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DISCRASIE PLASMACELLULARI

DISCRASIE PLASMACELLULARI. Malattie linfoproliferative generalmente caratterizzate dalla produzione di componente monoclonale sierica e/o urinaria prodotta da plasmacellule che infiltrano il midollo osseo e dalla presenza di lesioni osteolitiche. Discrasie plasmacellulari. MIELOMA MULTIPLO.

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DISCRASIE PLASMACELLULARI

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Presentation Transcript

  1. DISCRASIEPLASMACELLULARI

  2. Malattie linfoproliferative generalmente caratterizzate dalla produzione di componente monoclonale sierica e/o urinaria prodotta da plasmacellule che infiltrano il midollo osseo e dallapresenza di lesioni osteolitiche

  3. Discrasie plasmacellulari MIELOMA MULTIPLO GAMMOPATIA MONOCLONALE PLASMOCITOMA SOLITARIO MACROGLOBULINEMIA MIELOMA INDOLENTE AMILOIDOSI FORME ASSOCIATE AD ALTRE MALATTIE

  4. EZIOPATOGENESI Antigeni di istocompatibilità classe B e C FATTORI GENETICI Radiazioni ionizzanti Pesticidi Derivati del petrolio FATTORI AMBIENTALI Infettive Autoimmuni Dismetaboliche ALCUNE CONDIZIONI PATOLOGICHE

  5. Elettroforesi siero Immunofissazione siero Normale Gammopatia IgG-k

  6. Mieloma Multiplo: IgA-k con presenza di BJ-k siero urine

  7. Gammopatia monoclonale MGUS (Gammopatia monoclonale di significato indeterminato) Gammopatia “ di accompagnamento” Mieloma Macroglobulinemia di Waldestrom

  8. Gammopatia monoclonaleQuali esami richidere Emocromo Prove di funzionalità renale ed epatica Calcemia Es urine Ricerca proteinuria Bence Jones Rx torace Ecografia addomne Rx scheletro Agoapirato midollare (Biopsia osteomidollare)

  9. CM > 3 g/dl no aumento della CM 10% 52% 12% morti non correlate alla MGUS 26% discrasie plasmacellulari macroglobulinemia amiloidosi 68% 13% 11% mieloma multiplo 8% Andamento delle MGUS linfoma

  10. MIELOMA MULTIPLO • ASINTOMATICO • DOLORI OSSEI, FRATTURE PATOLOGICHE • INSUFFICIENZA MIDOLLARE • INSUFFICIENZA RENALE • INFEZIONI, FEBBRE • SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA

  11. Frequenza tipo Immunoglobulina Biclonali 4% IgD 1% Catene leggere 6% IgM 18% IgG 60% IgA 11%

  12. ASPIRATO MIDOLLARE Mieloma Multiplo

  13. Criteri maggiori I: Biopsia II: Plasmocitosi midollare > 30% III: Componente monoclonale IgG > 3,5 g/dl IgA > 2 g/dl Bence Jones > 1 g/24 ore Criteri minori A: Plasmocitosi midollare 10-30% B: Componente monoclonale (livelli inferiori rispetto a III) C: Lesioni osteolitiche D: IgM normali < 50 mg/dl IgA normali < 100 mg/d IgG normali < 600 mg/d Combinazioni diagnostiche 1 I + B; I + C; I + D 2 II + B; II + C; II + D 3 III 4 A + B + C; A + B + D

  14. STADIO CRITERI MASSA CELLULARE 12 2 (cellule x 10 /m ) I Tutte le condizioni seguenti: Valore di emoglobina > 10 gr/dl Valore del calcio nel siero < 12 mg/dl Normale struttura ossea o < 0,6 lesione osteolitica solitaria Bassa produzione di CM a) IgG < 5 g/dl b) IgA < 3 g/dl proteinuria di Bence Jones < 4 g/24 ore II Anomalie intermedie tra stadio I e III 0,6-1,2 III Uno o più dei seguenti: Valore di emoglobina < 8,5 gr/dl Valore del calcio nel siero > 12 mg/dl Lesioni osteolitiche multiple > 1,2 Elevata produzione di CM a) IgG > 7 g/dl b) IgA > 5 g/dl proteinuria di Bence Jones > 12 g/24 ore A = normale funzionalità renale (creatinina < 2 mg/dl; Azotemia < 80 mg/dl) B = alterata funzionalità renale (creatinina > 2 mg/dl; Azotemia > 80 mg/dl)

