«ХОБЛ: почему проблема остаётся актуальной?»

1. 11 ОКТЯБРЯ 2012 года Казань 2011 «ХОБЛ: почему проблема остаётся актуальной?» А.А.Визель дмн, профессор

2. ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МИРОВОЗЗРЕНИЯ • ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ • ХРОНИЧЕСКИЙ АСТМАТИЧЕСКИЙ БРОНХИТ • ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙБРОНХИТ • ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ (БА, ХОБ, ЭМФИЗЕМА…) • ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ

3. Термин ХОБЛ – Хроническая Обструктивная Болезнь Лёгких введен в 1998 году Последнее обсуждение Амстердам, сентябрь 2011 Последний пересмотр : декабрь 2011 REVISED 2011

4. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Определение ХОБЛ 2011 • ХОБЛ – обычно предотвратимое и курабельное заболевание, характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенной хронической воспалительной реакцией дыхательных путей и лёгких в ответ на контакт с вредными частицами и газами. • Обострения и сопутствующие заболевания способствуют более тяжёлому течению болезни.

5. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Механизмы ограничения воздушного потока при ХОБЛ 2011 • Болезнь мелких дыхательных путей • Воспаление дыхательных путей • Фиброз дыхательных путей, закупорка просвета • Повышение сопротивления потоку • Деструкция паренхимы • Потеря альвеолярных связей • Снижение эластической упругости (тяги) СНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА

6. Диагноз ХОБЛ • хронический кашель •  мокрота • одышка • хрипы  курение  профессиональные вредности  загрязнение воздуха Ro- грамма, мокрота на МБТ Спирометрия Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с наличием кашля, продукции мокроты, одышки и/или воздействием факторов риска в анамнезе

7. World Health Organization. World Health Statistics 2008. Geneva, World Health Organization Press, 2008. www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf

8. Когда мы ставим диагноз ХОБЛ? • Когда есть повреждающие факторы • Когда ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% после бронхолитика • Когда есть изменения на рентгенограмме • Когда исключены все другие причины обструкции и кашля Табакокурение более 10 лет Загрязнение окружающей среды Органическое топливо в доме

9. Россия относится к странам с самым высоким уровнем курения табака – более 60% мужчин и около 30% женщин

10. 60-70 Age 40-50 50-55 55-60 Неузнаваема… 100 Чувствительные курильщики 80 Не курят 60 Симптомы FEV1 (%) Relative to Age 25 Не курят с 45 лет (ср-тяжелая ХОБЛ)) Инвалидность 40 Бросили курить в 65 тяжёлая ХОБЛ 20 Смерть 0 20 30 40 50 60 70 80 90 Age (years) Courtesy of D.O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. Br Med J. 1977;1:1645.

11. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDДиагностика бронхообструктивного синдрома: спирометрия 2011 • Оценить параметры спирограммы после адекватной дозы ингаляционного бронхолитика короткого действия (напр. 400 мкг сальбутамола) • Главный признак обструкции ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 • Следует значения ФЖЕЛ, ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ сопоставить с должными, чтобы избежать гипердиагностики у пожилых людей

12. Когда мы ставим диагноз ХОБл? • Когда есть изменения на рентгенограмме/РКТ • Когда исключены все другие причины обструкции и кашля

13. Когда мы ставим диагноз ХОБЛ? • Когда исключены все другие причины обструкции и кашля

14. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDСопутствующие заболевания при ХОБЛ 2011 У больных ХОБЛ повышен риск в отношении: • Сердечно-сосудистых заболеваний • Остеопороза • Респираторных инфекций • Депресии и тревоги • Диабета • Рака лёгких Эти заболевания могут влиять на смертность и госпитализацию пациентов и должны быть учтены врачом в повседневной практике для их адекватной терапии

15. ЭКСКУРСИЯ В МИКРОМИР ЛЁГКИХ ПРИ ХОБЛ

23. Курение сигарет Частицы биомассы Микрочастицы Патогенез ХОБЛ 2007 Фактор хозяина Усиливающий механизм ЛЁГОЧНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Антиоксиданты Антипротеазы Оксидативный стресс Протеиназы Механизмы репарации Патология ХОБЛ Peter J. Barnes, MD, 2007

24. TGF-β CXCL9,10,11 CCL2 CXCL1 CXCL8 Фибробласт CCR2 CXCR3 CXCR2 Th1 клетка Tc1 клетка Моноцит Нейтрофил Нейтрофильная эластаза MMP-9 ПРОТЕАЗЫ Фиброз (Мелкие дых.пути) Деструкиця стенки альвеолы Гиперсекреция слизи (эмфизема) КЛЕТОЧНЫЙ МЕХАНИЗМ ХОБЛ Barnes PJ: Nat Immunol 2008 Курение сигарет (другие ингаляционные ирританты) Эпителиальные клетки Макрофаг

