagus, Erworbene Veränderungen (Plummer-Vinson Syndrom)

5. Ösophagus • Formen der Achalasie

6. Röntgenbild einer Achalasie

7. Ösophagus Röntgenbild einer Achalasie

8. Ösophagus • ZENKER’sches Divertikel. • Pulsions-Divertikel • Verformbare Masse im Hals • Verbunden mit gurgelndem Geräusch, Dysphagie, Regurgitation und Aspiration • Divertikel-Ektomie • Veränderungen im oberen Ösophagus (Plummer-Vinson Syndrome) • Lippen-Fissuren (Cheilosis), trockene Haut, glatte Zunge, abgeflachte, platte Nägel (Koilonychia), Gewichtsverlust, Dysphagie, und Eisenmangel-Anämie. • Frauen • Diagnose mittels Brei-Schluck und Endoskopie • Eisen-Substitution • Bougierung

9. Ösophagus • Veränderungen im mittleren Ösophagus; • Angeborene, erworbene oderoriginäre, Veränderungen im Gefolge eines BARRETT-Syndroms • Lange bestehendes, refluxbedingtes Sodbrennen und Dysphagie • Der Breischluck zeigt häufig eine Striktur im mittleren Ösophagus, häufig verbunden mit einer Hiatus-Hernie • Veränderungen im unteren Ösophagus (SCHATZKI’s Ring) • Üblicherweise ein Röntgenbefund • Endoskopisch sieht man eine weiße Membran mit einer zentralen Öffnung • Behandlung mittels Dilatation, elektrischer Verschorfung über das Endoskop, oder durch Ballon-Tamponade

10. Ösophagus • Achalasie • Zuerst beschrieben 1674 von Thomas WILLIS. • Andere Namen: Einfache Ektasie und Kardiospasmus • Motilitätsstörung, charakterisiert durch das Fehlen von ösophagealer Peristaltik and und das Unvermögen des unteren Ösophagus-Sphincters sich beim Schlucken zu öffnen • Höäufigste neuroanatomische Ursache hier die Minderung oder der Verlust der Ganglienzellen des Plexus myentericus • Häufigkeit 0,4 bis 0,8 pro 100.000, Vorherrschen bei 8 pro 100.000 • Beschrieben bei Kindern und bis in’s 9. Lebensjahrzehnt, die Mehrzahl jedoch zwischen 20 und 40 Jahren • Manifestation bei Kindern in 2% - 5% aller Fälle • Schluckbeschwerden hauptsächlich bei festen Speisen, verbunden mit unterschiedlichen Schluckbeschwerden bei Flüssigkeiten • Regurgitation (60%-90%), Schmerzen in der Brust (50%-75%), Gewichtsverlust, wiederholte Aspirationen. • Divertikel im distalen Ösophagus möglich

11. Ösophagus • Diagnostik • Endoskopische Befunde • Langstreckige Dilatation des Ösophagus mit vermehrter Verletzlichkeit der Mukosa sowie Ulzerationen • Die Kardia appears puckered und ausserstande, sich durch Luftinsufflation zu öffen, jedoch leicht zu passieren mit minimalen Druck • Hiatushernie (4-14%) oder epiphrenisches Divertikel • Manometrie Gold standard der Diagnostik • Fehlende Peristaltik der distalen glatten Muskulatur • Erhöhung des Öffnungsdruckes des distalen Ösophagus-Sphincters auf >35 mm Hg

12. Ösophagus • Radiologische Befunde • Thorax-Übersicht: Ausgedehnte Verbreiterung des Mediastinum, Flüssigkeitsspiegel im mittleren Ösophagus, Fehlen der Gasblase im Magen, Lungeinfiltrate als Folge von wiederholten Aspirationen • Breischluck; dilated esophageal body tapering to a ‘Bird’s beak’ at the level of LES • Versuche, den Ösophagus zu entleeren; Beeinträchtigung der Propulsion und Kardiaöffnung • Begleitende Achalasie und Karzinom: Plattenepithelkarzinom in ca. 5% der Fälle innerhalb von 20 Jahren nach der Diagnose, bei Kranken über 40 Jahre Auftreten etwa 10 Jahre früher als üblich.

13. Ösophagus • Treatment • Drug therapy • Smooth muscle relaxants; nitrates, calcium channel blockers • Results inconsistent & disappointing overall • Oesophageal dilatation • Began 4 centuries ago, Fabricus ab Aquadendente (1537-1675) pushed a foreign object into stomach

14. Ösophagus • Dilatation mittels Quecksilber gefülltem Dilatator und/oder mittels Ballonkatheter (pneumatisch) • Complications; GIT bleeding, intramural haemorrhage, perforation • Response to pneumatic dilatation 32%-98%, most studies 60%-80% • Remission is not durable; 60% are symptom free for 1 year, with recurrence in 50% of these patients in 5 years • Surgery • Heller's Myotomy. Open or laparoscopic • Laparoscopic technique first described in 1991, little morbidity, shorter hospital stay, and earlier return to daily activities • Overall mortality rate <2% • Most troublesome complication after surgery is GORD, therefore myotomy is performed in conjunction with antireflux procedure.