  15. Sintomi legati all’infiltrazione midollare INSUFFICIENZA DEL MIDOLLO OSSEO ANEMIA VERA GRANULOCITOPENIA PIASTRINOPENIA • Pallore • astenia • tachicardia • dispnea Infezioni recidivanti (anche per diminuita produzione di Ig normali) Manifestazioni emorragiche (anche per interferenza della CM con i fattori della coagulazione e della membrana piastrinica)

  16. Sintomi legati alla componente monoclonale deposito a livello dei parenchimi aumento della viscosità ematica GRAVE DANNO GLOMERULARE E TUBULARE MODERATO AMILOIDOSI SECONDARIA • Ipervolemia • vertigini • cefalea Sindrome da iperviscosità Insufficienza renale cronica emodiluizione interferenza con i fattori della coagulazione e con la membrana piastrinica anemia falsa MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE

  17. Sintomi legati al riassorbimento osseo AUMENTO RIASSORBIMENTO DELLA MATRICE OSSEA LESIONI OSTEOLITICHE OSTEOPOROSI IPERCALCEMIA dolore osseo fratture patologiche CROLLI VERTEBRALI MODERATA ( > 12 < 15 mg/dl) LIEVE ( < 12 mg/dl) GRAVE ( > 15 mg/dl) Compressione di struutture nervose astenia poliuria nefrocalcinosi no sintomatologia Sindromi spinali Sindromi radicolari Neuriti periferiche Sintomi neurologici Sintomi gastrointestinali Complicanze cardiovascolari

  18. Riscontro casuale in paziente asintomatico MIELOMA MULTIPLO Dolori ossei e/o fratture patologiche Anemia Infezioni recidivanti Insufficienza renale Sindrome ipercalcemica 90% 35% 20% 15% SINTOMATOLOGIA di ESORDIO MGUS o MIELOMA INDOLENTE

  19. MIELOMA PATOLOGIA SCHELETRICA TIPI DI MALATTIA OSSEA : • NESSUNO • OSTEOPOROSI • OSTEOLISI • FRATTURE PATOLOGICHE • COMPRESSIONI MIDOLLARI • LESIONI OSTEOSCLEROTICHE • IPERCALCEMIA

  20. MIELOMA PATOLOGIA SCHELETRICA CONSEGUENZE: • ASTENIA • CACHESSIA • DOLORI OSSEI • FRATTURE • COMPRESSIONI DEL MIDOLLO SPINALE • INSUFFICIENZA RENALE

  21. MIELOMA PATOLOGIA SCHELETRICA • LESIONI OSSEE • Litiche (>95%) • Osteosclerotiche • IPERCALCEMIA Sono le principali cause di morbidità e di cattiva QoL

  22. MIELOMA PATOLOGIA SCHELETRICA EVIDENZIAZIONE DELLE LESIONI OSSEE • Rx DELLO SCHELETRO IN TOTO • Poco sensibile per le lesioni precoci • SCINTIGRAFIA OSSEA • generalmente negativa • RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE • Molto sensibile per le lesioni precoci soprattutto • per quelle a carico della colonna e della pelvi

  23. MIELOMA MULTIPLO COMPLICANZE • METABOLICHE ( ipercalcemia) • NEUROLOGICHE ( compressioni midollari) • INSUFFICIENZA RENALE • INFEZIONI • IPERVISCOSITA’

  24. MIELOMA PATOLOGIA SCHELETRICA IPERCALCEMIA • SEGNO CARATTERISTICO DEL MM • MENO FREQUENTE DELLA MALATTIA OSSEA • PRESENTE NEL 30% DEI CASI NEL CORSO • DELLA MALATTIA

  25. MIELOMA PATOLOGIA SCHELETRICA PATOGENESI DELL’IPERCALCEMIA • AUMENTATO RIASSORBIMENTO OSSEO • ACCUMULO DI CALCIO EXTRACELLULARE • RIDOTTA FILTRAZIONE GLOMERULARE CON • RIDOTTA CLEARANCE DEL CALCIO

  26. SCELTE TERAPEUTICHE in RAPPORTO alla BIOLOGIA e alla CLINICA BENIGNO MALIGNO MIELOMA SINTOMATICO PLASMOCITOMA SOLITARIO LEUCEMIA PLASMACELLULARE GAMMOPATIA MIELOMA INDOLENTE TRATTAMENTO IMMEDIATO OSSERVAZIONE

