Pain management in ED/ Interest of N2O in ED in Vietnam (Dr Lecomte/Dr David)

1. Pain management in ED/ Interest of N2O in ED in Vietnam (Dr Lecomte/Dr David) Dr François LECOMTE Urgences SMUR UMJ Hôpital Cochin Broca Hotel Dieu Université Paris Descartes

2. Plan • Définition de la Douleur • Epidémiologie de la douleur aux urgences • Les recommandations de prise en charge

3. Epidémiologie de la Douleur aux urgences • Prévalence de la douleur : • 70% à 80% des patients Analgesic use in the emergency department Selbst SM, Clark M.. Ann Emerg Med1990; 19: 1010–1013 • Notion d’Oligo-Analgésie • Insuffisance d’Évaluation • Insuffisance de Traitement Oligoanalgesia in the emergency department Wilson JE, Pendleton JM Am J Emerg Med. 1989 Nov;7(6):620-3.

4. La douleur On caractérise une douleur par : Sa localisation Son type Ses irradiations Son intensité Ses signes d’accompagnements Ses facteurs déclenchant Les facteurs qui atténuent la douleur « La douleur est une expérience sensorielle, émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes » IASP

5. Comportement Modèle Interactif de la Douleur Sensation Cognition Emotion

6. Lésion du syst. nerveux Douleurs neuropathiques Classification des douleurs Lésion tissulaireSyst. nerveux intact Excès de nociception Dysfonction du syst. nerveux Le diagnostic, le traitement et le pronostic de ces 3 types de douleur sont très différents Douleurs idiopathiques IASP

7. Pourquoi traiter la douleur ? Éthique et morale • Médicale: la douleur entraîne • augmentation de la mortalité et morbidité • des risques de chronicisation de douleur • Surcoût social Sédation Analgésie en Structure d’Urgence, Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71

8. Les critères de bonnes pratiques Evaluation (sujets communicants ou non?) Traitement (médicamenteux ou non?) Réévaluation +++ • Traitement médicamenteux de la douleur de l’adulte dans un service d’accueil d’urgence, Société Française de Médecine d’urgence 1993 (réactualisée 2007). - Sédation Analgésie en Structure d’Urgence, Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71

9. Evaluation • Echelle numérique • 0 = pas de douleur • 10 = douleur maximale imaginable • Extrêmes expliqués clairement

10. Sédation Analgésie en Structure d’Urgence, Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71

11. La prise en charge antalgiques (1) Traitement non Médicamenteux • Réassurance verbale • Explications de physiopathologie de la douleur • Repos / Relaxation (« positiver ») • Position antalgique (brancard, attelle…) • Glaçage • Autres (sondes urinaires…) Management and relief of pain in an emergency department from the adult patients' perspective Tcherny-Lessenot S, Karwowski-Soulie F, Lamarche-Vadel A, Ginsburg C, Brunet F, Vidal-Trecan G. -. J Pain Symptom Manage. 2003 Jun;25(6):539-46

12. La prise en charge antalgiques (2) Anxiolytiques Neuroleptiques Antidépresseurs Antiépileptiques TENS Froid Clonidine Myorelaxant Traitements spécifiques Chaud Antispasmodiques Immobilisation Paracetamol Antalgie Médicamenteuse : Sites d'actions des antalgiques et adjuvants Anesth Locaux AINS Morphine

13. Les antalgiques : classification de l’OMS(1,2,3) Palier III Palier II Antalgiques opioïdes forts Antalgiques opioïdes faibles Palier I Morphiniques Paracétamol + Tramadol Antalgiques non opioïdes Paracétamol + codéine Aspirine Paracétamol Paracétamol+ dextropropoxyphène ( Néfopam ) +/- AINS Tramadol +/-Co-analgésiques (1) Bagot M. Ann Dermatol Venereol 2000 ; (2) Lehiani O et coll. J PharmClin 2000 ; (3) Fiches de transparence. Agence du médicament 1999.

14. La titration morphinique Injection de 2 à 3 mg toutes les 5 à 10 minutes de Chlorure de Morphine, à renouveler tant que EN>3 et en l’absence d’effet secondaire Sédation Analgésie en Structure d’Urgence, Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71

15. Les protocoles antalgiques Possibilité pour les infirmiers de traiter la douleur grâce à des protocoles pré-établis, validés. • Circulaire ministérielle relative aux protocoles de soins DGS/DH/DAS N° 99/84 du 11 février 1999 • Cf L’IDE (infirmier) seul(e) face aux urgences (Déc 2011) • www.sfmu.org • www. samu-de-France.fr

16. Ex 1. : Protocole Paracetamol : à l’accueil des urgences

18. Prévention des Douleurs Induites par les Soins 1) le patch EMLA pour un gaz du sang ou une PL non immédiats, une ponction articulaire ou une ponction veineuse (pédiatrie) 2) Xylocaïne SC ou en Spray pour Anesthésie locale de petites plaies. 3) MEOPA : gaz analgésique (cf)

19. Douleur persistante • Mauvaise prise en charge antalgique? • Initiale : ex. : EN 10/10 « on met du paracetamol pour voir… » • Absence de relai après une titration morphinique initiale (en cas de douleur à potentiel évolutif important) • Autre type de douleur - Neuropathique? - Idiopathique? - Douleur chronique?

20. Les douleurs neuropathiques aux urgences Conclusion -Dépistage Douleurs Neuropathiques : Score DN4 positif si ≥ 4/10) Comparison of pain syndromes associated with nervous of somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic.Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J Pain 2005 ; 114 : 29-36. - Fréquence inattendue des douleurs neuropathiques (plus de 20%). - Elles prédisposent à une douleur plus élevée - à l’entrée - à la sortie - lors des soins douloureux. - Difficultés de prise en charge antalgique Prevalence of neuropathic pain in emergency patients: an observational study. Lecomte F, Gault N, Koné V, Lafoix C, Ginsburg C, Claessens YE, Pourriat JL, Vidal-Trecan G. Am J Emerg Med. 2011 Jan;29(1):43-9. Epub 2010 Mar 25.

23. Conclusion • Fréquence de la douleur aux urgences • Nécessité d’évaluer par des échelles validées • Patient communicant • Patient non communicant • Traitements antalgiques • Médicamenteux (protocolisation) • Non médicamenteux • Attention aux douleurs : • Liées aux soins (prévention) • Rebelles (douleur neuropathique, cs spécialisée?) • Réévaluation