15. Ösophagus • Botulinus-Toxin • Potenzieller Inhibitor der Acetylcholin-Wirkung an den praesynaptischen Nervenenden • Kurzzeitwirkung • Vorteile: Nicht-invasives Verfahren; leichte Anwendbarkeit; minimale Begleiteffekte • Nachteile: Wiederholte Injektionen erforderlich, kein Ansprechen in ca. 1/3 der Fälle, Nachlassen der Wirkung mit zunehmender Zahl der Injektionen • GORD und Hiatus-Hernien • S&S; Typisch: Sodbrennen (Pyrosis), Regurgitation, dysphagia/odynophagia, waterbrash • Atypisch: Aspiration, starke Schmerzen, Asthma pulmonale (Beginn im Erwachsenenalter), chronische Heiserkeit, Erstickungsgefühl, Schluckbeschwerden, chronischer Husten

16. Ösophagus • Typen der Hiatus-Hernie: • Type 1 (Gleithernie) • Type 1p (postoperative Hernie) • Type II (paraoesophageale Hernie) • Type IIp (postoperative Hernie) • Type III ( Kombination von Gleit- und paraoesophagealer Hernie) • Type IIIp (postoperative Hernie; ohne Aussackung)

17. Ösophagus Patienten Untersuchung • Vorgeschichte • Breischluck / MDP (Röntgenuntersuchung des oberen Magen- Darm-Traktes) • 24-Stunden-Überwachung mit Manometrie (Gold-Standard) • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie

18. Ösophagus • Konservative Therapie • Vorrangiges Behandlungsziel ist die Beseitigung der Symptome, die Wiederherstellung der beschädigten Ösophagusschleimhaut sowie die Verhütung von Komplikationen resp. deren Behandlung • Änderungen des Lebensstiles, etwa Diätänderungen, avoid eating 2-3 hours before bedtime, elevation of head of the bed 6-10 inches during sleep, sleep in in left lateral decubitus, wt. Loss, avoidance of drugs that inhibit LES pressure • PPI’s eg, omeprazole & lansoprazole • H2-Rezeptor-Antagonisten (Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin) • Prokinetic agents Cisapride and Metoclopramide • Antazida • Zytoprotektiva (Sucralfat) • Strikturen.Managment Dilatation mit Bougies( evtl. quecksilbergefüllt), fadengeführte Dilatatoren, wassergefüllte Ballonsonden • Endoskopische / intraluminale Behandlung • Endoskopische apparative Naht (EdnoCinch), submuköse Injektionen (Polymethylmethacrylat, Aethylen Aethylalkohol), Radiofrequenz-Ablation

19. Ösophagus • Chirurgische Therapie • Patient selection is crucial • Preoperative evaluation • Types of operations; Nissen’s fundoplication 1956 360-degree wrap • Toupet’s partial wrap 1963 • Dor’s anterior fundoplication • Mark IV operation by Skinner and Belsey • Hill’s gastropexy • Principles of fundoplication • Creation of fundoplication just proximal to gastroesophageal junction with fixation to esophagus • No tension and construction over a 60F bougie inside esophagus • A total fundoplication should measure about 2 cms anteriorly • The wrapped portion of esophagus must lie below the diaphragm • The diaphragmatic hiatus must be snugged around the esophagus above the fundoplication

20. Ösophagus • Problems after surgery • Dysphagia • Misdiagnosed achalasia • Recurrent reflux • Abdominal bloating • Chest pain • Diarrhoea • Reflux gastritis • Severe fibrosis or total failure of esophageal body function

21. BARRETT Ösophagus • Macroscopically seen on endoscopy as pink epithelium extending well above the squamocolumnar junction • Histologically goblet cells • 22.6 per 100,000 • S&S heartburn, regurgitation, dysphagia • Potential progression to carcinoma • Medical treatment; PPI’s • Surgical; low grade dysplasia antireflux procedure, argon plasma coagulation • High grade dysplasia; thermal ablation, PDT, ultrasonic energy, oesophagectomy

22. Ösophagus-Karzinom • Risk factors; alcohol, tobacco, vitamin and mineral deficiency, nitrosamines, food and water contaminants, strong family history, multiple cancers, especially head and neck cancers, corrosive esophagitis, Barrett’s esophagus, achalasia, Plummer-Vinson syndrome • S&S; None, dysphagia, wt. Loss, chest pain, retrosternal pain, feeling of obstruction, etc. • 5 year survival rate is 6%-9% • Two histologic types; SCC & adenocarcinoma • Assessment; Radiologic: plain and Barium studies, CT scan, MRI • Endoscopy; rigid and flexible, endoscopic ultrasound • Treatment; Oesophagectomy, 2 or 3 stage, transhiatal. • Neoadjuvant chemotherapy/chemoradiation, downstage tumour, improved survival, higher pathologic response with combined chemoradiation

23. Ösophagus-Karzinom

24. Ösophagus-Karzinom • Endoskopische Therapie; • Endoskopische Mukosa-Resektion • Laser- und photodynamische Therapie • Endoskopische Aufdehnung und Stent-Impantation • Bipolare Tumorkoagulation • Lokale Injektionen • Radiologische Brachytherapie

25. Ösophagusvarizen als Folge portaler Hypertension

26. Endoskopie: Ösophagusvarizen

27. Senkstaken Blackmore- und Linton Nachlas-Sonde

28. TIPS - Transjugulärer Intrahepatischer Portosystemischer Shunt