  27. TRATTAMENTO Standard TERAPIA INDUZIONE Alto dosaggio RADIOTERAPIA TERAPIA DI MANTENIMENTO TERAPIA DI SUPPORTO BIOTERAPIA TERAPIA DI SALVATAGGIO

  28. Trattamento Standard Farmaci alchilanti + cortisonici Pazienti non rispondenti al trattamento Polichemioterapia Pazienti rispondenti al trattamento INTERFERONE oppure OSSERVAZIONE

  29. Trattamento Intensivo Polichemioterapia Pazienti Non Rispondenti al trattamento Pazienti Rispondenti al trattamento Polichemioterapia di IIa linea Età < 65 anni Età < 50anni con fratello HLA compatibile AUTOTRAPIANTO ALLOTRAPIANTO INTERFERONE oppure OSSERVAZIONE

  30. MIELOMA PATOLOGIA SCHELETRICA TRATTAMENTO DELLE LESIONI OSSEE RADIOTERAPIA: • INDICAZIONI • A SCOPO ANTALGICO • ADIUVANTE DELLA CHIRURGIA ORTOPEDICA • COMPRESSIONI MIDOLLARI • DOSE • FRAZIONATA o TOTALE

  31. Trattamento dell’ipercalcemia IDRATAZIONE (soluzione fisiologica 3000 ml/die) + FUROSEMIDE (20 mg 3 volte al dì e.v.) + TERAPIA CORTISONICA (alto dosaggio) + DIFOSFONATI

  32. DECORSO GENERALE e COMPORTAMENTO TERAPEUTICO recidiva refrattaria mieloma sintomatico MGUS mieloma indolente recidiva fase di plateau fase di plateau TERAPIA DI INDUZIONE TERAPIA DI REINDUZIONE TERAPIA SPERIMENTALE TERAPIA DI MANTENIMENTO TERAPIA DI MANTENIMENTO OSSERVAZIONE

  33. BIOTERAPIA INTERFERONE GRANOCYTE-COLONY STIMULATIN FACTOR (G-CSF) ERITROPOIETINA (EPO) INTERLEUCHINE: 1(IL-1), 2 (IL-2) TUMOR NECROSIS FACTOR (TNF) ANTICORPI MONOCLONALI (anti-IL-6, anti CD20, anti CD38) VACCINOTERAPIA

  34. TERAPIA SPERIMENTALETALIDOMIDE La Talidomide è un farmaco utilizzato negli anni 60, per i malesseri mattutini delle donne in gravidanza, ritirato dal commercio per le gravi malformazioni provocate e recentemente rivalutato per il trattamento di numerose malattie neoplastiche

  35. AUTOREANNO % RISPOSTA DOSAGGIO RIVISTA Singhal et al199932 200/800 mg/die Eng J Med 41;1565 Tosi et al 2001 72 100/800 mg/die Haematologica 86;409 Palumbo et al 2001 67 100 mg/die + Haematologica Soldesam 40 mg/die x 4 gg 86;399 Bladè et al 2001 40 in MM 200/800 mg/die Br J Haematol no risposta massa mielomatosa 113;422 NOSTRA ESPERIENZA In trattamento dal marzo 2000: 68 pazienti Valutabili ai fini della risposta (minimo 3 mesi di terapia): 50 pazienti % di Risposta: 40 Dosaggio Talidomide: 200/800 mg/die STUDI IN VITRO Valutazione dell'induzione dell'apoptosi da parte della Talidomide Risposta: Induzione dell'apoptosi delle plasmacellule prelevate da pazienti rispondenti al trattamento

  36. SOMMARIO Il trattamento va riservato ai pazienti con MM al momento dell’insorgenza dei sintomi (anemia, dolori ossei) E’ doveroso utilizzare terapie ad alto dosaggio nei pazienti giovani e terapie convenzionali negli anziani Chiarire il ruolo della terapia di mantenimento Valutare l’efficacia della bioterapia Testare nuove molecole o nuovi farmaci

  37. FORME CLINICHE RARE FORME LOCALIZZATE mieloma solitario extraosseo mieloma solitario dell’osso FORME GENERALIZZATE mieloma osteosclerotico Leucemia plasmacellulare

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