25. ** ХОБЛ ** **  АКТИВНОСТЬ ЭЛАСТАЗЫ МАКРОФАГОВ ПРИ ХОБЛ Макрофаги ЖБАЛ 5 3H-elastin released 4 ПреимущественноMMP-9 3 Total Elastin Degraded (µg) 2 Экс-курильщики Курильщики 1 Не курят 0 0 24 48 72 Время *часы Russell R et al: AJP Lung 2002

26. Моноцит крови Хемотаксис Дифференциация (Пролиферация) Альвеолярный макрофаг МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ Альвеолярная ткань Альвеолярное пространство Контроль (52 pk.yr) Эмфизема (87 pk.yr) Контроль (52 pk.yr) Эмфизема (87 pk.yr) 100 5000 * * 4000 3000 MØ Number (x108) MØ Number (x108) 50 2000 1000 0 0 Retamales et al: AJRCCM 2001

27. Курение ROS  HDAC  Реакция на ГКС NO  Phagocytosis LTB4 CXCL1 CXCL8 Эластолизис MMP-9, MMP-12 CathepsinsB,L,K CCL2 CXCL1 CXCL9 CXCL10 CXCL11 CXCR2 CCR2 CXCR2 CXCR3 Эмфизема Нейтрофилы Моноциты CD8+ cells АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ • Количество(25X) • Секреция Резистентность к ГКС

28. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛКомплексная оценка ХОБЛ Затем оценивают риск обострений Пациент теперь отнесен к одной из 4-х категорий: A: Симптомов меньше, низкий риск B: Симптомов больше, низкий риск C: Симптомов меньше, высокий риск D: Симптомов больше, высокий риск Если степень GOLD 1 или 2(ОФВ1>50%) и/иливсего 0 или 1 обострение в год: НИЗКИЙ РИСК(A или B) Если степень GOLD 3 или 4 (ОФВ1<50%) и/или 2 и более обострения в год: ВЫСОКИЙ РИСК(C или D) 4 (C) (D) > 2 3 Риск (Обострения в анамнезе) Риск (Классификация ограничения воздушного потока GOLD) 2 1 (A) (B) 0 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC>2 CAT >10 Симптомы (опросник mMRCили шкала CAT)

29. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Summary 2011 • При ХОБЛ следует оценить симптомы, степень ограничения потока, риск обострения и сопутствующие заболевания • Сочетанная оценка симптомов и риска обострений является основой для не фармакологического и фармакологического лечения ХОБЛ

30. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение: ключевые точки 2011 • Прекращение курения – основной метод воздействия на естественное течение ХОБЛ. Каждому больному должно быть рекомендовано прекращение курения. • Всем больным ХОБЛ следует рекомендовать оставаться максимально возможно активными, показана регулярная физическая активность

31. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение: ключевые точки 2011 • Рациональная фармакотерпия способна уменьшить симптомы ХОБЛ, снизить частоту и тяжесть обострений, улучшить состояние здоровья и переносимость нагрузок • Ни одно из существующих лекарств не способно полностью изменить долговременное снижение функции дыхания у больных ХОБЛ • Вакцинация от гриппа и пневмококка применяются в соответствии с локальнымы руководствами

32. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение ХОБЛ: лекарственные препараты 2011

33. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение ХОБЛ: бронхолитики 2011 • Бронхолитическая терапия составляет основу симптоматического лечения ХОБЛ • Бронхолитики назначают как по потребности, так и регулярно для предупреждения и уменьшения симптомов • Бронхолитиками являются бета2-агонисты, холиноблокаторы и метилксантины, либо их сочетания • Выбор терапии записит от доступности медикаментов, индивидуальной чувствительности пациента и переносимости.

34. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение ХОБЛ: бронхолитики 2011 • Бронхолитики длительного действия более удобны и эффективны для облегчения симптомов, чем препараты короткого действия • Бронхолитики длительного действия снижают частоту и тяжесть обострений и связанных с ними госпитализаций, и улучшают симптомы и состояние здоровья. • Сочетание бронхолитиков разных фармакологических групп могут повысить эффективность лечения и уменьшить риск побочных реакций в сравнении с повышением дозы одного препарата

35. Глюкокортикостероиды при ХОБЛ 1.Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ/Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Изд.дом «Атмосфера», 2008. – 100 с. (GOLD ), См. http:// www.goldcopd.org 2. Lofdahl C.-G. et al. Eur Respir J 2007; 29: 1115-1119. 3. Halpin D. et al. Respir Med. 2008; 102:1615-1624. • Ингаляционные ГКС: • замедляют снижение ОФВ1 (1) • снижают риск обострений ХОБЛ (1) • снижают риск сердечно-сосудистых осложнений (2) • снижают общую летальность (3)

36. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение ХОБЛ: место ИГКС 2011 • Регулярное применение ИГКС улучшает симптомы, ФВД и КЖ, снижает частоту обострений у больных ХОБЛ с ОФВ1< 60% дв. • ИГКС увеличивают риск пневмонии у больных ХОБЛ. • У некоторых больных отмена ИГКС приводит к обострению ХОБЛ.

37. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение ХОБЛ: системные стероиды 2011 • Хронической терапии системными глюкокортикостероидами следует избегать в связи с плохим соотношением эффективность/нежелательные реакции

38. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение ХОБЛ: комбинированная терапия • Сочетание ИГКС с ДДБА более эффективно, чем каждый из компонентов по влиянию на ФВД, состояние здоровья и частоту обострений при ХОБЛ от средне тяжёлого до крайне тяжёлого течения • Эта комбинация сопровождается повышением риска развития пневмонии • Сочетание ИГКС/ДДБА с антихолинергическим препаратом длительного действия (тиотропием) даёт дополнительные преимущества

39. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЦели лечения стабильной ХОБЛ 2011 • Облегчение симптомов • Улучшение переносимости нагрузки • Улучшение статуса здоровья • Предупредить прогрессировование • Предупреждение и лечение обострений • Снижение смертности Уменьшить симптомы Уменьшить риск

40. Почему важно предупредить обострение 2011 Отрицательное влияние на КЖ Влияние на симптомы и ФВД ОБОСТРЕНИЕ Ускорение снижения ФВД Повышение затрат Повышение смертности

41. 50 † Все пациенты с ХОБЛ (n = 803) 45 40 * 35 30 Пациенты (%) 25 20 15 10 5 0 Утро – наиболее тяжелое время дня для пациентов, особенно с тяжелой ХОБЛ, 2009 год. Пациенты с тяжелой ХОБЛ (n = 289) Полдень День Вечер Ночь Нет четкого времени Сложно сказать Утро Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(8):2043-2048

42. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение ХОБЛ: PDE-4 2011 • У больных ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения с обострениями и хроническим бронхитом в анамнезе ингибитор фосфодиэстеразы 4 (PDE-4), уменьшает число обострений, требующих применения системных оральных ГКС

43. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение ХОБЛ: другие средства 2011 Вакцина против гриппа способна уменьшить тяжесть течения. Пневмоккоковая полисахаридная вакцина рекомендована больным ХОБЛ 65 лет и старше и более молодым при ОФВ1< 40% дв. Применение антибиотиков показано только для лечения инфекционных обострений и других бактериальных инфекций

44. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение ХОБЛ: теофиллин 2011 • Теофиллин менее эффективен и хуже переносится, чем ингаляционные бронхолитики длительного действия и потому не рекомендуется, если другие бронхолитики доступны • Доказан скромный бронхолитический эффект и некоторые симптоматические преимущества при применении теофиллина в сравнении с плацебо при стабильной ХОБЛ. Добавление теофиллин к сальметеролу приводит к большему приросту ОФВ1 и уменьшению одышки, чем только сальметерол. • Низкие дозы теофиллин уменьшают обострения, но не улучшают постбронходилатационную функцию лёгких.

45. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение ХОБЛ: другие препараты 2011 Усиление продукции альфа-1 антитрипсина: не рекомендовано при ХОБЛ, поскольку болезнь не связана с этим генетически опосредованным дефицитом Муколитики:эффективны только у больных с вязкой мокротой. Противокашлевые: Не рекомендуются. Вазодилататоры: окись азота противопоказана при стабильной ХОБЛ.Воздействие на эндотелины для лечения ЛГ, связанной с ХОБЛ, не рекомендуется.

46. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDЛечение ХОБЛ: другие методы 2011 • Программы физической реабилитации не менее 6 недель • Длительная оксигенотерапия при тяжёлой ХОБЛ не менее 15 часов в сутки • Неинвазивная вентиляция (в сочетании с низкопоточнойоксигенацией) • Операции уменьшающие объём и трасплантация лёгких

47. Этика и палиативная помощь при ХОБЛ • Больные в состоянии тяжёлого обострения ХОБЛ, у которых развивается дыхательная недостаточность, и может возникнуть ситуация выбора между вентиляционной поддержкой или наступлением летального исхода. • Работники здравоохранения должны подготовить больного в стабильный период жизни к мысли о необходимости применения современных технологий и оказании помощи в период конца жизни. • Обсуждение конца жизни и передовых технологий помогает в принятии решения о поддерживающих жизнь мероприятиях в конце жизни посредством информации о возможных исходах и расширенной палиативной помощи, таких как лечение одышки и терминальная седация. • Пациент, который выбрал отказ от поддерживающей жизнь помощи или отказался от неё, требует приглашение эксперта по палиативной помощи.

48. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